La confusion est un trouble aigu, transitoire de l'attention, de la cognition et de la conscience, habituellement réversible et très fluctuant. Les causes comprennent presque toutes les affections, ou médicaments. Le diagnostic est clinique, aidé des examens de laboratoire et habituellement d'imagerie pour en identifier la cause. Le traitement consiste à corriger la cause et à mettre en place des mesures de support.
(Voir aussi Revue générale des syndromes confusionnels et des démences.)
Le syndrome confusionnel peut survenir à n'importe quel âge, mais il est plus courant chez les personnes âgées. Au moins 10% des patients âgés hospitalisés présentent un syndrome confusionnel; 15 à 50% auront un syndrome confusionnel à un moment ou un autre de leur hospitalisation. La confusion est également fréquente après chirurgie, chez les résidents de centres de long séjour, et chez les patients en unité de soins intensifs (USI). Lorsque le syndrome confusionnel survient chez des sujets jeunes, il est généralement dû à la prise d'une substance (drogue récréative ou médicament) ou à un trouble systémique mettant en jeu le pronostic vital.
La confusion mentale est parfois appelée état confusionnel aigu ou encéphalopathie toxico-métabolique.
Les syndromes confusionnels et les démences sont des troubles différents mais sont parfois difficiles à différencier. Dans les deux cas, la cognition est désorganisée; cependant, les éléments suivants permettent de les distinguer:
Le syndrome confusionnel affecte principalement l'attention, est habituellement en rapport avec une maladie aiguë ou avec une intoxication médicamenteuse (mettant parfois en jeu le pronostic vital) et est souvent réversible.
La démence affecte principalement la mémoire, est provoquée par des lésions anatomiques du cerveau, s'installe de manière progressive et est généralement irréversible.
D'autres critères spécifiques aident aussi à faire la distinction entre les 2 troubles (voir tableau Différences entre confusion mentale et démence). Le syndrome confusionnel est fréquent en cas de démence; il est nommé syndrome confusionnel superposé à une démence. Une survenue d'un syndrome confusionnel superposé à une démence peut survenir chez jusqu'à 49% des patients atteints de démence pendant l'hospitalisation. En outre, les patients présentant un syndrome confusionnel ont un risque plus élevé de développer une démence (1).
Références générales
1. Fong TG, Inouye SK:The inter-relationship between delirium and dementia: The importance of delirium prevention. Nat Rev Neurol 18 (10):579–596, 2022. doi: 10.1038/s41582-022-00698-7
Étiologie du syndrome confusionnel
Les causes les plus fréquentes de confusion sont les suivantes:
Médicaments, en particulier les anticholinergiques, les psychotropes et les opiacés
Déshydratation
Infection
De nombreuses autres maladies peuvent provoquer une confusion mentale (voir tableau Causes de confusion). Chez près de 10 à 20% des patients, aucune cause n'est identifiée.
Les facteurs prédisposants comprennent les affections cérébrales (p. ex., démence, accident vasculaire cérébral, maladie de Parkinson), le grand âge, les troubles sensoriels (p. ex., altération de la vision ou de l'audition), l'intoxication alcoolique et les troubles multiples associés.
Les facteurs déclenchants comprennent l'utilisation de médicaments (particulièrement ≥ 3 nouveaux médicaments), les infections, la déshydratation, le choc, l'hypoxie, l'anémie, l'immobilité, la dénutrition, le sondage vésical (qu'il y ait rétention urinaire ou non), l'hospitalisation, la douleur, la privation de sommeil et le stress émotionnel. Une insuffisance hépatique ou rénale non reconnue peuvent causer une intoxication médicamenteuse et une confusion en altérant le métabolisme et en réduisant la clairance d'un médicament précédemment bien toléré.
Le syndrome confusionnel peut être un symptôme de présentation fréquent chez les patients âgés atteints d'une maladie virale. Par exemple, le COVID-19 peut souvent provoquer un syndrome confusionnel sans autre symptôme ou signe typiques de COVID-19. Le syndrome confusionnel est plus susceptible d'entraîner de mauvais résultats hospitaliers (p. ex., nécessité de soins en USI) et la mort en cas de COVID-19 (1).
Une anesthésie augmente également le risque, en particulier si elle a été prolongée et si des médicaments anticholinergiques ont été administrés pendant la chirurgie. Après la chirurgie, la douleur et les analgésiques opiacés peuvent également contribuer à la confusion. La diminution des stimuli sensoriels pendant la nuit peut déclencher un syndrome confusionnel chez les patients à risque.
Chez les patients âgés hospitalisés en USI, le risque de syndrome confusionnel (psychose d'USI) est particulièrement élevé. L'état de mal épileptique non convulsif est une cause méconnue d'altération de l'état mental chez les patients en USI qui doit être prise en compte.
Référence pour l'étiologie
1. Kennedy M, Helfand BKI, Gou RY, et al: Delirium in older patients with COVID-19 presenting to the emergency department. JAMA Netw Open 3 (11):e2029540, 2020. doi:10.1001/jamanetworkopen.2020.29540
Physiopathologie du syndrome confusionnel
Les mécanismes ne sont pas entièrement compris, mais ils peuvent comprendre
L'altération réversible du métabolisme oxydatif cérébral
Les anomalies multiples des neurotransmetteurs, en particulier un déficit cholinergique
Production de marqueurs inflammatoires, y compris la protéine C-réactive, l'interleukine-1 bêta et 6, et le facteur de nécrose tumorale alpha
Les stress de toutes sortes augmentent le tonus sympathique et diminuent le tonus parasympathique, perturbant la transmission cholinergique et contribuant ainsi au syndrome confusionnel. Les personnes âgées sont particulièrement vulnérables à la réduction de la transmission cholinergique, ce qui augmente le risque de syndrome confusionnel.
Quelle que soit la cause, il existe un dysfonctionnement des hémisphères cérébraux ou des voies activatrices de l'éveil en provenance du thalamus et du système réticulé activateur ascendant du tronc cérébral.
Symptomatologie du syndrome confusionnel
Le syndrome confusionnel se caractérise essentiellement par des
Difficultés à se concentrer, à maintenir ou à déplacer son attention (inattention)
Le niveau de conscience fluctue; les patients sont désorientés dans le temps et parfois dans l'espace ou par rapport à leur entourage. Ils peuvent avoir des hallucinations, des idées délirantes ou une paranoïa. La confusion concernant les événements quotidiens et les routines journalières est fréquente, de même que des modifications de la personnalité et des affects. La pensée devient désorganisée et le discours désordonné avec une dysarthrie au premier plan, une accélération, des néologismes, des paraphasies, ou des productions verbales aberrantes.
Les symptômes de confusion fluctuent pendant quelques minutes à plusieurs heures; ils peuvent s'atténuer pendant la journée et s'aggraver la nuit.
D'autres symptômes peuvent comprendre un comportement inadapté, une frayeur ou des idées paranoïaques. Les patients peuvent devenir irritables, agités, hyperactifs et hyperalertes ou au contraire être anormalement calmes, renfermés et léthargiques. Les personnes très âgées souffrant de syndrome confusionnel ont tendance à devenir silencieuses et renfermées, changements qui peuvent être confondus avec une dépression. Certains patients oscillent entre ces deux états.
Habituellement, le sommeil et l'alimentation sont très perturbés.
Du fait de l'altération des processus cognitifs, la compréhension est mauvaise et le jugement altéré.
La symptomatologie dépend de la cause.
Diagnostic du syndrome confusionnel
Examen de l'état mental
Critères de diagnostic standards pour confirmer une confusion mentale
Anamnèse approfondie
Examen clinique dirigé et sélectif pour déterminer la cause
La confusion mentale, en particulier chez les patients âgés, est souvent sous-diagnostiquée par les médecins. Une confusion mentale (et une démence) doit être évoquée chez tout patient âgé qui développe un trouble de la mémoire ou de l'attention.
Examen de l'état mental
Tout patient présentant des signes d'altération cognitive requiert une évaluation neuropsychologique détaillée.
L'attention est évaluée en premier. Des tests simples comprennent la répétition immédiate du nom de 3 objets, l'empan direct et indirect (capacité à répéter 7 chiffres dans l'ordre et 5 en sens inverse) et l'énonciation des jours de la semaine dans l'ordre et dans le désordre. L'inattention (le patient n'enregistre pas les consignes ou d'autres informations) doit être distinguée d'une atteinte de la mémoire à court terme (le patient enregistre les informations mais les oublie rapidement). Des tests neuropsychologiques supplémentaires sont inutiles chez les patients qui ne peuvent pas enregistrer les informations.
Après l'évaluation initiale, on peut utiliser des critères diagnostiques standardisés tels que ceux du Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th Edition (DSM-5) ou de la Confusion Assessment Method (CAM).
Les caractéristiques suivantes sont nécessaires pour établir le diagnostic de confusion à l'aide des critères du DSM-5:
Trouble de l'attention (p. ex., difficultés à se concentrer ou à suivre une conversation) et de la conscience (c'est-à-dire, une réduction de l'orientation par rapport à l'environnement)
L'inattention se développe sur une courte période (de quelques heures à quelques jours) et a tendance à fluctuer au cours de la journée.
Modifications aiguës de la cognition (p. ex., déficits de la mémoire, du langage, perception, de la pensée)
En outre, des preuves anamnestiques, d'examen clinique, et/ou de laboratoire suggérant que la perturbation est causée par un trouble médical, par une substance (dont des médicaments ou des toxines), ou par le sevrage d'une substance doivent être présentes.
La Confusion Assessment Method (CAM) utilise les critères suivants:
Altération du niveau de conscience (p. ex., hyperalerte, léthargique, stuporeux, comateux), ou désorganisation de la pensée (p. ex., divagations, conversation hors de propos, suite illogique d'idées)
Anamnèse
L'anamnèse est obtenue en interrogeant la famille, les aidants et les amis. Elle peut déterminer si cette perturbation de l'état mental est récente et si elle survient sur un fond démentiel (voir tableau Différences entre confusion mentale et démence). L'anamnèse est utile pour distinguer un trouble psychiatrique d'un syndrome confusionnel. Les troubles psychiatriques, contrairement au syndrome confusionnel, n'entraînent presque jamais d'inattention ou de fluctuation de la vigilance et le début des troubles mentaux est presque toujours subaigu.
Le syndrome crépusculaire (détérioration comportementale en soirée), fréquent parmi les patients déments en institution, peut être difficile à distinguer de la confusion; une aggravation récente des symptômes doit faire évoquer un syndrome confusionnel jusqu'à preuve du contraire.
L'anamnèse doit également porter sur la consommation d'alcool et de produits récréatives, la prise de médicaments en vente libre ou soumis à prescription, particulièrement ceux ayant des effets anticholinergiques et/ou d'autres effets sur le système nerveux central et sur tout ajout, arrêt ou modification de posologie récente du traitement, y compris l'intoxication médicamenteuse volontaire. Les suppléments nutritionnels (p. ex., les produits à base de plantes) doivent également être inclus.
Examen clinique
L'examen, en particulier chez les patients qui ne sont pas parfaitement coopérants, doit porter sur les points suivants:
Signes vitaux
État d'hydratation
Foyers potentiels d'infection
Peau et tête et cou
Examen neurologique
Les signes peuvent faire suspecter une cause, comme pour les signes suivants:
De la fièvre, un méningisme ou des signes de Kernig et Brudzinski évoquent une infection du système nerveux central.
La présence de tremblements et de myoclonies évoque une insuffisance rénale, une insuffisance hépatique, une intoxication médicamenteuse/par des drogues ou certains troubles électrolytiques (p. ex., hypocalcémie, hypomagnésémie).
Une ophtalmoplégie et une ataxie suggèrent une encéphalopathie de Wernicke.
Des signes neurologiques focaux (p. ex., paralysie des nerfs crâniens, déficits moteurs ou sensitifs) ou la présence d'un œdème papillaire évoquent une atteinte structurelle du système nerveux central.
La présence de lacérations du cuir chevelu et du visage, d'ecchymoses, d'œdème et d'autres signes de traumatisme crânien évoquent une lésion crânienne.
Examens complémentaires
Les examens comprennent généralement
TDM ou IRM
Examens pour une suspicion d'infection (p. ex., NFS, hémocultures, radiographie du thorax, ECBU)
Évaluation de l'hypoxie (oxymétrie pulsée ou gaz du sang artériel)
Dosage des électrolytes, de l'azote uréique, de la créatinine, du glucose plasmatique et des concentrations sanguines de tous les médicaments et drogues supposés avoir des effets toxiques
Un dépistage de drogues dans l'urine
Si le diagnostic est incertain, d'autres examens peuvent être effectués tels qu'un bilan hépatique; un dosage de la calcémie, de l'albuminémie, de la TSH, vitamine B12, VS et/ou CRP (C-reactive protein) et anticorps antinucléaires (AAN); et un test de la syphilis (p. ex., rapid plasma reagin [réagine plasmatique rapide, RPR] ou Venereal Disease Research Laboratory [VDRL] tests).
Si le diagnostic n'est toujours pas concluant, les examens peuvent être complétés par une analyse du liquide céphalorachidien (en particulier pour écarter une méningite, une encéphalite, une hémorragie sous-arachnoïdienne), la mesure de l'ammoniémie et la recherche de métaux lourds.
Si une activité épileptique non convulsive, dont un état de mal épileptique, est suspectée (suggérée par la présence de discrètes clonies, d'automatismes et d'un état de perplexité et de somnolence léger mais prolongé), une surveillance EEG doit être effectuée.
Traitement du syndrome confusionnel
Le traitement consiste à corriger la cause et à supprimer les facteurs aggravants
Soins de support
Prise en charge de l'agitation
Corriger la cause (p. ex., traiter une infection, apporter des liquides et des électrolytes pour la déshydratation) et supprimer des facteurs aggravants (p. ex., arrêter les médicaments ou drogues) peut entraîner la résolution de la confusion mentale. Les carences nutritionnelles (p. ex., de thiamine ou vitamine B12) doivent être corrigées et il faut apporter une bonne nutrition et une hydratation.
Mesures générales
L'environnement doit être stable, tranquille et bien éclairé et comprendre des repères visuels afin d'orienter le patient (p. ex., calendrier, horloges, photos de famille). Le personnel de l'hôpital et les membres de la famille peuvent aider le patient en le réorientant et en le rassurant le plus souvent possible. Les déficits sensoriels du patient doivent être corrigés au mieux (p. ex., en remplaçant les piles des prothèses auditives, en encourageant les patients qui ont besoin de porter des lunettes ou des appareils auditifs à les utiliser).
L'approche du traitement doit être interdisciplinaire (avec médecin, kinésithérapeutes, ergothérapeutes, infirmières et assistants sociaux); il doit comprendre des stratégies visant à améliorer la mobilité et l'amplitude des mouvements, à traiter la douleur et l'inconfort, à prévenir les escarres, à améliorer l'incontinence et à réduire le risque d'inhalation.
L'agitation peut menacer le bien-être du patient, de l'aidant ou du personnel soignant. Simplifier les traitements médicamenteux et éviter autant que possible l'utilisation de voies IV, du sondage vésical et de contraintes physiques (particulièrement en cas de soins à long terme) permettent d'éviter l'aggravation de l'agitation et de réduire le risque de blessure. Cependant, dans certaines circonstances, des contentions physiques peuvent être nécessaires pour empêcher les patients de se blesser ou de blesser autrui. Celles-ci doivent être appliquées par un membre du personnel formé à leur utilisation; elles doivent être ôtées toutes les 2 heures au moins pour éviter des blessures et retirées dès que possible. Le recours à des assistants employés par l'hôpital (gardes-malades) pour une surveillance permanente du patient permet d'éviter le recours à la contention.
Expliquer la nature de la confusion mentale aux membres de la famille peut les aider à faire face. Ils doivent être informés que le syndrome confusionnel est habituellement réversible mais que les déficits cognitifs prennent souvent des semaines ou des mois pour s'atténuer après la phase aiguë.
Médicaments
Des médicaments, habituellement une faible dose d'halopéridol (0,5 à 1,0 mg par voie orale, IV, ou IM 1 fois, puis répété toutes les 1 à 2 heures si besoin), peuvent atténuer l'agitation et les symptômes psychotiques; parfois, des doses plus élevées sont nécessaires. Cependant, les médicaments ne corrigent pas le problème sous-jacent et peuvent prolonger ou aggraver le syndrome confusionnel.
Les antipsychotiques (atypiques) de 2e génération (p. ex., rispéridone 0,5 à 3 mg par voie orale toutes les 12 heures, olanzapine 2,5 à 15 mg par voie orale 1 fois/jour, quétiapine 25 à 200 mg par voie orale toutes les 12 heures) peuvent être préférés parce qu'ils ont moins d'effets extrapyramidaux indésirables; cependant, leur utilisation à long terme peut entraîner une prise de poids et une hyperlipidémie et augmenter le risque de diabète de type 2. Chez les patients âgés atteints de psychose liée à la démence, ces médicaments augmentent le risque d'accident vasculaire cérébral et de mort. Ces médicaments sont généralement administrés par voie orale et non par voie parentérale.
Les benzodiazépines (p. ex., lorazépam à 0,5 à 1,0 mg par voie orale ou IV 1 fois, répété toutes les 1 à 2 heures si besoin) sont des médicaments de choix en cas de syndrome confusionnel dû au sevrage de l'alcool ou des benzodiazépines. Leur délai d'action est plus rapide (5 min après administration parentérale) que celui des antipsychotiques. Les benzodiazépines doivent être évitées si le syndrome confusionnel résulte d'autres pathologies car ces médicaments aggravent la confusion et la sédation.
Pronostic du syndrome confusionnel
La morbidité et la mortalité sont élevées chez les patients qui présentent un syndrome confusionnel et qui sont hospitalisés ou qui développent un syndrome confusionnel au cours d'une hospitalisation; 35 à 40% des patients hospitalisés qui présentent un syndrome confusionnel meurent dans l'année. Ces taux peuvent être élevés en partie car ces patients ont tendance à être plus âgés et à présenter d'autres troubles graves.
Le syndrome confusionnel dû à certaines maladies (p. ex., hypoglycémie, médicaments/drogues/alcool, intoxication, infection, facteurs iatrogènes, intoxication médicamenteuse, déséquilibre électrolytique) se corrige en général rapidement sous l'effet du traitement. Cependant, le retour à l'état antérieur peut être lent (plusieurs jours ou éventuellement des semaines ou des mois), en particulier chez les personnes âgées, ce qui entraîne une prolongation de l'hospitalisation, une augmentation du risque de complications et de leur sévérité, un surcoût et un handicap prolongé. Certains patients ne retrouvent jamais leur état antérieur au syndrome confusionnel. Jusqu'à 2 ans après la confusion mentale, le risque de troubles cognitifs, d'institutionnalisation et de décès est augmenté. Dans une méta-analyse, le syndrome confusionnel chez les patients chirurgicaux et non chirurgicaux était significativement associé à des troubles cognitifs durant ≥ 3 mois après l'épisode de syndrome confusionnel (1).
Référence pour le pronostic
1. Goldberg TE, Chen C, Wang Y, et al: Association of delirium with long-term cognitive decline: A meta-analysis. JAMA Neurol 77 (11):1373–1381, 2020. doi:10.1001/jamaneurol.2020.2273. Online ahead of print.
Prévention du syndrome confusionnel
Le syndrome confusionnel aggravant considérablement le pronostic des patients hospitalisés, l'accent doit être mis sur la prévention. Les membres du personnel hospitalier doivent être formés pour prendre toutes mesures visant à conserver l'orientation, la mobilité et la cognition et assurer le sommeil, une bonne nutrition et hydratation et un soulagement efficace de la douleur, en particulier chez les patients âgés. Les membres de la famille peuvent être encouragés à appliquer ces mesures.
Le nombre et les doses des médicaments doivent être réduits si possible.
Bases de gériatrie pour la confusion mentale
La confusion est plus fréquente chez les sujets aveugles. Environ 15 à 50% des patients âgés présentent un syndrome confusionnel au cours d'un séjour à l'hôpital. Chez les patients âgés hospitalisés en USI, le risque de syndrome confusionnel (psychose d'USI) est particulièrement élevé.
Le stress de toute nature altère la fonction cholinergique, contribuant ainsi au syndrome confusionnel. Les personnes âgées sont particulièrement vulnérables à la réduction de la transmission cholinergique, ce qui augmente le risque de syndrome confusionnel. Les médicaments anticholinergiques peuvent y contribuer.
Le syndrome confusionnel est souvent le premier signe d'un autre trouble, parfois grave chez les personnes âgées.
Les causes de confusion chez les personnes âgées comprennent souvent des pathologies moins sévères:
Déshydratation
Un trouble non neurologique (p. ex., infection des voies urinaires, grippe, carence en thiamine, carence en vitamine B12)
Douleur
Rétention urinaire ou constipation sévères
Privation sensorielle
Privation de sommeil
Stress (tous types)
Utilisation d'un cathéter vésical
Certaines modifications liées à l'âge rendent les personnes âgées plus susceptibles de développer un syndrome confusionnel:
Une sensibilité accrue aux médicaments (en particulier aux sédatifs, aux anticholinergiques et aux antihistaminiques)
Modifications du cerveau (p. ex., atrophie, taux d'acétylcholine abaissés)
La présence de pathologies qui augmentent le risque de syndrome confusionnel (p. ex., accident vasculaire cérébral, démence, maladie de Parkinson, autres troubles neurodégénératifs, polypharmacie, déshydratation, dénutrition, immobilité)
Le symptôme le plus évident du syndrome confusionnel, la confusion, peut être plus difficile à reconnaître chez les personnes âgées. Les sujets jeunes présentant un syndrome confusionnel peuvent être agités, mais les sujets très âgés ont tendance à être calmes et en retrait, changements qui peuvent être confondus avec une dépression. Dans de tels cas, reconnaître le syndrome confusionnel est encore plus difficile.
Si une psychose se développe chez une personne âgée, elle indique habituellement un syndrome confusionnel ou une démence. La psychose due à un trouble psychiatrique commence rarement pendant la vieillesse.
Le syndrome confusionnel peut être un symptôme de présentation fréquent chez les patients âgés atteints de maladies virales. Par exemple, le COVID-19 peut se manifester par un syndrome confusionnel sans autres symptômes ou signes typiques du COVID-19. Le syndrome confusionnel est également associé à de mauvaises évolutions hospitalières (p. ex., nécessité de soins en USI) et à la mort par COVID-19 (1).
Les troubles de la mémoire et l'inattention peuvent également être les premiers symptômes du syndrome confusionnel chez les personnes âgées.
Chez le sujet âgé, la confusion tend à durer plus longtemps et le retour à l'état antérieur peut être lent (plusieurs jours ou éventuellement des semaines ou des mois), en particulier chez les personnes âgées, ce qui entraîne une prolongation de l'hospitalisation, une augmentation du risque de complications et de leur sévérité, un surcoût et un handicap prolongé. Certains patients ne retrouvent jamais leur état antérieur au syndrome confusionnel.
Les patients âgés étant plus susceptibles d'avoir une démence, le syndrome confusionnel est souvent non diagnostiqué par les médecins. Une confusion mentale doit être évoquée chez tout patient âgé qui développe un trouble de la mémoire ou de l'attention.
Pièges à éviter
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Le traitement du syndrome confusionnel par un équipe interdisciplinaire avec des mesures à multiples facettes peut être bénéfique chez les patients âgés parce que le syndrome confusionnel et l'hospitalisation dont il a habituellement besoin peuvent entraîner des problèmes iatrogènes (p. ex., dénutrition, déshydratation, ulcères de pression). Ces problèmes peuvent avoir des conséquences graves chez les patients âgés.
Références pour les bases de gériatrie
1. Kennedy M, Helfand BKI, Gou RY, et al: Delirium in older patients with COVID-19 presenting to the emergency department. JAMA Netw Open 3 (11):e2029540, 2020. doi:10.1001/jamanetworkopen.2020.29540
Points clés
La confusion, qui est très fréquente chez les patients âgés hospitalisés, est souvent causée par les médicaments, la déshydratation et les infections (p. ex., infections urinaires), mais peut avoir de nombreuses autres causes.
Confusion mentale chez tout patient âgé, en particulier en cas de trouble de la mémoire ou de l'attention.
L'anamnèse obtenue auprès des membres de la famille, des soignants et des amis et par des examens de l'état mental sont essentiels pour reconnaître la confusion.
Évaluer soigneusement les patients qui ont une confusion à la recherche d'éventuelles causes et déclencheurs neurologiques et systémiques.
Revoir précisément la liste des médicaments du patient et arrêter tout médicament potentiellement contributif.
Environ 35 à 40% des patients hospitalisés confus meurent dans l'année.
Traiter la cause de la confusion, et fournir des soins de support, y compris des médicaments si nécessaire.
