La polmonite è un’infezione delle piccole cavità polmonari (alveoli) e dei tessuti circostanti.
figura tra le cause più comuni di morte nel mondo.
Spesso, la polmonite è l’ultima patologia che causa il decesso nei soggetti affetti da altre malattie croniche gravi.
Alcuni tipi possono essere prevenuti con la vaccinazione.
Negli Stati Uniti ogni anno circa 4-5 milioni di persone sviluppano polmonite (escludendo i casi dovuti a COVID-19), a cui conseguono 55.000 decessi. Negli Stati Uniti, la polmonite, compresi i casi associati all’influenza, è l’ottava causa principale di decesso ed è la principale causa infettiva di decesso. La polmonite è la causa più comune di decesso nell’ambito delle infezioni che si sviluppano durante la degenza ospedaliera ed è la causa generale più comune di morte nei Paesi con servizi sanitari carenti. Inoltre, la polmonite è una delle infezioni gravi più frequenti nei bambini e nei neonati.
(Vedere anche Panoramica sull’apparato respiratorio).
Cause della polmonite
La polmonite è causata da diversi microrganismi, tra cui batteri, virus, micobatteri, miceti e parassiti. Le polmoniti batteriche e virali sono molto più comuni rispetto alle polmoniti da micobatteri, micotiche o parassitarie. Gli organismi specifici variano in base a età, salute, località della persona, nonché in base ad altri fattori. Può essere coinvolto più di un microrganismo. Per esempio, l’influenza (un’infezione virale) è spesso complicata da una polmonite batterica.
Le vie aeree e gli alveoli polmonari sono costantemente esposti ai microrganismi. Nel naso e nella gola sono presenti moltissimi batteri, talvolta anche virus, e piccole quantità di tali organismi vengono regolarmente inalate con l’aria o aspirate dal tratto digerente, dalla bocca o dalla gola. Normalmente, questi organismi vengono prontamente affrontati dai meccanismi di difesa dei polmoni, che comprendono
Il riflesso della tosse, che aiuta ad espellere muco e sostanze estranee
Le cellule che rivestono le vie polmonari, che impediscono ai microrganismi di invadere i polmoni e spingono il muco e le sostanze estranee verso l’alto, in modo che possano essere espulsi con la tosse
Proteine prodotte dalle cellule polmonari, che attaccano i microrganismi
Globuli bianchi nei polmoni, che fanno parte del normale sistema immunitario e attaccano i microrganismi
La polmonite si sviluppa quando
I meccanismi di difesa non funzionano correttamente.
Viene inalata una grande quantità di batteri che annienta le normali difese.
Viene introdotto un organismo particolarmente infettivo.
In genere la polmonite si sviluppa dopo l’inalazione (aspirazione) nei polmoni dei microrganismi presenti nelle vie aeree superiori; tuttavia, talvolta l’infezione è causata da uno squilibrio dei microrganismi presenti nelle vie aeree e nei polmoni oppure da microrganismi che vengono inalati con l’aria, raggiungono i polmoni attraverso il torrente ematico o invadono direttamente i polmoni da una sede di infezione vicina.
Categorie della polmonite
Dove si trovano i soggetti quando si sviluppa la polmonite è un aspetto importante, dal momento che nei diversi contesti tendono ad essere presenti organismi differenti. Gli organismi presenti in alcuni contesti, come gli ospedali, sono solitamente più pericolosi e più frequentemente resistenti agli antibiotici rispetto agli organismi presenti altrove. Inoltre, i soggetti in alcuni contesti hanno maggiori probabilità di presentare disturbi che aumentano la tendenza a sviluppare la polmonite. Alcune categorie di polmonite comprendono
La polmonite acquisita in comunità, che si sviluppa nei soggetti che vivono nella comunità
La polmonite acquisita in ospedale, ovvero un’infezione contratta in ospedale
La polmonite associata all’assistenza sanitaria, un’infezione contratta in ambienti assistenziali diversi dagli ospedali, ad esempio le case di riposo o i centri dialisi, viene considerata un sottogruppo della polmonite acquisita in comunità perché in questi casi la polmonite tende ad essere causata dagli stessi microrganismi che possono provocare l’infezione in altre persone che vivono nella comunità.
Altre categorie di polmonite comprendono
La polmonite da aspirazione, che insorge quando grandi volumi o particelle (ad esempio, saliva, cibo o vomito) vengono aspirati e non sono eliminati dai polmoni. La polmonite da aspirazione può insorgere in soggetti con difficoltà di deglutizione, ad esempio soggetti che hanno avuto un ictus, nonché in soggetti con livelli ridotti di coscienza dovuti a farmaci sedativi, alcol o altri motivi.
La polmonite ostruttiva, che si sviluppa quando si accumulano batteri dietro un’ostruzione delle vie aeree nei polmoni (causata ad esempio da un tumore)
Polmonite atipica è un termine usato per descrivere una forma lieve di polmonite acquisita in comunità che non richiede riposo a letto o ricovero. Alcune persone potrebbero perfino sentirsi in grado di andare a lavorare e partecipare ad altre attività quotidiane.
Fattori di rischio per la polmonite
La polmonite può insorgere dopo un intervento chirurgico, in particolare un intervento addominale, oppure dopo una lesione (trauma), in particolare una lesione toracica, in quanto il dolore di queste condizioni fa sì che i soggetti evitino di respirare profondamente e tossire. Quando non si respira profondamente e non si tossisce, i microrganismi hanno maggiori probabilità di restare nei polmoni e causare infezione. Altri soggetti che non respirano profondamente e non tossiscono includono le persone debilitate, allettate, paralizzate o in stato di incoscienza. Anche queste sono a rischio di polmonite.
È anche importante definire lo stato immunitario del paziente affetto da polmonite come sano o immunodepresso. Un paziente immunodepresso ha una probabilità notevolmente superiore di contrarre polmonite, anche la forma causata da batteri e virus insoliti e perfino miceti o parassiti. Inoltre, potrebbe non manifestare una risposta efficace al trattamento come un paziente con sistema immunitario sano. I soggetti che potrebbero essere immunodepressi includono quelli che
Sono in trattamento con determinati farmaci (come corticosteroidi o chemioterapici)
Sono affetti da alcune malattie, come la sindrome da immunodeficienza acquisita (Acquired Immunodeficiency Syndrome, AIDS) o svariati tipi di cancro
Hanno un sistema immunitario non sviluppato, come nel caso di neonati e bambini molto piccoli
Hanno un sistema immunitario compromesso da una malattia grave
Altre condizioni che predispongono alla polmonite includono disturbo da uso di alcol, fumo di sigarette e sigarette elettroniche, diabete, insufficienza cardiaca, età avanzata (ad esempio superiore a 65 anni) e broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO), in quanto possono indebolire i meccanismi di difesa dei polmoni o il sistema immunitario.
Sintomi della polmonite
Il sintomo più comune di una polmonite è
Tosse produttiva di espettorato (muco denso o dal colore alterato)
Altri sintomi comuni di polmonite comprendono
Dolore toracico
Brividi
Febbre
Respiro affannoso
Tuttavia, i sintomi possono variare in base all’estensione dell’area polmonare interessata e al microrganismo responsabile.
Talvolta, le persone affette da polmonite presentano sintomi digestivi, come nausea, diarrea e perdita di appetito (anoressia).
I sintomi variano in misura ancora maggiore nei neonati e negli anziani. La febbre potrebbe non comparire, come potrebbe non manifestarsi dolore toracico oppure il paziente potrebbe non essere in grado di riferirlo. In alcuni casi, l’unico sintomo è una respirazione rapida o improvviso rifiuto di mangiare. Talvolta, un improvviso stato confusionale può essere l’unico segno di polmonite in un anziano.
Complicanze della polmonite
Le complicanze comuni comprendono
Bassi livelli di ossigeno nel torrente ematico
Ipotensione potenzialmente letale
Lesione polmonare grave (sindrome da distress respiratorio acuto [acute respiratory distress syndrome, ARDS])
Una forma grave di polmonite può impedire all’ossigeno di entrare nel circolo ematico, inducendo respiro affannoso. Bassi livelli di ossigeno possono avere esiti potenzialmente letali.
Il microrganismo responsabile della polmonite può entrare nel torrente ematico, oppure la risposta del corpo all’infezione può essere eccessiva, producendo un abbassamento della pressione sanguigna potenzialmente letale, una condizione definita sepsi.
Alcune polmoniti possono condurre ad ascesso polmonare o empiema. Un ascesso è una tasca di pus all’interno dei tessuti. Un ascesso polmonare si forma quando una piccola area del polmone muore e, al suo posto, si forma una raccolta di pus. Un empiema è una raccolta di pus nello spazio tra il polmone e la parete toracica.
Una forte infezione o un’infiammazione eccessiva in risposta all'infezione possono causare gravi lesioni polmonari, che possono manifestarsi come sindrome da distress respiratorio acuto (Acute Respiratory Distress Syndrome, ARDS). L’ARDS provoca dispnea, di solito con respirazione rapida e superficiale. Le persone affette da ARDS di solito richiedono assistenza respiratoria con un ventilatore meccanico per un lungo periodo di tempo.
Diagnosi di polmonite
Solitamente una radiografia del torace, ma a volte una tomografia computerizzata (TC) toracica
Talvolta, esami per identificare il microrganismo responsabile della polmonite
Il medico valuta la possibile presenza di polmonite auscultando il torace con uno stetoscopio. La polmonite produce, in genere, un rumore caratteristico, causato dal restringimento o dall’occlusione delle vie aeree, o dalla presenza di liquido e cellule infiammatorie all’interno di regioni polmonari normalmente occupate da aria, fenomeno definito consolidamento. Generalmente, la diagnosi di polmonite è confermata da una radiografia del torace, ma talvolta viene eseguita una TC toracica. Nei casi lievi, il medico può decidere di avviare un trattamento sulla base dei sintomi e dei risultati della visita.
In soggetti in condizioni tali da richiedere il ricovero ospedaliero, i medici spesso eseguono un esame di campioni di espettorato, sangue e urine, al fine di identificare l’organismo responsabile della polmonite. Nei soggetti molto malati o con un problema noto a carico del sistema immunitario, oppure quando ricercano certi organismi inusuali, i medici talvolta prelevano campioni di espettorato somministrando un trattamento a vapore che induce una tosse profonda (e la produzione di espettorato) oppure inserendo un broncoscopio (una sonda flessibile dotata di telecamera) nelle vie aeree. I campioni di espettorato ottenuti con l’induzione della tosse e soprattutto quelli ottenuti con il broncoscopio hanno, rispetto a quelli del normale espettorato, minori probabilità di contenere saliva e maggiori probabilità di consentire l’allestimento di colture di espettorato per identificare l’organismo responsabile della polmonite.
L’identificazione dell’organismo responsabile della polmonite è particolarmente importante quando il paziente è gravemente malato, immunocompromesso o non mostra una risposta efficace al trattamento. Tuttavia, malgrado questi test, risulta difficile identificare il microrganismo specifico in quasi tutti i soggetti affetti da polmonite.
Prevenzione della polmonite
Il modo più efficace di prevenire la polmonite è smettere di fumare.
Gli esercizi di respirazione profonda e la terapia per eliminare il muco e le secrezioni dai polmoni contribuiscono a prevenire la polmonite nei soggetti ad alto rischio, come quelli debilitati o recentemente sottoposti a un intervento chirurgico al torace o all’addome.
I vaccini possono contribuire a prevenire la polmonite. Talvolta, quando un soggetto non vaccinato entra in contatto con una persona notoriamente affetta da un virus che può causare la polmonite (come il virus influenzale), il medico prescrive farmaci antivirali per cercare di prevenire l’infezione e la polmonite.
Vaccini per prevenire la polmonite
Sono disponibili vaccini che offrono una protezione parziale contro la polmonite causata da
Il batterio Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae di tipo b (solo nei bambini)
Varicella (solo nei bambini)
Trattamento della polmonite
Antibiotici e, talvolta, farmaci antivirali, antimicotici o antiparassitari
Trattamenti per fornire supporto alla respirazione
Nel corso della polmonite il muco e le secrezioni devono essere rimossi dai polmoni e coloro che ne sono affetti possono trarre beneficio da esercizi di respirazione profonda. Ai soggetti con polmonite che presentano respiro affannoso o bassi livelli di ossigeno nel sangue viene somministrato ossigeno, di solito attraverso un sondino di plastica nelle narici (cannula nasale). Sebbene il riposo costituisca una componente fondamentale del trattamento, il completo riposo a letto può essere dannoso e si raccomanda al paziente di muoversi spesso, alzarsi dal letto e sedersi.
Spesso, in caso di sospetta polmonite batterica, si avvia una terapia antibiotica, anche prima di aver identificato il microrganismo responsabile. La somministrazione precoce di antibiotici riduce la gravità della malattia e la possibilità che si sviluppino complicanze, che in alcuni casi possono causare perfino la morte del paziente.
Antibiotici
Il medico sceglie l’antibiotico in base all’agente causale più probabile. Diversi fattori possono fornire indizi sull’organismo responsabile della polmonite:
Il tipo di polmonite (polmonite acquisita in comunità, polmonite acquisita in ospedale, polmonite ostruttiva, polmonite da aspirazione)
L’età del soggetto
Il funzionamento corretto o meno del sistema immunitario del soggetto
L’eventuale presenza di altre patologie polmonari
La gravità della polmonite
L’eventuale somministrazione di antibiotici per via endovenosa negli ultimi 90 giorni
Informazioni su quali organismi sono prevalenti nell’area locale e quali antibiotici sono in grado di ucciderli
Qualsiasi informazione disponibile ottenuta con gli esami diagnostici, come l’identificazione di batteri specifici
In generale, il medico sceglie un antibiotico con un’attività “ad ampio spettro”, vale a dire che l’antibiotico è efficace contro un’ampia gamma di microrganismi, perfino microrganismi resistenti agli antibiotici, nelle seguenti circostanze:
Quando la polmonite è grave
Quando il sistema immunitario del soggetto non funziona correttamente
Quando la persona soffre di una polmonite acquisita in ospedale o presenta altri fattori di rischio per lo sviluppo di una polmonite dovuta a un microrganismo resistente ad alcuni antibiotici (per esempio, vive in una casa di riposo, è incapace di svolgere le attività quotidiane o ha ricevuto di recente un trattamento con antibiotici)
Una volta identificato l’organismo ed essendo nota la sua sensibilità a vari antibiotici, è possibile somministrare un antibiotico diverso successivamente.
Occorre notare che un antibiotico “ad ampio spettro” uccide anche i normali batteri che vivono nell’intestino e può determinare una grave diarrea che può essere potenzialmente fatale, patologia definita colite indotta da Clostridioides difficile o colite associata ad antibiotici. Quindi, un antibiotico “ad ampio spettro” viene usato solo nelle circostanze descritte sopra. Invece, nei soggetti con polmonite meno grave e per quelli generalmente in buona salute, viene scelto un antibiotico “a spettro ristretto” solitamente adeguato ai microrganismi più comuni responsabili della polmonite. Sebbene anche questi antibiotici causino diarrea, questa insorge con minore frequenza. Questi antibiotici di solito sono efficaci e tale approccio riduce il rischio di colite indotta da Clostridioides difficile, che è molto più comune con un antibiotico ad ampio spettro.
Farmaci antivirali e antimicotici
Gli antibiotici non sono efficaci in caso di polmoniti virali. Tuttavia, talvolta vengono somministrati farmaci antivirali specifici se si sospettano talune infezioni virali, come influenza, COVID-19 o varicella. Per l’influenza, farmaci antivirali specifici (come oseltamivir o zanamivir) possono ridurre la durata e la gravità della malattia se il soggetto inizia ad assumerli entro 48 ore dall’inizio dei sintomi. Tuttavia, quando un soggetto ha sviluppato la polmonite influenzale il medico non può essere certo che i farmaci antivirali saranno d’aiuto, ma di solito li somministra comunque. Spesso, in seguito all’infezione virale può svilupparsi una polmonite batterica. In questo caso, il medico prescrive degli antibiotici.
In casi rari, la causa della polmonite è un micete o un parassita e viene somministrato un farmaco antimicotico o antiparassitario.
Trattamento domiciliare rispetto a trattamento ospedaliero
Spesso, i pazienti con polmonite non grave possono seguire la terapia antibiotica orale a domicilio. I soggetti in età avanzata, i neonati e quelli con difficoltà respiratoria o con una preesistente patologia polmonare o cardiaca, vengono in genere ricoverati e sottoposti al trattamento iniziale antibiotico, antivirale o antimicotico per via endovenosa. Dopo pochi giorni si passa alla somministrazione orale. I soggetti che hanno bisogno di essere ricoverati possono aver anche bisogno di ossigeno supplementare e liquidi per via endovenosa. I malati gravi possono aver bisogno di essere sedati ed essere temporaneamente collegati a un respiratore artificiale (ventilatore meccanico) che spinge l’aria dentro e fuori dai polmoni attraverso un tubo inserito nella gola.