La vitiligine è la perdita dei melanociti cutanei con conseguente comparsa di aree di depigmentazione di dimensioni variabili. La causa è sconosciuta, ma sono verosimilmente coinvolti fattori genetici e autoimmunitari. La diagnosi è solitamente evidente all'esame obiettivo. I trattamenti più comuni si basano sull'uso di steroidi topici (spesso associati al calcipotriene), di inibitori della calcineurina (tacrolimus e pimecrolimus) e sulla fototerapia UVB a banda stretta o PUVA (psoraleni più UVA). La malattia diffusa può essere sensibile al trattamento UVB a banda stretta. In caso di grave e diffusa perdita di pigmento, è possibile depigmentare le poche zone residue normalmente pigmentate, utilizzando monobenziletere di idrochinone. Può essere anche considerato l'innesto cutaneo chirurgico.
(Vedi anche Panoramica sui disturbi della pigmentazione.)
La vitiligine colpisce fino al 2% della popolazione.
Eziologia della vitiligine
L'eziologia della vitiligine non è ancora chiara, ma, nelle aree colpite, i melanociti sono assenti. I meccanismi patogenetici proposti comprendono la distruzione autoimmune dei melanociti, una ridotta sopravvivenza dei melanociti, e deficit primario di melanociti.
La vitiligine può essere a carattere familiare (autosomico dominante, con penetranza incompleta ed espressione variabile) o acquisita. Alcuni pazienti presentano anticorpi antimelanina. Fino al 30% dei casi si riscontrano anche altri auto-anticorpi (anti tireoglobulina, anti-cellule surrenaliche e anti-cellule parietali) o endocrinopatie autoimmuni (malattia di Addison, diabete mellito, anemia perniciosa e disfunzione tiroidea). Tuttavia, la correlazione non è chiara e può essere casuale. L'associazione più forte è con l'ipertiroidismo (morbo di Graves) e l'ipotiroidismo (tiroidite di Hashimoto).
Occasionalmente, la vitiligine si sviluppa dopo una lesione fisica diretta alla cute (p. es., in risposta a una scottatura solare). La vitiligine può anche derivare dall'esposizione a fenoli induttori di vitiligine (1). I pazienti possono associare l'insorgenza di vitiligine a uno stress emotivo.
L'immunoterapia per il melanoma (p. es., inibitori di BRAF, inibitori programmati del recettore della morte 1 [PD-1]) può innescare la vitiligine come effetto collaterale immunologico.
Riferimento generale
1. Arowojolu OA, Orlow SJ, Elbuluk N, et al: The nuclear factor (erythroid-derived 2)-like 2 (NRF2) antioxidant response promotes melanocyte viability and reduces toxicity of the vitiligo-inducing phenol monobenzone. Exp Dermatol 26(7):637-644. doi: 10.1111/exd.13350
Sintomatologia della vitiligine
La vitiligine si manifesta con aree ipo- o depigmentate, solitamente con bordi ben demarcati e a distribuzione simmetrica. La depigmentazione può essere localizzata, interessando 1 o 2 zone o intere aree del corpo (vitiligine segmentale); raramente, può essere generalizzata, coinvolgendo la maggior parte della superficie cutanea (vitiligine universale). Tuttavia, nella maggior parte dei casi, la vitiligine interessa il volto (specialmente le zone periorifiziali), le dita, il dorso delle mani, le superfici flessorie dei polsi, gomiti, ginocchia, piatti tibiali, superficie dorsale delle caviglie, ascelle, regione inguinale, regione anogenitale, ombelico e capezzoli. Le conseguenze estetiche possono essere particolarmente gravi ed emotivamente devastanti nei soggetti di carnagione scura. I peli nelle aree di vitiligine sono generalmente bianchi.
Imagine procurata da Thomas Habif, MD.
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Image courtesy of Karen McKoy, MD.
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Diagnosi della vitiligine
Valutazione clinica
La cute depigmentata è solitamente evidente all'esame obiettivo, soprattutto nelle persone con la pelle più scura. Lesioni ipo- o depigmentate superficiali sono evidenziate alla lampada (luce) di Wood (365 nm), che mostra l'aspetto bianco gesso della pelle depigmentata.
La diagnosi differenziale include ipopigmentazione postinfiammatoria, piebaldismo (una rara malattia autosomica dominante, in cui le macchie pigmentate circondate da zone iperpigmentate si localizzano il più delle volte alla fronte, collo, tronco anteriore, e metà degli arti), morfea (sclerodermia localizzata, in cui la pelle è di solito sclerotica), la lebbra (in cui lesioni sono di solito ipoestetiche), lichen sclerosus, pitiriasi alba, leucoderma chimica, e leucoderma causa di melanoma.
Anche se non ci sono linee guida basate sull'evidenza, è ragionevole per i medici testare l'emocromo completo, la glicemia a digiuno, la funzione tiroidea e gli anticorpi anti-perossidasi antitiroidei (spesso presenti nella tiroidite di Hashimoto) come clinicamente indicato dalla revisione dei sistemi.
Trattamento della vitiligine
Fotoprotezione delle zone colpite
Corticosteroidi topici e calcipotriene
Inibitori topici della calcineurina in caso di coinvolgimento del viso o degli inguini
Fototerapia UVB (ultravioletti B) a banda stretta o psoraleni più UVA terapia (PUVA)
La vitiligine può essere difficile da gestire; l'iniziale ripigmentazione e il mantenimento del pigmento possono essere imprevedibili. Questa malattia può portare gravissime conseguenze psicologiche, pertanto i medici devono essere empatici circa la sensibilità personale ed etnica a proposito dell'uniformità del colorito cutaneo. Tutte le aree depigmentate sono predisposte a gravi ustioni solari e devono essere protette con indumenti o filtri solari.
Le lesioni disseminate e di piccolo calibro possono essere mascherate con il trucco. In caso di un coinvolgimento più ampio, il trattamento è solitamente rivolto alla repigmentazione. Tuttavia, l'efficacia comparativa di tali trattamenti è a oggi poco nota. La terapia tradizionale di prima linea è costituita da potenti corticosteroidi topici, che possono anche causare ipopigmentazione o atrofia nella cute normale circostante come effetto avverso dell'uso cronico di corticosteroidi. Gli inibitori topici della calcineurina (tacrolimus e pimecrolimus) possono essere particolarmente utili alternative per trattare le zone della cute (come viso e inguini) dove si verificano più comunemente gli effetti avversi dei corticosteroidi topici. Può essere utile anche l'associazione di calcipotriene più betametasone dipropionato. L'associazione ha dimostrato maggiore efficacia rispetto alla monoterapia con entrambi i farmaci.
La PUVA terapia è spesso efficace, ma possono essere necessarie più di un centinaio di sedute di trattamento, che possono aumentare il rischio di tumore della pelle. La fototerapia UVB a banda stretta ha efficacia pari alla PUVA con minori effetti avversi, il che la rende preferibile alla PUVA. La fototerapia UVB a banda stretta è il trattamento da preferire in caso di vitiligine diffusa. Può essere usato anche il laser ad eccimeri (308 nm), soprattutto in caso di patologia localizzata che non risponde alla terapia topica iniziale.
La chirurgia è giustificata solo in quei pazienti con patologia stabile e limitata, che non rispondono alle terapie mediche. Le terapie chirurgiche comprendono microinnesto autologo (1), innesto di frammenti cutanei ("blister suction") e tatuaggio cosmetico; il tatuaggio è particolarmente utile per aree difficili da repigmentare come capezzoli, labbra e polpastrelli.
È possibile depigmentare la cute indenne per ottenere una tonalità cutanea omogenea applicando monobenzil etere al 20% di idrochinone 2 volte/die. Questo trattamento è indicato solo in caso di coinvolgimento pressoché totale della cute e il paziente è preparato alla perdita totale del pigmento e accetta il rischio aumentato di patologie cutanee fotoindotte (p. es., tumori della pelle, fotoinvecchiamento). Questo trattamento può essere molto irritante, è quindi opportuno trattare un'area di prova più piccola prima di farne largo uso. Può essere necessario ≥ 1 anno di trattamento.
L'inibitore topico della Janus chinasi (JAK) (JAK 1 e 2), ruxolitinib è disponibile per il trattamento della vitiligine (2). Un altro inibitore di JAK, il tofacitinib (JAK 1 e 3) è attualmente in fase di studio. Tuttavia, la depigmentazione può ripresentarsi dopo l'interruzione di questi agenti.
Riferimenti relativi al trattamento
1. Gan EY, Kong YL, Tan WD, et al: Twelve-month and sixty-month outcomes of noncultured cellular grafting for vitiligo. J Am Acad Dermatol 75(3):564-571, 2016. doi: 10.1016/j.jaad.2016.04.007
2. Rothstein B, Joshipura D, Saraiya A, et al: Treatment of vitiligo with the topical Janus kinase inhibitor ruxolitinib. J Am Acad Dermatol 76(6):1054-1060.e1. doi: 10.1016/j.jaad.2017.02.049
Punti chiave
Alcuni casi di vitiligine possono implicare mutazioni genetiche o malattie autoimmuni.
La vitiligine può essere focale, segmentaria, o, raramente, generalizzata.
La diagnosi è clinica ed è necessario considerare l'esecuzione di esami ematochimici per controllare l'emocromo con formula, la glicemia a digiuno, la funzionalità tiroidea e gli anticorpi anti-perossidasi tiroidea.
I trattamenti da prendere in considerazione comprendono il calcipotriene topico in associazione al betametasone dipropionato, ai corticosteroidi topici in monoterapia, alla fototerapia UVB a banda stretta, o a un inibitore topico della calcineurina (tacrolimus e pimecrolimus).
Gli inibitori della Janus chinasi sono una modalità di trattamento emergente per la vitiligine.
Per ulteriori informazioni
Le seguenti risorse in lingua inglese possono essere utili. Si noti che il Manuale non è responsabile per il contenuto di questa risorsa.
