Psoriasi

1. 1. Zhou X, Chen Y, Cui L, et al: Advances in the pathogenesis of psoriasis: From keratinocyte perspective. Cell Death Dis 13(1):81, 2022. doi: 10.1038/s41419-022-04523-3

I corticosteroidi vengono solitamente applicati localmente ma possono essere iniettati nelle lesioni di piccole dimensioni o resistenti. (ATTENZIONE: l'utilizzo di corticosteroidi per via sistemica può scatenare o riacutizzare una psoriasi pustolosa, pertanto se ne sconsiglia l'uso.) I corticosteroidi topici vengono usati 2 volte/die. I corticosteroidi raggiungono la loro massima efficacia se applicati la sera con medicazioni occlusive di polietilene o incorporati in cerotti; durante il giorno si consiglia l'utilizzo di creme a base di corticosteroidi senza occlusione. La potenza del corticosteroide è scelta in base all'estensione e alle sedi coinvolte.

Via via che le lesioni si riducono, i corticosteroidi devono essere applicati con minore frequenza o di minore potenza, in maniera da ridurre al minimo il rischio di atrofia locale, di formazione di smagliature e di telangectasie. Generalmente, dopo circa 2-3 settimane, il corticosteroide va sostituito con un emolliente, un analogo della vitamina D3 o un inibitore della calcineurina per 1-2 settimane (come periodo di riposo); questa sostituzione limita gli effetti collaterali dei corticosteroidi, riduce il rischio di effetti avversi dei corticosteroidi topici (p. es., atrofia cutanea, telangectasie, ecchimosi, strie) e previene la tachifilassi (diminuzione della risposta a un agente dopo un successivo dosaggio). L'uso dei corticosteroidi topici può essere dispendioso in quanto sono necessarie grandi quantità (circa 30 g) per ciascuna applicazione se è affetta una vasta area cutanea. I corticosteroidi topici applicati per lungo tempo su ampie aree del corpo possono causare effetti sistemici ed esacerbare la psoriasi. Per le lesioni di piccole dimensioni, spesse, localizzate o resistenti, vengono utilizzati corticosteroidi a elevata potenza con medicazione occlusiva o cerotti di flurandrenolide; queste medicazioni vengono lasciate per tutta la notte e cambiate la mattina. La recidiva dopo sospensione della terapia corticosteroidea topica è spesso più precoce che con altri farmaci.

Gli analoghi della vitamina D3 (p. es., calcipotriolo [calcipotriene], calcitriolo) sono farmaci topici che inducono una normale proliferazione e differenziazione dei cheratinociti; possono essere usati da soli o in combinazione con corticosteroidi topici. Esiste un regime terapeutico che prevede l'applicazione del calcipotriolo durante la settimana e del corticosteroide durante il fine settimana.

Gli inibitori della calcineurina (p. es., tacrolimus e pimecrolimus) sono disponibili in forma topica e sono in genere ben tollerati. Essi non sono efficaci come i corticosteroidi, ma possono evitare gli effetti collaterali dei corticosteroidi, soprattutto nel trattamento della psoriasi del volto e della psoriasi inversa. Non è chiaro se aumentano il rischio di linfoma e tumori della pelle.

Il tazarotene è un retinoide topico. È meno efficace dei corticosteroidi in monoterapia, ma è un'utile aggiunta a causa del suo effetto cheratolitico. È tipicamente utilizzato sulle placche psoriasiche più spesse che possono apparire sul tronco e sulle estremità, ma può anche essere utilizzato sul viso.

Il roflumilast è un inibitore topico della fosfodiesterasi-4 (PDE-4). È particolarmente utile come trattamento di risparmio dei corticosteroidi per le aree facciali e intertriginose (p. es., glutei, inguine, ascelle).

Il tapinarof è un agonista topico del recettore aril-idrocarburo (AhR). È anche utile come terapia di risparmio dei corticosteroidi sulle aree facciali e intertriginose.

Altri trattamenti topici aggiuntivi comprendono emollienti, acido salicilico, catrame di carbone e antralina:

• Gli emollienti comprendono creme o unguenti a base di vaselina, paraffina o oli vegetali idrogenati (da cucina). Servono per ridurre la desquamazione e raggiungono la massima efficacia quando applicati 2 volte/die, immediatamente dopo la detersione. Le lesioni possono apparire più rosse quando la desquamazione si riduce o scompare. Gli emollienti sono sicuri e devono generalmente essere utilizzati in aggiunta per la psoriasi a placche da lieve a moderata.

• L'acido salicilico è un cheratolitico che ammorbidisce le squame, facilita la loro rimozione e incrementa l'assorbimento di altri farmaci topici. Può essere particolarmente utile nel trattamento della psoriasi del cuoio capelluto, dove le squame possono essere abbastanza spesse.

• Le preparazioni a base di catrame hanno un'azione antinfiammatoria e riducono l'iperproliferazione dei cheratinociti mediante un meccanismo tutt'oggi sconosciuto. Unguenti e soluzioni vengono generalmente applicati di notte e poi eliminati col lavaggio al mattino. I prodotti a base di catrame minerale possono essere utilizzati in associazione con corticosteroidi topici o terapia ultravioletta B a banda stretta naturale o artificiale (280-320 nm) con graduale incremento della dose (regime di Goeckerman). Gli shampoo devono essere lasciati in posa per 5-10 minuti e poi risciacquati.

• L'antralina è un farmaco antiproliferativo e antinfiammatorio topico. Il suo meccanismo d'azione è sconosciuto. La dose efficace è una crema o unguento allo 0,1% aumentabile fino all'1%, se tollerata. L'antralina può essere irritante e deve essere impiegata con cautela nelle aree intertriginose; può causare anche discromie. Per evitare il rischio di irritazione o discromia si consiglia di risciacquare l'antralina 20-30 minuti dopo l'applicazione. Anche usando una preparazione incapsulata in liposomi si possono evitare alcuni degli svantaggi dell'antralina.

Data la disponibilità e la convenienza di altri agenti, il catrame e l'antralina vengono utilizzati meno frequentemente.

La terapia con luce UV (fototerapia) è di solito utilizzata nei pazienti con psoriasi diffusa; tuttavia, il suo uso è in declino a causa della disponibilità di varie efficaci terapie sistemiche. Il meccanismo d'azione è sconosciuto, anche se è noto che la luce UVB possa ridurre la sintesi del DNA e indurre una lieve immunosoppressione cutanea e sistemica. Negli psoraleni associati a raggi ultravioletti A, l'assunzione orale di metossipsoralene, un fotosensibilizzante, è seguita dall'esposizione agli UVA a onda lunga (330-360 nm). La PUVA ha un effetto antiproliferativo e aiuta anche a normalizzare la differenziazione dei cheratinociti. Le dosi di luce all'inizio sono basse e poi sono incrementate fin quando tollerate. Se la dose del farmaco e di UVA è troppo alta possono verificarsi gravi ustioni.

Sebbene il trattamento sia più controllato rispetto alla terapia topica e possa determinare remissioni per molti mesi, trattamenti ripetuti possono aumentare l'incidenza di tumori della pelle e melanomi indotti dagli UV. Quando si associano retinoidi orali, è necessaria una minore quantità di luce UV (re-PUVA terapia). Gli UVB a banda stretta (311-312 nm), che sono utilizzati senza psoraleni, hanno un'efficacia del tutto paragonabile a quella della PUVA terapia. La terapia con laser a eccimeri è un tipo di fototerapia che utilizza un laser di 308 nm diretto alle singole placche psoriasiche.

La terapia sistemica assunta per via orale con metotrexato rappresenta un trattamento efficace nelle forme di psoriasi grave, in particolare se è presente un coinvolgimento articolare. Può essere utilizzato, anche, nella psoriasi eritrodermica o nella psoriasi pustolosa resistente ai farmaci topici o alla terapia UV (UVB a banda stretta), o alla PUVA (psoraleni più ultravioletto A). Il metotrexato sembra interferire con la rapida proliferazione delle cellule epidermiche. È necessario monitorare regolarmente l'emocromo, la funzionalità renale ed epatica. Gli schemi terapeutici sono molteplici; si consiglia l'uso del metotrexato per la psoriasi solo a medici esperti.

La ciclosporina può essere utilizzata per le forme gravi di psoriasi. Il suo utilizzo nella psoriasi deve essere limitato a cicli di alcuni mesi (raramente fino a 1 anno) e alternato con altre terapie. A causa dei possibili effetti collaterali a livello renale e sul sistema immunitario.

Il micofenolato mofetile può essere un'opzione alternativa per i pazienti che non rispondono al metotrexato o alla ciclosporina o per quelli che sviluppano tossicità dai suddetti farmaci.

I retinoidi sistemici (p. es., acitretina, isotretinoina) possono essere efficaci nei casi gravi e recidivanti di psoriasi volgare, psoriasi pustolosa (in cui l'isotretinoina può essere preferita), e la psoriasi ipercheratosica palmoplantare. A causa della potenziale teratogenicità e della ritenzione a lungo termine nell'organismo dei retinoidi, le donne in terapia con acitretina non devono essere in gravidanza e devono essere avvertite di evitare gravidanze per almeno 3 anni dalla fine del trattamento. La prevenzione delle gravidanze si applica anche all'isotretinoina, ma questo retinoide, non comunemente usato nel trattamento della psoriasi, non si accumula nel corpo per più di 1 mese. Il trattamento a lungo termine può determinare iperostosi scheletrica idiopatica diffusa.

Diverse classi di farmaci biologici (anticorpi monoclonali terapeutici) hanno dimostrato efficacia nel trattamento della psoriasi a placche da moderata a grave (1, 2):

• Inibitori del TNF: etanercept, adalimumab, infliximab e certolizumab pegol (non attraversano la placenta)

• Inibitori dell'interleuchina (IL)-23: tildrakizumab, risankizumab, guselkumab e ustekinumab (mira sia all'IL-12 che all'IL-23)

• Inibitori dell'IL-17: secukinumab, ixekizumab e brodalumab

L'apremilast, un inibitore della PDE-4, è un farmaco orale a piccole molecole per la psoriasi a placche; tuttavia, i dati post-marketing suggeriscono che è meno efficace dei farmaci biologici (3).

Il deucravacitinib è un agente orale di piccole molecole che inibisce la tirosina chinasi 2 (che fa parte della famiglia delle Janus chinasi) e ha dimostrato efficacia nel trattamento della psoriasi (4, 5). Anche il tofacitinib, un inibitore della Janus chinasi talvolta usato per trattare l'artrite psoriasica, sembra efficace per la psoriasi cutanea limitata (6); tuttavia, sono necessari ulteriori studi prima che venga utilizzato di routine per questa indicazione.

Lo spesolimab è un inibitore dell'IL-36 che può essere usato per trattare la psoriasi pustolosa generalizzata.

Farmaci biosimilari sono in fase di sviluppo e utilizzati per vari anticorpi monoclonali terapeutici man mano che i loro brevetti scadono (7). Questi farmaci hanno efficacia e tossicità molto simili a quella dei prodotti di riferimento; lievi differenze nelle componenti non sono clinicamente significative.

Gli altri immunosoppressori (p. es., idrossiurea, 6-tioguanina) hanno stretti margini di sicurezza e sono riservati ai casi di psoriasi grave e resistente. L'efalizumab non è più disponibile negli Stati Uniti e in Canada a causa di un aumentato rischio di leucoencefalopatia multifocale progressiva.

La scelta di agenti specifici e delle loro associazioni richiede la stretta collaborazione con il paziente, tenendo sempre in considerazione gli effetti sfavorevoli dei trattamenti. Non esiste alcuna combinazione o sequenza ideale di farmaci, ma il trattamento deve essere il più semplice possibile. È preferibile una monoterapia, ma la terapia di associazione rappresenta la norma. Il trattamento di prima linea per la psoriasi comprende corticosteroidi topici e analoghi della vitamina D3 topici (sia in monoterapia che in combinazione).

Per terapia rotazionale si intende la sostituzione di una terapia con un'altra dopo 1 o 2 anni in modo da ridurre gli effetti avversi causati dal trattamento cronico e prevenire la comparsa di resistenza. Per terapia sequenziale si intende l'uso iniziale di farmaci potenti (p. es., ciclosporina) per ottenere un rapido controllo seguito dall'impiego di farmaci con un profilo di sicurezza migliore. I farmaci immunosoppressori ottengono la scomparsa totale (o quasi totale) delle lesioni più spesso rispetto al metotrexato o agli UVB a banda stretta.

La psoriasi a placche di grado lieve può essere trattata con emollienti, cheratolitici, catrame, agenti topici risparmiatori dei corticosteroidi (p. es., inibitori della calcineurina, inibitori della PDE-4, tapinarof), corticosteroidi topici, analoghi della vitamina D3 o antralina in monoterapia o in associazione. L'esposizione moderata alla luce solare è benefica, ma una scottatura solare può indurre esacerbazioni.

La psoriasi a placche di grado moderato-grave va trattata con farmaci topici in associazione a fototerapia o farmaci sistemici. Gli immunosoppressori sono utilizzati per la malattia da moderata a grave che non risponde ad altri agenti.

Le placche del cuoio capelluto sono notoriamente difficili da trattare in quanto sono resistenti alla terapia sistemica e inoltre i capelli impediscono l'applicazione di farmaci topici e la rimozione delle squame e proteggono la cute dalla luce UV. Una sospensione di acido salicilico al 10% in olio minerale può essere strofinata sul cuoio capelluto prima di dormire con le mani o con uno spazzolino da denti, indossando poi una cuffia da doccia (per potenziarne la penetrazione ed evitarne lo spargimento) e risciacquando il mattino successivo con uno shampoo al catrame (o di altro tipo). Durante il giorno sul cuoio capelluto si possono applicare soluzioni di corticosteroidi più accettabili da un punto di vista estetico. Questi trattamenti vengono continuati fino a raggiungere la risposta clinica desiderata.

Le placche resistenti della cute o del cuoio capelluto possono rispondere all'iniezione locale superficiale intralesionale di una sospensione di triamcinolone acetonide diluita con soluzione fisiologica a 2,5 o 5 mg/mL, a seconda delle dimensioni e della gravità della lesione. Le infiltrazioni possono determinare atrofia cutanea locale, generalmente reversibile.

I casi gravi di psoriasi del cuoio capelluto possono dover essere trattati con immunosoppressori sistemici (p. es., farmaci biologici, piccole molecole).

I trattamenti specifici necessari ai vari sottotipi di psoriasi sono descritti sopra.

Per l'artrite psoriasica, il trattamento precoce con una terapia sistemica è importante per prevenire la distruzione articolare; il metotrexato o altri immunosoppressori (p. es., gli inibitori del TNF) possono essere efficaci.

(Vedi anche l'American Academy of Dermatology's clinical guideline for psoriasis.)

1. 1. Sbidian E, Chaimani A, Garcia-Doval I, et al: Systemic pharmacological treatments for chronic plaque psoriasis: A network meta-analysis. Cochrane Database Syst Rev 12(12):CD011535, 2017. doi: 10.1002/14651858.CD011535.pub2

2. 2. Armstrong AW, Read C: Pathophysiology, clinical presentation, and treatment of psoriasis: A review. JAMA 323(19):1945–1960, 2020. doi: 10.1001/jama.2020.4006

3. 3. Armstrong AW, Puig L, Joshi A, et al: Comparison of Biologics and Oral Treatments for Plaque Psoriasis: A Meta-analysis. JAMA Dermatol 156(3):258–269, 2020. doi: 10.1001/jamadermatol.2019.4029

4. 4. Armstrong AW, Gooderham M, Warren RB, et al: Deucravacitinib versus placebo and apremilast in moderate to severe plaque psoriasis: Efficacy and safety results from the 52-week, randomized, double-blinded, placebo-controlled phase 3 POETYK PSO-1 trial. J Am Acad Dermatol 88(1):29–39, 2023. doi: 10.1016/j.jaad.2022.07.002

5. 5. Strober B, Thaçi D, Sofen H, et al: Deucravacitinib versus placebo and apremilast in moderate to severe plaque psoriasis: Efficacy and safety results from the 52-week, randomized, double-blinded, phase 3 Program fOr Evaluation of TYK2 inhibitor psoriasis second trial. J Am Acad Dermatol 88(1):40–51, 2023. doi: 10.1016/j.jaad.2022.08.061

6. 6. Bachelez H, van de Kerkhof PC, Strohal R, et al: Tofacitinib versus etanercept or placebo in moderate-to-severe chronic plaque psoriasis: A phase 3 randomised non-inferiority trial. Lancet 386(9993):552-561, 2015. doi: 10.1016/S0140-6736(14)62113-9

7. 7. Ruda RC, Kelly KA, Feldman SR: Real-world outcomes following switching from anti-TNF reference products to biosimilars for the treatment of psoriasis. J Dermatolog Treat 34(1):2140569, 2023. doi: 10.1080/09546634.2022.2140569