La dermatite da contatto è un'infiammazione della pelle causata dal contatto diretto con sostanze irritanti (dermatite da contatto irritante) o allergeni (dermatite allergica da contatto). I sintomi comprendono prurito e talvolta dolore urente. Le alterazioni cutanee comprendono eritema, desquamazione, tumefazione cutanea e talvolta vesciche e ulcerazioni. La sede dipende dal punto di contatto. La diagnosi è formulata sulla base dell'anamnesi positiva per esposizione, sull'esame obiettivo e talvolta mediante test con cerotti cutanei. Il trattamento comprende corticosteroidi topici, antipruriginosi ed evitare irritanti e allergeni.
(Vedi anche Definizione di dermatite.)
Fisiopatologia della dermatite da contatto
La dermatite da contatto è causata da sostanze irritanti o allergeni.
Dermatite da contatto irritativa
La dermatite da contatto irritativa è una reazione infiammatoria aspecifica a sostanze tossiche che vengono a contatto con la cute. Numerose sostanze possono irritare la pelle, tra cui
Sostanze chimiche (p. es., acidi, alcali, solventi, sali di metalli)
Saponi (p. es., prodotti abrasivi, detergenti)
Piante (p. es., le stelle di Natale, i peperoni)
Umidità cronica (p. es., da liquidi corporei, urine e saliva)
La probabilità di sviluppare una dermatite da contatto irritativa viene influenzata dalle proprietà dell'agente irritante (p. es., pH estremo, solubilità nel film lipidico cutaneo), dell'ambiente (p. es., basso grado di umidità, temperatura elevata, sfregamento intenso) e del paziente (p. es., molto giovane o molto anziano). Le dermatiti da contatto irritative possono spesso essere divise in due categorie:
Dermatite da contatto irritativa acuta: potenti irritanti, come sostanze chimiche caustiche, possono danneggiare immediatamente la pelle, manifestandosi tipicamente con bruciore acuto o dolore pungente.
Dermatite da contatto irritativa cronica o cumulativa: sostanze irritanti meno potenti richiedono periodi di contatto cutaneo più lunghi (cronici) o ripetuti (cumulativi) per causare una dermatite da contatto irritativa; queste forme si manifestano tipicamente con prurito.
La dermatite da contatto irritativa occupazionale è una dermatite da contatto irritativa causata da uno o più dei molti possibili irritanti cutanei legati al lavoro. Può essere acuta, cronica o cumulativa.
Le malattie atopiche aumentano il rischio di dermatite da contatto irritativa a causa della ridotta funzione di barriera cutanea e della soglia inferiore per l'irritazione cutanea.
La dermatite fototossica ( see page Fotosensibilità chimica) è una variante in cui un agente topico (p. es., profumi, catrame minerale) o ingerito (p. es., psoraleni) diventa una tossina per la pelle solo dopo l'esposizione alla luce ultravioletta, più generalmente alla luce ultravioletta ad onde lunghe (UVA). La dermatite fototossica, quindi, si verifica solo nella pelle esposta agli UV, tipicamente con una demarcazione acuta.
Dermatiti allergiche da contatto
La dermatite allergica da contatto è una reazione da ipersensibilità di tipo IV, mediata da cellule T e di tipo ritardato a un allergene ambientale che si svolge in 2 fasi:
Sensibilizzazione a un antigene
Reazione allergica dopo la riesposizione
Nella fase di sensibilizzazione, gli allergeni sono catturati dalle cellule di Langerhans (cellule epidermiche dendritiche). Quando attivate dalle cascate dell'immunità innata, queste cellule migrano verso i linfonodi regionali, dove processano e presentano l'antigene a cellule T antigeniche naive. Quando una cellula T naive riconosce il suo antigene legandosi al suo recettore delle cellule T, si espande clonalmente e si differenzia in cellule T memoria/effettrici. La fase della sensibilizzazione, che è asintomatica, può essere breve (6-10 giorni per sensibilizzanti potenti come l'edera velenosa) o prolungato (anni per sensibilizzanti deboli come creme solari, profumi e glucocorticoidi). Durante la differenziazione, le cellule T sensibilizzate diventano in grado di esprimere antigeni cutanei di riferimento (p. es., antigeni linfocitari cutanei) che consentono loro di migrare dai capillari cutanei all'epidermide. Quando le cellule presentanti l'antigene presentano l'antigene alle cellule T sensibilizzate, le cellule T possono espandersi e innescare una reazione infiammatoria in quella sede (fase di elicitazione della dermatite allergica da contatto), determinando la sintomatologia caratteristica della dermatite allergica da contatto.
Più allergeni possono causare una dermatite allergica da contatto (vedi tabella Cause di dermatite allergica da contatto). Il nichel solfato è l'allergene da contatto più frequente nella maggior parte delle popolazioni. Le piante Toxicodendron spp (p. es., edera velenosa, quercia di veleno, sommacco velenoso) causano la maggior parte delle dermatiti allergiche da contatto, moderate ma anche gravi. L'allergene incriminato è l'urisciolo.
La dermatite da contatto fotoallergica è una variante della dermatite allergica da contatto, nella quale una sostanza diventa sensibilizzante solo dopo aver subito modificazioni strutturali scatenate dalla luce ultravioletta. Le reazioni possono estendersi alla cute non esposta al sole. Le cause tipiche comprendono profumi (p. es., ambretta muschiata, legno di sandalo), farmaci antinfiammatori non steroidei e filtri solari.
Sintomatologia della dermatite da contatto
Dermatite da contatto irritativa
La dermatite da contatto irritativa acuta è più dolorosa che pruriginosa. I segni variano da eritema, desquamazione ed edema a erosioni, croste e vesciche. La dermatite da contatto irritativa cronica e cumulativa è ine genere pruriginosa.
Dermatiti allergiche da contatto
La dermatite allergica da contatto è più pruriginosa che dolorosa. Le lesioni cutanee variano da eritema, desquamazione, ed edema, alla formazione di vescicole fino all'edema grave con bolle. Sono spesso presenti alterazioni che, in base alla morfologia o alla distribuzione, indicano un'esposizione specifica, come strie lineari su braccia o gambe (p. es., dovute a sfregamento contro edera velenosa) o un eritema circolare (sotto un orologio da polso o sotto una cintura). Le striature lineari sono quasi sempre segno di un allergene esterno o di un irritante.
Il sito di contatto è dove l'allergene è entrato in contatto con la pelle, molto spesso le mani, perché toccano così tante sostanze. Anche se i palmi delle mani e i lati palmari delle dita sono più esposti, la dermatite allergica da contatto spesso inizia negli spazi tra le dita perché lo spesso strato corneo impedisce o ritarda la penetrazione degli allergeni sui palmi e sui lati palmari delle dita (anche sulle piante dei piedi). Con l'esposizione per via aerea (p. es., profumi, aerosol), sono interessate soprattutto le regioni non coperte dagli indumenti. Sebbene la dermatite allergica da contatto sia tipicamente limitata al sito di contatto, può successivamente diffondersi a causa del grattamento e dell'autoeczematizzazione (reazione id, una dermatite in siti lontani dal sito del problema infiammatorio iniziale o infezione). A causa del tempo necessario per reclutare ed espandere le cellule T nell'epidermide, la dermatite allergica da contatto in genere impiega ≥ 1 giorno dopo l'esposizione per diventare evidente e impiega da 2 a 3 giorni per aggravarsi ulteriormente (reazione in crescendo). (Al contrario, la dermatite da contatto irritativa tipicamente diminuisce di intensità [reazione in decrescendo] dopo 1 o 2 giorni.)
Consigli ed errori da evitare
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Diagnosi della dermatite da contatto
Valutazione clinica
A volte patch test
Spesso, la dermatite da contatto può essere diagnosticata in base alle alterazioni cutanee e a un'anamnesi positiva per esposizioni. Devono essere presi in considerazione l'occupazione del paziente, gli hobby, i lavori domestici, i recenti viaggi, gli indumenti, l'uso di farmaci topici e i cosmetici.
Il patch test è indicato nel sospetto di dermatite allergica da contatto e in caso di insuccesso del trattamento, suggerendo che il fattore scatenante non sia stato identificato. Nel patch test, si applicano gli allergeni da contatto standard sulla parte superiore del dorso con cerotti adesivi, contenenti piccole quantità di allergene o mediante cellette di plastica (Finn chambers®) contenenti gli allergeni mantenuti in sede con un cerotto poroso. Una serie standard di allergeni da contatto è costituita da quegli allergeni che si dimostrano i più comuni in una particolare posizione geografica (vedi tabella Allergeni comuni utilizzati nei patch test). Può essere espanso per includere ulteriori sostanze, come indicato (p. es., una serie per i metalmeccanici, una serie per i parrucchieri). Il test Thin-layer Rapid Use Epicutaneous (TRUE TEST®) è un patch adesivo, semplice da usare, con 36 degli allergeni più comuni e che può essere applicato e interpretato da qualunque operatore sanitario. Tuttavia, rileva solo circa il 50% degli allergeni da contatto clinicamente rilevanti. Se disponibile, si raccomanda quindi il patch test con pannelli di prova più estesi.
La procedura standard prevede l'applicazione di cerotti allergenici sulla pelle del dorso, lasciati per 48 h e poi rimossi. La cute sotto i cerotti viene valutata a 48 h e a 72 o 96 h dopo l'applicazione per grado di eritema, dimensioni della reazione, gonfiore e formazione di vescicole/croste. Una reazione in crescendo (aumento della reazione dalla prima alla seconda lettura) è tipica per una reazione positiva. Si verificano risultati falsi positivi quando determinate concentrazioni provocano una reazione irritante, ma spesso questi possono essere identificati perché tipicamente causano una reazione di decrescendo (diminuzione della reazione dalla prima alla seconda lettura). Risultati falsi-positivi si possono presentare anche quando la reazione a un antigene scatena una reazione aspecifica verso altri antigeni o con antigeni crociati. Si verificano risultati falsi negativi quando gli allergeni nel cerotto non comprendono l'allergene responsabile o quando i pazienti sono stati recentemente sottoposti a trattamento immunosoppressivo. La diagnosi definitiva richiede un risultato positivo del test e un'anamnesi di dermatite nella zona in cui l'allergene testato è venuto a contatto con la pelle.
Trattamento della dermatite da contatto
Evitare gli agenti responsabili
Terapia di supporto (p. es., impacchi freddi, medicazione, antistaminici)
Corticosteroidi (di solito topici, a volte per via orale)
Si previene la dermatite da contatto evitando il contatto con l'irritante cutaneo o l'allergene; i pazienti con dermatite da contatto fotosensibile devono evitare l'esposizione al sole.
Il trattamento topico comprende impacchi freddi (soluzione fisiologica o soluzione di Burow) e corticosteroidi. Per i pazienti con dermatite allergica da contatto da lieve a moderata si ricorre a corticosteroidi topici di efficacia da intermedia a elevata (p. es., triamcinolone 0,1% unguento o betametasone valerato crema 0,1%).
I corticosteroidi orali (p. es., prednisone 60 mg 1 volta/die per 7-14 giorni) possono essere utilizzati in caso di gravi flitteni o di malattia estesa.
Gli antistaminici sistemici (p. es., idrossizina, difenidramina) sono utili per rilevare il prurito; gli antistaminici con bassa attività anticolinergica, così come gli anti-H1 a bassa sedazione, non hanno pari efficacia.
Le medicazioni wet-to-dry possono ridurre l'essudazione delle vescicole, asciugare la cute e favorire la guarigione.
Prognosi della dermatite allergica da contatto
La guarigione può richiedere fino a 3 settimane dopo l'interruzione dell'esposizione. La reattività di solito dura tutta la vita, pertanto gli allergeni identificati devono essere evitati per tutta la vita.
I pazienti con dermatite da contatto fotoallergica possono andare incontro a riacutizzazioni per anni al momento dell'esposizione al sole (reazione persistente alla luce); tuttavia, questo è molto raro.
Punti chiave
La dermatite da contatto può essere causata da sostanze irritanti (p. es., piante, saponi, prodotti chimici, fluidi corporei) o da allergeni.
I sintomi possono comprendere prevalentemente dolore (per la dermatite da contatto irritante) o prurito (per la dermatite allergica da contatto).
La diagnosi è generalmente clinica.
Il patch test è efficace quando si sospetta una dermatite allergica da contatto di cui non è stata identificata la causa scatenante.
I trattamenti comunemente includono impacchi freddi, corticosteroidi topici e antistaminici sistemici, se necessari per lenire il prurito.
