L'acné vulgaire correspond à la formation de comédons, de papules, de pustules, de nodules et/ou de kystes, due à l'obstruction et à l'inflammation des unités pilo-sébacées (les follicules pileux et leurs glandes sébacées associées). L'acné se développe sur le visage et le haut du tronc. Elle touche le plus souvent les adolescents. Le diagnostic repose sur l'examen clinique. Le traitement repose sur la gravité, il peut comprendre différents agents topiques et systémiques destinés à réduire la production de sébum, la formation de comédons, l'inflammation et le nombre de bactéries, et à normaliser la kératinisation.
L'acné est la maladie de la peau la plus fréquente aux États-Unis et affecte 80% de la population à un moment ou à un autre de la vie.
Physiopathologie de l'acné vulgaire
L'acné se produit par le jeu de 4 facteurs principaux:
Production excessive de sébum
Obturation folliculaire par du sébum et des kératinocytes
Colonisation des follicules par Cutibacterium acnes (anciennement appelé Propionibacterium acnes), un anaérobie humain normal
Libération de multiples médiateurs inflammatoires
L'acné peut être classée comme
Non inflammatoire: caractérisée par des comédons
Inflammatoire: caractérisée par des papules, des pustules, des nodules et des kystes
Acné non inflammatoire
Les comédons sont des bouchons sébacés qui bloquent les follicules. Les comédons sont dits ouverts ou fermés, selon que le follicule est ouvert ou fermé à la surface de la peau. Les bouchons sont facilement extrudés à partir des comédons ouverts, mais sont plus difficiles à éliminer des comédons fermés. Les comédons fermés sont les lésions précurseurs de l'acné inflammatoire.
Acné inflammatoire
Des papules et des pustules se forment lorsque C. acnes colonise des comédons fermés, dégradant le sébum en acides gras libres qui irritent l'épithélium folliculaire, ce qui déclenche une réponse inflammatoire à neutrophiles et puis à lymphocytes, qui perturbe ultérieurement l'épithélium. La rupture des follicules enflammés dans le derme (parfois précipitée par une manipulation physique ou un frottement dur), où le contenu des comédons déclenche une autre réaction inflammatoire locale, produisant des papules. Si l'inflammation est intense, des pustules grossièrement purulentes apparaissent.
Les nodules et les kystes sont d'autres manifestations de l'acné inflammatoire. Les nodules sont des lésions plus profondes qui peuvent toucher > 1 follicule, et les kystes sont de gros nodules fluctuants.
Étiologie de l'acné vulgaire
La cause la plus fréquente est
La puberté
Lors de la puberté, l'augmentation des androgènes stimule la production de sébum et l'hyperprolifération des kératinocytes.
Les autres déclencheurs comprennent
Les modifications hormonales qui surviennent pendant la grossesse ou le cycle menstruel
Les cosmétiques occlusifs, nettoyants, lotions, et vêtements
Une importante humidité et transpiration
Les rapprochements entre l'aggravation de l'acné et un lavage insuffisant du visage, la masturbation et les rapports sexuels sont infondés. Certaines études évoquent une possible association avec des produits laitiers et les régimes riches en glycémie. Du fait des effets anti-inflammatoires de la lumière du soleil, l'acné peut s'améliorer en été. Les rapprochements suggérés entre acné et hyperinsulinémie restent à explorer. Certains médicaments (p. ex., corticostéroïdes, lithium, phénytoïne, isoniazide) aggravent l'acné ou provoquent des éruptions acnéiformes.
Symptomatologie de l'acné vulgaire
Les lésions et les cicatrices cutanées peuvent être à l'origine d'une importante détresse émotionnelle. Les nodules et kystes peuvent être douloureux. Les différents types de lésions coexistent fréquemment aux différents stades de l'acné.
Les comédons apparaissent sous la forme de points blancs ou noirs. Les points blancs (comédons fermés) sont des lésions palpables de couleur chair ou blanchâtre de 1 à 3 mm de diamètre; les points noirs (comédons ouverts) sont semblables en apparence mais ont un centre foncé.
© Springer Science+Business Media
© Springer Science+Business Media
Photo fournie par Thomas Habif, MD.
Image provided by Thomas Habif, MD.
© Springer Science+Business Media
© Springer Science+Business Media
© Springer Science+Business Media
© Springer Science+Business Media
Photo fournie par Thomas Habif, MD.
Image provided by Thomas Habif, MD.
© Springer Science+Business Media
© Springer Science+Business Media
Les papules et les pustules sont des lésions rouges ont un diamètre de 2 à 5 mm. Les papules sont relativement profondes. Les pustules sont plus superficielles.
Les nodules sont plus volumineux, plus profonds et plus fermes que les papules. De telles lésions ressemblent à des kystes épidermoïdes inflammés, bien qu'ils n'aient pas de véritable structure kystique.
Les kystes sont des nodules suppurés. Rarement, les kystes donnent naissance à des abcès profonds. L'acné kystique de longue durée peut laisser divers types de cicatrices qui se présentent sous la forme de petites fossettes profondes (cicatrices en pic à glace), en fossettes plus grandes, en dépressions superficielles ou cicatrisation hypertrophique ou des chéloïdes.
L'acné conglobata est la forme la plus grave d'acné vulgaire et touche plus les hommes que les femmes. Le patient a des abcès, des sinus de drainage, des fistulisations des comédons, des cicatrices chéloïdiennes et atrophiques. Le dos et le thorax sont sévèrement atteints. Les bras, l'abdomen, les fesses et même le cuir chevelu peuvent être touchés.
L'acné fulminans est une acné conglobata aiguë, fébrile et ulcérative, caractérisée par l'apparition soudaine d'abcès confluents conduisant à une nécrose hémorragique. Une leucocytose ainsi que des douleurs et des tuméfactions articulaires sont également présentes.
La pyodermite faciale (également appelée rosacée fulminante) apparaît brutalement au milieu du visage des jeunes femmes. Elle peut être analogue à l'acné fulminans. L'éruption est constituée de plaques et de pustules érythémateuses, impliquant le menton, les joues et le front. Des papules et des nodules peuvent se développer et devenir confluents.
Diagnostic de l'acné vulgaire
Évaluation des facteurs favorisants (p. ex., hormonaux, mécaniques ou médicamenteux)
Détermination de la gravité (légère, modérée ou sévère)
Évaluation de l'impact psychosocial
Le diagnostic d'acné vulgaire repose sur l'examen clinique.
Le diagnostic différentiel comprend la rosacée (dans laquelle aucun comédon n'est observé), l'acné provoquée par les corticostéroïdes (caractérisée par l'absence de comédons et la présence de pustules habituellement toutes au même stade d'évolution), la dermatite périorale (habituellement à distribution plus périorale et périorbitaire) et les éruptions médicamenteuses acnéiformes ( see table Types de réactions médicamenteuses et agents classiquement mis en cause). La gravité de l'acné est qualifiée de légère, modérée ou grave, selon le nombre et le type de lésions; un exemple de systématisation est indiquée dans le tableau Classification de la sévérité de l'acné.
Pronostic de l'acné vulgaire
L'acné, quelle qu'en soit la gravité, s'amende habituellement naturellement entre 20 et 25 ans, mais une minorité importante de patients, principalement des femmes, peuvent présenter une acné jusqu'à > 40 ans; les options de traitement peuvent être limitées en raison de la maternité. De nombreux adultes développent parfois des lésions acnéiques discrètes et isolées. L'acné non inflammatoire et l'acné inflammatoire légère guérissent habituellement sans laisser de cicatrices. L'acné inflammatoire modérée à grave guérit, mais laisse souvent des cicatrices. Les séquelles ne sont pas uniquement physiques; l'acné peut être à l'origine d'un stress émotionnel important pour l'adolescent susceptible de s'exclure de la vie sociale, trouvant ainsi un prétexte pour éviter les adaptations personnelles difficiles. Une aide psychologique comportant des explications, qui s'adressent à la fois au patient et à ses parents, est indiquée dans les cas graves.
Traitement de l'acné vulgaire
Comédons: trétinoïne topique
Acné inflammatoire modérée: rétinoïde topique seul ou avec un antibiotique topique et/ou péroxyde de benzoyle
Acné modérée: antibiotiques oraux plus un traitement topique comme pour l'acné légère
Acné grave: isotrétinoïne orale
Acné kystique: triamcinolone intralésionnelle
Il est important de traiter l'acné pour réduire l'importance de la maladie, les cicatrices, et la détresse psychologique.
Le traitement de l'acné comprend différents agents topiques et systémiques destinés à réduire la production de sébum, la formation de comédons, l'inflammation et le nombre de bactéries et à normaliser la kératinisation ( see figure Mode d'action des divers médicaments utilisés dans le traitement de l'acné). Le choix du traitement est généralement basé sur la gravité; les options sont résumées dans le tableau Médicaments utilisés pour traiter l'acné. Voir aussi the 2016 guidelines of care for the management of acne vulgaris de l'American Academy of Dermatology.
Les régions atteintes doivent être nettoyées une ou deux fois/jour, mais les lavages supplémentaires, l'utilisation de savons antibactériens et le frottement sont inutiles.
Un régime glycémique inférieur et une modération de la consommation de lait pourraient être envisagés dans l'acné des adolescents résistants au traitement, mais l'efficacité de ces mesures dans le traitement de l'acné reste controversée (1).
Les agents exfoliants tels que le soufre, l'acide salicylique, l'acide glycolique et le résorcinol peuvent être des ajouts thérapeutiques utiles.
Les contraceptifs oraux sont efficaces dans le traitement de l'acné inflammatoire et non inflammatoire, et la spironolactone (en commençant à 50 mg par voie orale 1 fois/jour, augmenté à 100 mg à 150 mg [maximum 200 mg] pare voie orale 1 fois/jour après quelques mois si nécessaire) est un autre anti-androgène qui est parfois utile chez les femmes.
Diverses luminothérapies, avec et sans photosensibilisants topiques, ont été utilisées efficacement, surtout en cas d'acné inflammatoire.
Le traitement doit comprendre la formation du patient et un programme thérapeutique réaliste dans le cas du patient. L'échec du traitement peut souvent être attribué à un manque d'observance du protocole et également à un manque de suivi. La consultation d'un spécialiste peut être nécessaire.
Mode d'action des divers médicaments utilisés dans le traitement de l'acné
Acné modérée
Le traitement de l'acné légère doit être poursuivi pendant 6 semaines ou jusqu'à ce que les lésions répondent. Un traitement d'entretien peut être nécessaire pour maintenir le contrôle de l'acné.
Une monothérapie est généralement suffisante dans l'acné à comédons. La base du traitement des comédons est la trétinoïne locale tous les jours selon la tolérance. L'application journalière d'adapalène en gel, de tazarotène en crème ou gel, d'acide azélaïque en crème et d'acide glycolique ou d'acide salicylique est une alternative en cas d'intolérance à la trétinoïne locale. Les effets indésirables comprennent un érythème, des sensations de brûlures, de picotements et une desquamation. L'adapalène et le tazarotène sont des rétinoïdes; comme la trétinoïne, ils sont assez irritants et photosensibilisants. L'acide azélaïque a des propriétés comédolytiques et antibactériennes par un mécanisme indépendant et peut être synergique des rétinoïdes.
La bithérapie (p. ex., une association de trétinoïne et/ou de peroxyde de benzoyle, un antibiotique topique) doit être utilisée pour traiter l'acné papulopustuleuse (inflammatoire). L'antibiotique topique est habituellement l'érythromycine ou la clindamycine. Associer le peroxyde de benzoyle avec ces antibiotiques peut limiter le développement d'une résistance. L'acide glycolique peut être utilisé à la place ou en plus de la trétinoïne, mais il n'est plus utilisé couramment. Aucun traitement n'a d'effets indésirables importants autres que l'assèchement et l'irritation (et de rares réactions allergiques au peroxyde de benzoyle).
L'extraction physique de comédons à l'aide d'un extracteur de comédons reste une éventualité chez les patients dont l'acné résiste au traitement topique. L'extraction des comédons peut être effectuée par un médecin, une infirmière ou un assistant du médecin. L'une des extrémités de l'extracteur de comédons ressemble à une lame ou à une baïonnette qui perfore le comédon fermé. L'autre extrémité exerce une pression destinée à extraire les comédons.
Les antibiotiques oraux (p. ex., tétracyclines, minocycline, doxycycline, érythromycine) peuvent être utilisés lorsque les lésions sont très diffuses, rendant le traitement topique peu pratique.
La clascotérone est le premier inhibiteur topique des récepteurs des androgènes pour le traitement de l'acné. Il peut être utilisé chez les patients de 12 ans et plus. La clascotérone crème à 1% est appliquée 2 fois/jour. Les effets indésirables comprennent une rougeur, une desquamation ou une sécheresse et un prurit; bien que l'hyperkaliémie et la suppression de l'axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien aient été prédites en fonction de son mécanisme, ces effets n'ont pas été observés cliniquement (3).
Acné modérée
Une thérapie systémique orale par des antibiotiques est la meilleure façon de traiter l'acné modérée. Les antibiotiques efficaces contre l'acné sont la tétracycline, la minocycline, l'érythromycine, la doxycycline et la sarécycline. Un résultat complet requiert ≥ 12 semaines.
Le traitement topique comme dans l'acné légère est habituellement utilisé en association avec des antibiotiques oraux.
La doxycycline et la minocycline sont des médicaments de première intention; tous deux peuvent être pris avec de la nourriture. La tétracycline est également un bon premier choix, mais elle ne peut pas être prise avec de la nourriture et peut être moins efficace que la doxycycline et que la minocycline. Le dosage de la doxycycline et de la minocycline est de 50 à 100 mg par voie orale 2 fois/jour. La doxycycline peut causer une photosensibilité, et la minocycline peut avoir davantage d'effets secondaires en cas d'utilisation chronique, notamment un lupus et une hyperpigmentation induits par les médicaments. Le dosage de la tétracycline est de 250 ou 500 mg par voie orale 2 fois/jour entre les repas. Pour réduire le développement de la résistance aux antibiotiques une fois le contrôle obtenu (habituellement 2 à 3 mois), la dose est réduite autant que possible tout en maintenant le contrôle. La sarécycline est un nouvel antibiotique de la famille des tétracyclines. Les doses sont basées sur le poids: 33 à 54 kg, 60 mg par voie orale 1 fois/jour; 55 à 84 kg, 100 mg par voie orale 1 fois/jour; et 85 à 136 kg, 150 mg par voie orale 1 fois/jour. Les antibiotiques peuvent être arrêtés si le traitement topique maintient le contrôle.
L'érythromycine et l'azithromycine sont une autre option, mais elles peuvent causer des effets indésirables gastro-intestinaux et une résistance aux antibiotiques se développe plus souvent. Certains utilisent également le triméthoprime/sulfaméthoxazole, mais une résistance bactérienne peut se développer et cette association peut provoquer de rares réactions indésirables aux médicaments.
L'emploi prolongé des antibiotiques peut être à l'origine d'une folliculite pustuleuse à Gram négative, siégeant autour du nez et au milieu du visage. Cette surinfection rare peut être difficile à éradiquer et est traitée au mieux par l'isotrétinoïne par voie orale après l'arrêt des antibiotiques oraux. L'ampicilline est une alternative thérapeutique dans la folliculite à Gram négatif. Chez la femme, l'utilisation prolongée d'antibiotiques peut provoquer une vaginite candidosique; si un traitement local et général ne vient pas à bout de cette complication, l'antibiothérapie antiacnéïque doit être interrompue.
Si le patient est une femme et ne répond pas aux antibiotiques oraux, un essai d'antiandrogènes oraux (contraceptifs oraux et/ou spironolactone) peut être envisagé.
Acné grave
L'isotrétinoïne par voie orale est le meilleur traitement en cas d'acné modérée si l'antibiothérapie n'a pas donné les résultats escomptés et en cas d'acné inflammatoire sévère. La posologie de l'isotrétinoïne est habituellement de 1 mg/kg 1 fois/jour pendant 16 à 20 semaines, mais la dose peut être augmentée à 2 mg/kg 1 fois/jour. Si cette posologie est mal tolérée par le patient du fait d'effets indésirables, elle peut être ramenée à 0,5 mg/kg 1 fois/jour. Après le traitement, l'amélioration de l'acné peut se poursuivre.
De nombreux patients ne nécessitent pas de 2e cycle de traitement; si nécessaire, il ne sera repris qu'après 4 mois d'arrêt du médicament sauf dans les cas graves où il peut être repris plus tôt. Un second traitement est plus souvent nécessaire lorsque la posologie initiale est faible (0,5 mg/kg). L'utilisation de cette posologie (très répandue en Europe) donne moins d'effets indésirables, mais nécessite habituellement un traitement prolongé. Le dosage cumulatif a gagné du soutien; une dose totale de 120 à 150 mg/kg a entraîné des taux de récidive plus faibles et certains experts suggèrent une dose cumulée plus élevée de 220 mg/kg (4).
L'isotrétinoïne est presque toujours efficace, mais son utilisation est limitée par les effets indésirables, notamment la sécheresse des conjonctives et des muqueuses génitales, les lèvres gercées, des arthralgies, la dépression, un taux de lipides élevé et le risque de malformations congénitales, si le traitement est pris pendant la grossesse. L'hydratation avec de l'eau suivie de l'application de vaseline atténue généralement la sécheresse muqueuse et cutanée. Des arthralgies (principalement des grosses articulations ou du bas du dos) sont fréquentes. L'augmentation du risque de dépression et de suicide est mise en avant, mais est probablement rare. Bien que le risque de maladie intestinale inflammatoire nouvelle ou aggravée (maladie de Crohn et rectocolite ulcéro-hémorragique) ait été supposé associé à l'utilisation de l'isotrétinoïne, une telle association semble à présent peu probable (5).
Une NFS, un bilan hépatique, des dosages de triglycérides et de cholestérol doivent être effectués avant le début du traitement. Chacun de ces examens doit être renouvelé au bout de 4 semaines, par la suite, et sauf apparition d'anomalies, il n'est pas nécessaire de les répéter jusqu'à la fin du traitement. L'élévation des triglycérides n'atteint que rarement un niveau qui conduit à l'arrêt de la thérapeutique. Le bilan hépatique est rarement perturbé. L'isotrétinoïne étant tératogène, les femmes en âge de procréer doivent utiliser 2 moyens contraceptifs pendant le mois précédant le début du traitement, pendant le traitement et au moins 1 mois après l'arrêt du médicament. Des tests de grossesse doivent être effectués avant le début du traitement et tous les mois jusqu'à 1 mois après l'arrêt du médicament.
Acné kystique
L'injection intralésionnelle de 0,1 mL d'une suspension d'acétonide de triamcinolone 2,5 mg/mL (la suspension de 10 mg/mL doit être diluée) est indiquée en cas d'acné ferme (kystique) pour obtenir une amélioration clinique rapide et limiter les cicatrices. Une atrophie locale peut survenir, mais est habituellement passagère. En cas de lésions isolées très volumineuses, l'incision et le drainage sont souvent efficaces, mais risquent de laisser des cicatrices résiduelles.
Autres formes d'acné
La pyodermite faciale est traitée par des corticostéroïdes et de l'isotrétinoïne par voie orale.
L'acné fulminans est souvent traitée par des corticostéroïdes oraux et une antibiothérapie systémique.
L'acné conglobata est traitée par l'isotrétinoïne orale et les corticostéroïdes systémiques si sévère et en cas d'échec des antibiotiques systémiques.
En cas d'acné provoqué par des anomalies endocriniennes (p. ex., syndrome des ovaires polykystiques, tumeurs virilisante des glandes surrénales chez la femme), les anti-androgènes sont indiqués. La spironolactone, qui a certains effets antiandrogènes, est parfois prescrite pour traiter l'acné à une dose de 50 à 150 mg (maximum 200 mg) par voie orale 1 fois/jour. L'acétate de cyprotérone est utilisé en Europe. Lorsque tous les autres moyens sont inefficaces, un contraceptif à base d'œstroprogestatifs, peut être essayé; ≥ 6 mois sont nécessaires pour en évaluer les effets.
Cicatrices
Les petites cicatrices peuvent être traitées par peeling chimique, resurfaçage au laser, dermabrasion. Les cicatrices discrètes plus profondes peuvent être excisées. Les dépressions étendues et superficielles peuvent être traitées par clivage sous lésionnel ou injections de collagène ou d'un autre produit de remplissage. Les charges, dont le collagène, l'acide hyaluronique et le polyméthylméthacrylate, ont des effets temporaires et doivent être répétées périodiquement.
Références pour le traitement
1. Dall'Oglio F, Nasca M, Fiorentini F, Micali G: Diet and acne: Review of the evidence from 2009 to 2020. Int J Dermatol 60(6):672–685, 2021. doi: 10.1111/ijd.15390.
2. Bienenfeld A, Nagler AR, Orlow SJ: Oral antibacterial therapy for acne vulgaris: An evidence-based review. Am J Clin Dermatol 18(4):469–490, 2017. doi: 10.1007/s40257-017-0267-z
3. Hebert A, Thiboutot D, Stein Gold L, et al: Efficacy and safety of topical clascoterone cream, 1%, for treatment in patients with facial acne: Two phase 3 randomized clinical trials. JAMA Dermatol 156(6):621–630, 2020. doi:10.1001/jamadermatol.2020.0465
4. Blasiak RC, Stamey CR, Burkhart CN, et al: High-dose isotretinoin treatment and the rate of retrial, relapse, and adverse effects in patients with acne vulgaris. JAMA Dermatol 149(12):1392–1398, 2013. doi: 10.1001/jamadermatol.2013.6746
5. Lee SY, Jamal MM, Nguyen ET, et al: Does exposure to isotretinoin increase the risk for the development of inflammatory bowel disease? A meta-analysis. Eur J Gastroenterol Hepatol 28(2):210–216, 2016. doi: 10.1097/MEG.0000000000000496
Plus d'information
Ce qui suit est une ressource en anglais qui peut être utile. S'il vous plaît, notez que LE MANUEL n'est pas responsable du contenu de cette ressource.
American Academy of Dermatology: Guidelines of care for the management of acne vulgaris (2016)
Points clés
L'acné non inflammatoire est caractérisée par des comédons, l'acné inflammatoire est caractérisée par des papules, des pustules, des nodules et des kystes.
L'acné légère à modérée guérit habituellement sans laisser de cicatrices vers l'âge de 25 ans.
Il convient de recommander que les patients évitent les déclencheurs (p. ex., les cosmétiques et les vêtements occlusifs, les nettoyants, les lotions, une humidité élevée, certains médicaments et produits chimiques, peut-être une forte consommation de produits laitiers ou un régime à indice glycémique élevé).
Prendre en compte les effets psychologiques et physiques de l'acné.
Prescrire un comédolytique topique (p. ex., la trétinoïne) plus, pour l'acné inflammatoire, le peroxyde de benzoyle et/ou un antibiotique topique.
Prescrire un antibiotique par voie orale dans l'acné modérée et de l'isotrétinoïne orale dans l'acné sévère.
Traiter l'acné kystique par la triamcinolone intralésionnelle selon les besoins des lésions aiguës.
