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Carie

Per James T. Ubertalli, DMD, Tufts University School of Dental Medicine;Hingham, MA

NOTA:
NOTA:

La carie consiste nella degradazione del dente, abitualmente detta cavità. I sintomi (denti rammolliti, doloranti) compaiono tardivamente. La diagnosi si basa sull'ispezione, sondaggio della superficie dello smalto con un sottile strumento metallico odontoiatrico e RX dentarie. Il trattamento si basa sulla rimozione della struttura dentaria affetta e la ricostruzione con vari materiali. Il fluoro, la scrupolosa igiene dentale, i sigillanti e una dieta appropriata possono praticamente prevenire tutte le carie.

Eziologia

La carie è causata da acidi prodotti da batteri nella placca dentaria. La placca è, inizialmente, una pellicola soffice e sottile di batteri, mucine, cellule epiteliali morte e residui alimentari, che si sviluppa sulla superficie del dente entro circa 24 h dopo che questo è stato pulito. Mutans streptococci è un gruppo di batteri che crescono nella placca e possono causare le carie. Alcuni ceppi sono più cariogeni di altri. Con il tempo (comunemente, dopo 72 h), la soffice placca, mineralizza, principalmente con la precipitazione di fosfato di Ca e altri minerali, diventando calcolo (placca dura o tartaro), che non può essere facilmente rimosso con uno spazzolino.

Fattori di rischio

Ci sono molteplici fattori di rischio per la carie:

  • Difetti dentali

  • Ambiente altamente acido o a bassa presenza di fluoro

  • Ridotto flusso salivare

Molti denti presentano cavità aperte nello smalto, fessure e solchi, che possono estendersi dalla superficie fino alla dentina. Questi difetti possono essere abbastanza ampi da ospitare batteri, ma troppo stretti per essere puliti efficacemente. Essi predispongono i denti alla carie. Grandi apporti di zucchero nella dieta forniscono i nutrienti per la formazione della placca batterica.

Una superficie dentaria è più predisposta alla carie quando è scarsamente calcificata, ha una bassa esposizione al fluoruro o è in un ambiente acido. In generale, la decalcificazione inizia quando il pH sul dente scende sotto 5,5 (p.es., quando i batteri produttori di acido lattico colonizzano l'area o quando si assumono bevande tipo cola, contenenti acido fosforico).

La carie rampante nei denti decidui suggerisce il contatto prolungato con il latte artificiale, il latte, o succo di frutta, in genere quando un lattante va a letto con una bottiglia (carie da biberon). Così, i biberon assunti durante la notte devono contenere solo acqua.

Gli anziani spesso assumono farmaci che riducono il flusso salivare, predisponendo alla carie. Gli anziani hanno anche una maggiore incidenza di carie radicolare a causa della recessione gengivale, dell'esposizione delle superfici radicolari e del declino della destrezza manuale.

Complicanze

Una carie non curata porta a distruzione del dente, infezioni e alla necessità di estrazioni e sostituzioni protesiche. La perdita prematura dei denti decidui può spostare i denti adiacenti, ostacolando la comparsa dei loro successori permanenti.

Sintomatologia

La carie interessa inizialmente soltanto lo smalto e non causa sintomi. La carie che invade la dentina causa dolore, dapprima quando cibi e bevande calde, fredde o dolci vengono a contatto col dente colpito e in seguito con la masticazione o la percussione. Il dolore può essere intenso e persistente quando la polpa è gravemente coinvolta ( Pulpite).

Diagnosi

  • Ispezione diretta

  • A volte l'uso di raggi X o strumenti speciali di controllo

Una valutazione clinica di routine frequente (ogni 6–12 mesi) identifica le carie allo stadio iniziale, in cui un intervento minimo ne previene la progressione. Si utilizzano una sottile sonda, talora coloranti specifici e la transilluminazione con luce a fibre ottiche, spesso con il complemento di nuovi dispositivi che rilevano la carie attraverso modificazioni nella conduttività elettrica o della riflettività laser. Tuttavia, le RX sono ancora importanti per rilevare la carie, determinarne la profondità e identificare carie sotto i restauri presenti.

Trattamento

  • La terapia restaurativa

  • A volte un trattamento canalare e una corona

La carie incipiente (che si limita allo smalto) deve essere rimineralizzata attraverso un incremento della cura domiciliare (spazzolino e filo interdentale), pulizie, le prescrizioni di dentifrici ad alto contenuto di fluoro e multiple applicazioni di fluoro in studio.

Il trattamento primario della carie che è penetrato nella dentina è l'asportazione con il trapano, seguita dal riempimento della cavità residua. Per cavità molto profonde, si può lasciare in sede un riempimento temporaneo per 6–10 sett, nella speranza che il dente depositi dentina riparatoria, prevenendo l'esposizione della polpa, che richiede il trattamento del canale radicolare.

Le otturazioni delle superfici occlusali dei denti posteriori, che sostengono il peso della masticazione, devono essere composte di materiali resistenti. Il materiale più comune è stato in passato l'amalgama di argento, un composto di argento, mercurio, rame, stagno e talvolta zinco, palladio o indio. L'amalgama è poco costosa e dura in media 14 anni. Tuttavia, se l'igiene orale è buona e se posizionate con l'uso di una diga di gomma per isolarle dalla saliva, molte otturazioni in amalgama durano > 40 anni. Benché siano sorti timori di avvelenamento da mercurio, il numero di otturazioni di amalgama che un soggetto presenta non è in relazione con i livelli di mercurio nel sangue. La sostituzione dell'amalgama non è raccomandata perché è costosa, danneggia la struttura dentaria, e in realtà aumenta l'esposizione del paziente al mercurio.

Le resine composite, che hanno un aspetto più accettabile, sono state utilizzate a lungo nei denti anteriori, dove i problemi estetici sono rilevanti e le forze della masticazione minime. Alcuni pazienti le richiedono anche nei denti posteriori, e stanno diventando comuni anche in questi siti. Tuttavia, le resine composite sottoposte a elevati stress occlusali, in genere durano meno di metà del tempo rispetto l'amalgama e tendono a sviluppare carie ricorrenti perché le resine composite si ridimensionano quando induriscono e si espandono e contraggono, con il calore e il freddo, in modo maggiore rispetto agli altri materiali da otturazione. L'attuale generazione di compositi è molto simile allo smalto, ma non sembra avere la stessa incidenza di carie ricorrente dei materiali precedenti e può durare più a lungo. Tuttavia, sebbene i risultati a lungo termine con questi recenti sostituti dell'amalgama appaiano buoni, i dati equivalenti in numero e durata di questi con l'amalgama non sono ancora disponibili.

Se la carie lascia troppo poca dentina per sostenere un restauro, un dentista sostituisce la dentina mancante con cemento, amalgama, composito o altri materiali. A volte un perno deve essere inserito in una o più radici per sostenere un nucleo di oro, argento o composito, che sostituisce la dentina coronale. Questa procedura richiede un trattamento canalare, in cui si fa un'apertura nel dente e la polpa viene rimossa. Il sistema canalicolare radicolare è estesamente ripulito, modellato e riempito con guttaperca. Le superfici esterne del dente (quello che sarebbe stato lo smalto) sono quindi ridotte in modo da poter posizionare una corona artificiale, in genere realizzata in oro, porcellana o entrambi. Le corone per i denti anteriori sono costituite o ricoperte di porcellana.

Prevenzione

  • Uso regolare dello spazzolino e del filo interdentale

  • Fluoruro in acqua, dentifricio, o entrambi

  • Regolari pulizie professionali

  • Raramente sciacqui con clorexidina e applicazioni topiche di fluoro

Per la maggior parte dei soggetti, la carie si può prevenire. Le cavità si formano prima sui denti permanenti tra l'adolescenza e i 30 anni. Soggetti predisposti alla carie tipicamente hanno una bassa esposizione ai fluoruri e una microflora relativamente cariogena acquisita dalle loro madri e attraverso contatti sociali. È particolarmente importante mantenere una buona igiene orale e ridurre al minimo l'assunzione di zucchero.

La rimozione della placca almeno ogni 24 h, in genere attraverso lavaggio con spazzolino e pulizia con filo interdentale, aiuta a prevenire la carie. Il terzo gengivale del dente è zona la più importante da pulire, ma è l'area più spesso trascurata. Gli spazzolini da denti elettrici ed elettronici sono eccellenti, ma uno spazzolino manuale morbido, utilizzato per una media di 3 o 4 min, è sufficiente. Utilizzare una quantità eccessiva di dentifricio, in particolare di tipo abrasivo, può usurare i denti. Il filo interdentale viene posto nello spazio tra i singoli denti, curvato contro il lato di ciascun dente e mosso su e giù 3 volte, arrivando appena oltre il margine gengivale. I fili molto sottili (nastri dentari) o ricoperti di cera o politetraetilene possono essere utilizzati per contatti eccezionalmente stretti tra i denti o per margini di otturazioni ruvidi.

I denti con fluoruro incorporato nello smalto sono più resistenti alla decalcificazione degli acidi e ricalcificano più rapidamente quando il pH aumenta. Se l'acqua potabile non è adeguatamente fluorurata, integratori di fluoro sono raccomandati per i bambini da subito dopo la nascita fino l'età di 8 anni e per le donne in stato di gravidanza partendo a 3 mesi di gestazione (quando i denti si stanno formando nel feto). Il dosaggio deve essere scelto secondo la quota di fluoruro presente nell'acqua potabile e l'età del bambino. La dose totale non deve essere tanto alta da determinare fluorosi dentaria ( Fluoro : Tossicità). Inoltre persone di tutte le età devono utilizzare dentifrici fluorurati.

La fluorizzazione offre una minor protezione contro la carie in caso di cavità e fessure rispetto a superfici lisce. Solchi e fessure richiedono l'uso di sigillanti (materiali plastici che aderiscono strettamente alla superficie dello smalto) per impedire ai nutrienti di raggiungere i batteri, riducendone la crescita e la produzione di acido.

Se questi provvedimenti non riducono la formazione di cavità, una terapia più intensa è mirata a modificare la flora. Dopo aver trattato le cavità, si sigillano solchi e fessure che possono ospitare M. streptococci. Questo trattamento è seguito da sciacqui orali per 60 sec utilizzando clorexidina allo 0,12% bid per 2 sett, che possono ridurre i batteri cariogeni nella placca e consentire il ripopolamento con ceppi meno cariogeni di M. streptococci. Per incoraggiare questo ripopolamento, si usa xilitolo sotto forma di caramelle dure o gomma da masticare 5 min tid. Inoltre, un fluoruro topico può essere applicato da un dentista o usato di notte in un apparecchio su misura.

Per le donne in gravidanza con anamnesi di grave carie, il protocollo sopra menzionato può venire utilizzato prima che spuntino i denti del bambino. Se questo non è realizzabile, la madre può usare xilitolo, come menzionato sopra, dal momento del parto fino all'età in cui la madre non assaggia più il cibo del bambino (il modo ipotizzato di trasmissione).

Per la prevenzione della carie nei denti decidui (una volta che sono spuntati) nei lattanti, i biberon notturni devono contenere solo acqua.

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