Nella sindrome di Cushing, i livelli di corticosteroidi sono esageratamente elevati, di solito a causa dell’assunzione di farmaci corticosteroidi o di un’eccessiva produzione da parte delle ghiandole surrenali.
La sindrome di Cushing in genere è causata dall’assunzione di corticosteroidi per trattare un disturbo come un tumore dell’ipofisi o delle ghiandole surrenali che induce le ghiandole surrenali a produrre corticosteroidi in eccesso.
La sindrome di Cushing può derivare anche da tumori in altre sedi (come i polmoni).
I soggetti con sindrome di Cushing di solito sviluppano un eccesso di grasso lungo tutto il tronco e presentano un viso largo e rotondeggiante e una pelle sottile.
Per diagnosticare la sindrome di Cushing viene misurato il livello di cortisolo e vengono eseguiti altri esami.
Possono essere necessari un intervento chirurgico o la radioterapia per rimuovere il tumore.
(Vedere anche Panoramica sulle ghiandole surrenali)
Le ghiandole surrenali possono produrre corticosteroidi in eccesso a causa di un problema intrinseco alle ghiandole o di un’eccessiva stimolazione da parte dell’ipofisi, che controlla le ghiandole surrenali e altre ghiandole endocrine. Un’anomalia nell’ipofisi, come un tumore, può stimolare la ghiandola a produrre grandi quantità di ormone corticoptropo (ACTH, anche noto come corticotropina), l’ormone che stimola la produzione di corticosteroidi da parte delle ghiandole surrenali (una condizione nota come malattia di Cushing). Anche tumori esterni all’ipofisi, come il carcinoma polmonare a piccole cellule o un tumore carcinoide nei polmoni o in altre parti del corpo, possono produrre ACTH (una condizione chiamata sindrome da produzione ectopica di ACTH).
A volte, si sviluppa un tumore benigno (adenoma) nelle ghiandole surrenali, stimolando un’eccessiva produzione di corticosteroidi. Gli adenomi surrenalici sono molto comuni; circa il 10% della popolazione generale ne è affetta intorno ai 70 anni di età. Tuttavia, solo una piccola parte degli adenomi produce ormoni in eccesso. I tumori maligni delle ghiandole surrenali sono molto rari, ma alcuni di loro producono anche ormoni in eccesso.
Assunzione di corticosteroidi
La sindrome di Cushing può svilupparsi anche nei soggetti costretti ad assumere dosi elevate di corticosteroidi (come il prednisone o il desametasone) a causa di una patologia grave. I corticosteroidi sono spesso utilizzati per trattare molti disturbi infiammatori, allergici e autoimmuni. Alcuni esempi comuni includono l’asma, l’artrite reumatoide, il lupus eritematoso sistemico, molte patologie della cute e numerose altre condizioni. I pazienti che devono assumere dosaggi elevati presentano gli stessi sintomi dei soggetti il cui organismo produce l’ormone in eccesso. I sintomi possono presentarsi saltuariamente anche se i corticosteroidi sono inalati, come per l’asma, o se sono usati localmente, come nei problemi dermatologici.
Oltre a causare la sindrome di Cushing, l’assunzione di dosi elevate di corticosteroidi può inoltre sopprimere la funzione delle ghiandole surrenali (insufficienza surrenalica). Questa soppressione si determina perché i corticosteroidi segnalano all’ipotalamo e all’ipofisi di interrompere la produzione degli ormoni che normalmente stimolano la funzione surrenale. Quindi, se il soggetto sospende bruscamente l’assunzione di corticosteroidi, l’organismo non può ripristinare la funzionalità dei surreni in maniera sufficientemente rapida, provocando un’insufficienza surrenalica transitoria. Inoltre, in condizioni di stress, l’organismo non è in grado di stimolare ulteriormente la produzione dei corticosteroidi necessari.
Per questo motivo, i medici non interrompono mai bruscamente la somministrazione di corticosteroidi se questi sono stati assunti per più di 2 o 3 settimane. Il dosaggio viene invece ridotto gradualmente nell’arco di settimane e talvolta di mesi.
Inoltre, può rendersi necessario aumentare il dosaggio di corticosteroidi nei soggetti che si ammalano o sono sottoposti a grave stress durante un trattamento con corticosteroidi. Talvolta è necessario ricominciare l’assunzione di corticosteroidi in un soggetto che si ammala o è sotto stress nel giro di qualche settimana dopo la sospensione o la riduzione dei corticosteroidi.
Malattia di Cushing
La malattia di Cushing è un termine per definire la sindrome di Cushing causata da iperstimolazione delle ghiandole surrenali, di solito a causa di un tumore ipofisario. In questa patologia, le ghiandole surrenali sono iperattive a causa dell’eccessiva stimolazione da parte dell’ipofisi e non a causa di anomalie delle ghiandole surrenali. I sintomi della malattia di Cushing sono simili a quelli della sindrome di Cushing. La malattia di Cushing viene diagnosticata con esami del sangue, oppure a volte con esami delle urine e della saliva. Possono essere eseguiti degli esami di diagnostica per immagini, come una risonanza magnetica per immagini (RMI) o una tomografia computerizzata (TC) dell’area ipofisaria. La malattia di Cushing viene trattata con un intervento chirurgico o con la radioterapia per rimuovere il tumore ipofisario. Se la rimozione del tumore ipofisario non può essere eseguita o non ha successo, le ghiandole surrenali possono essere rimosse chirurgicamente, oppure possono essere somministrati farmaci per ridurre la produzione di ACTH o bloccare la produzione di cortisolo in eccesso o i suoi effetti sui tessuti.
Sintomi della sindrome di Cushing
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I corticosteroidi modificano la quantità e la distribuzione del grasso corporeo. Si ha un eccesso di grasso lungo tutto il tronco, che può essere particolarmente marcato nella parte alta del dorso (talvolta definita gobba di bufalo). Un soggetto con sindrome di Cushing di solito ha un viso largo e rotondeggiante (facies lunare). Braccia e gambe sono di solito assottigliate, se confrontate con il tronco ispessito. I muscoli perdono la loro massa, con conseguente debolezza. La pelle diventa sottile, si escoria facilmente e guarisce con difficoltà in caso di ferite o tagli. Sull’addome e sul torace possono comparire strie purpuree che somigliano a smagliature. I soggetti con sindrome di Cushing tendono a stancarsi facilmente.
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Gli elevati livelli di corticosteroidi nel tempo aumentano la pressione arteriosa (ipertensione), indeboliscono le ossa (osteoporosi) e diminuiscono la resistenza alle infezioni. Aumenta il rischio di sviluppare calcoli renali e diabete; possono comparire disturbi mentali, con depressione e allucinazioni. Le donne hanno di solito un ciclo mestruale irregolare. I bambini con sindrome di Cushing crescono lentamente e rimangono di bassa statura. In alcuni soggetti, le ghiandole surrenali producono anche grandi quantità di ormoni sessuali maschili (testosterone e ormoni simili), provocando un incremento della peluria del viso e del corpo e calvizie nelle donne.
Diagnosi della sindrome di Cushing
Misurazione del livello di cortisolo nelle urine, nella saliva e/o nel sangue
Altri esami del sangue e di diagnostica per immagini
Se il medico sospetta la sindrome di Cushing, misura il livello di cortisolo, il principale ormone corticosteroideo. Normalmente, i livelli di cortisolo sono elevati di mattina e si abbassano nel corso della giornata. Nei soggetti affetti da sindrome di Cushing, i livelli di cortisolo si mantengono solitamente molto alti per tutto il giorno. I livelli di cortisolo possono essere controllati mediante esami di urine, saliva o sangue.
Se i livelli di cortisolo sono elevati, il medico può consigliare un test di soppressione con desametasone, in cui una dose di desametasone viene somministrata alla sera o nell’arco di diversi giorni e successivamente si misura il livello di cortisolo al mattino. Il desametasone normalmente sopprime la secrezione di corticotropina da parte dell’ipofisi e dovrebbe determinare un’inibizione della secrezione di cortisolo da parte delle ghiandole surrenali. Se la sindrome di Cushing è provocata da un’eccessiva stimolazione ipofisaria (malattia di Cushing), il livello di cortisolo nel sangue si riduce, anche se in minor misura rispetto ai soggetti non affetti dalla sindrome. Inoltre, un elevato livello di ACTH è indice di un’eccessiva stimolazione della ghiandola surrenale da parte dell’ipofisi.
Se la sindrome di Cushing ha un’altra origine, il livello di cortisolo rimarrà alto dopo la somministrazione di desametasone. Se un tumore surrenale produce cortisolo in eccesso, il livello di corticotropina prodotta dall’ipofisi è già stato soppresso e il desametasone non diminuisce il livello di cortisolo. A volte, altri tipi di tumori in altre parti del corpo producono sostanze simili alla corticotropina che stimolano la ghiandola surrenale a produrre cortisolo in eccesso, ma questa stimolazione non viene soppressa dal desametasone.
Per determinare la causa precisa della sindrome, possono essere necessari altri esami di diagnostica per immagini, come la TC o la RMI dell’ipofisi o delle ghiandole surrenali, nonché una radiografia del torace o la TC dei polmoni o dell’addome; tuttavia, queste indagini non sono sempre in grado di localizzare il tumore.
Se si ritiene che la causa sia da attribuire alla produzione eccessiva di ACTH, talvolta occorre prelevare campioni di sangue dalle vene dell’ipofisi per vedere se sia lì che risiede la causa.
Trattamento della sindrome di Cushing
Dieta ricca di proteine e potassio
Farmaci che riducono i livelli di cortisolo o ne bloccano gli effetti
Intervento chirurgico o radioterapia
Il trattamento dipende dall’origine del problema: surrenale, ipofisario o altro.
Se il problema è causato dall’assunzione di farmaci corticosteroidi, il medico valuta il beneficio di un farmaco contro i danni causati dalla sindrome di Cushing. Alcuni soggetti devono continuare ad assumere il farmaco anche se sono affetti da sindrome di Cushing. In caso contrario, il dosaggio viene ridotto gradualmente nell’arco di settimane e talvolta di mesi. Durante questa riduzione graduale, la dose può essere temporaneamente aumentata se i pazienti si ammalano o subiscono comunque un grave stress fisico. Anche per settimane o mesi dopo l’interruzione dei corticosteroidi, i pazienti che si ammalano possono aver bisogno di riprendere l’assunzione del farmaco, poiché le ghiandole surrenali non si sono completamente riprese dalla soppressione dei corticosteroidi.
Il primo passo da fare nel trattamento della sindrome di Cushing consiste nel supportare le condizioni generali seguendo una dieta ricca di proteine e potassio. A volte sono necessari farmaci che aumentano i livelli di potassio o che riducono i livelli di glucosio (zucchero) nel sangue. È necessario trattare l’eventuale aumento della pressione arteriosa; questi pazienti corrono inoltre un maggior rischio di trombosi venosa (coaguli di sangue nelle vene) e di conseguenza possono essere usati degli anticoagulanti. Questi pazienti sono anche particolarmente suscettibili alle infezioni, che possono essere potenzialmente letali.
Possono essere necessari un intervento chirurgico o la radioterapia (compresa la terapia a fasci di protoni, se disponibile) per rimuovere o distruggere un tumore ipofisario.
I tumori delle ghiandole surrenali (generalmente adenomi) spesso possono essere asportati chirurgicamente. Se tali trattamenti non sono efficaci, se è presente un tumore su entrambe le ghiandole surrenali, oppure se non è presente alcun tumore, è possibile che entrambe le ghiandole surrenali debbano essere rimosse. Tutti i soggetti sottoposti ad asportazione totale delle ghiandole surrenali, e molti di coloro che sono sottoposti ad asportazione parziale, devono assumere corticosteroidi a vita.
I tumori all’esterno dell’ipofisi e delle ghiandole surrenali e che secernono ormoni in eccesso sono in genere rimossi chirurgicamente.
Alcuni farmaci, come il metirapone o il ketoconazolo, possono abbassare i livelli di cortisolo ed essere utilizzati in attesa di un trattamento più definitivo, come quello chirurgico. Inoltre, è possibile utilizzare il mifepristone, che può bloccare gli effetti del cortisolo. I soggetti con casi lievi di patologia persistente o ricorrente potrebbero trarre giovamento dal farmaco pasireotide, sebbene tenda a causare o peggiorare il diabete. Occasionalmente, anche la cabergolina potrebbe essere utile. Pasireotide e cabergolina riducono la capacità dell’ACTH di stimolare la produzione di cortisolo da parte delle ghiandole surrenali. Osilodrostat e levoketoconazolo sono farmaci più recenti utilizzati per ridurre i livelli di cortisolo; come il metirapone e il ketoconazolo, bloccano la produzione di cortisolo nelle ghiandole surrenali.