La chirurgie est le terme utilisé traditionnellement pour décrire les procédures (appelées procédures chirurgicales) consistant à effectuer manuellement des incisions ou des sutures de tissu pour traiter des maladies, des blessures ou des déformations. Cependant, les progrès des techniques chirurgicales ont rendu plus complexe la définition. Parfois, l’incision des tissus est effectuée par laser, par rayonnement ou au moyen d’autres techniques (plutôt que par bistouri), et les plaies peuvent être fermées sans point de suture.
Parmi les soins médicaux modernes, il n’est pas toujours aisé de distinguer entre une procédure chirurgicale et une procédure médicale (généralement considérée comme une procédure ne comportant pas d’incision ou de suture des tissus). Cette distinction n’est cependant pas fondamentale si les médecins qui utilisent la technique sont bien formés et expérimentés.
La chirurgie est un vaste domaine de la médecine et comprend de nombreuses techniques différentes. Dans certaines procédures chirurgicales, du tissu, tel qu’un abcès ou une tumeur, est retiré. D’autres procédures consistent à lever des obstructions. D’autres encore visent à suturer des artères et veines à d’autres régions afin d’accroître la perfusion de régions mal vascularisées.
Dans une autre procédure chirurgicale appelée transplantation, des organes tels que la peau, les reins ou le foie peuvent être retirés du corps et transférés dans le même corps (pour une greffe de peau par exemple) ou dans un corps différent.
Des greffes, parfois artificielles, peuvent être utilisées pour remplacer des vaisseaux sanguins ou du tissu conjonctif, et des tiges métalliques peuvent être implantées dans les os pour stabiliser ou remplacer des parties fracturées.
Parfois, la chirurgie est employée pour poser un diagnostic. Une biopsie, l’ablation d’une partie de tissu pour l’examiner au microscope, est l’exemple le plus courant de chirurgie diagnostique. Dans certaines situations d’urgence, si l’on n’a pas le temps de réaliser des examens diagnostiques, la chirurgie peut être utilisée à la fois pour le diagnostic et pour le traitement. Par exemple, la chirurgie peut être nécessaire pour localiser et réparer rapidement les organes présentant une hémorragie suite à une plaie par balle ou à un accident de la route.
L’urgence de la chirurgie est souvent décrite par trois catégories :
Extrêmement urgente
Urgente
Non urgente ou élective
La chirurgie d’extrême urgence, telle que l’arrêt d’une hémorragie interne rapide, doit être réalisée le plus rapidement possible, car quelques minutes peuvent faire la différence.
La chirurgie urgente, comme l’appendicectomie, doit être réalisée dans les quelques heures qui suivent le diagnostic.
La chirurgie élective, telle que l’arthroplastie du genou, peut être retardée pendant un certain temps afin d’optimiser les chances des personnes d’obtenir le meilleur résultat, pendant et après la chirurgie.
Chirurgie esthétique
La chirurgie esthétique est un type de chirurgie élective qui consiste à améliorer l’apparence.
La chirurgie esthétique englobe un vaste éventail d’opérations, dont :
Rhytidectomie : retrait des rides du visage et du cou
Abdominoplastie : retrait de la graisse et de l’excès de peau dans la région abdominale
Mastoplastie : accroissement ou réduction de la taille des seins
Chirurgie substitutive des cheveux : redensification du cuir chevelu
Mandibuloplastie : altération de l’apparence de la mâchoire
Blépharoplastie : altération de l’apparence des yeux
Rhinoplastie : altération de l’apparence du nez
Liposuccion : retrait de graisse corporelle
Sclérothérapie : élimination des varices
Les personnes doivent choisir un médecin spécialisé en chirurgie esthétique (certifié) avec une grande expérience du type d’opération.
Pour obtenir le résultat escompté, il est nécessaire de respecter strictement les consignes postopératoires ; la chirurgie esthétique n’est donc recommandée qu’aux personnes très motivées.
Aussi populaire et tentante que soit la chirurgie esthétique, elle est onéreuse et comporte des risques pour la santé, y compris des risques graves, ainsi que la possibilité que la personne soit moins satisfaite de son apparence après l’intervention.
Anesthésie
Comme la chirurgie est typiquement douloureuse, elle est presque toujours précédée par l’administration d’un anesthésique, d’un antalgique ou des deux. Les anesthésiques bloquent la perception de la douleur en causant une perte de sensation (engourdissement) ou une inconscience, et les antalgiques sont des médicaments administrés pour diminuer la douleur. Les anesthésiques sont généralement administrés par des praticiens médicaux, spécialement formés et spécialisés en anesthésie. Ces praticiens peuvent être médecins (anesthésistes) ou infirmiers (infirmiers anesthésistes). Les infirmiers anesthésistes exercent sous la responsabilité d’un médecin anesthésiste.
Il existe trois types d’anesthésie :
Locale
Régionale
En général
Anesthésie locale et anesthésie régionale
Ces types d’anesthésie consistent en l’injection de médicaments (tels que lidocaïne ou bupivacaïne) qui n’anesthésient que certaines parties de l’organisme.
Lors d’une anesthésie locale, le médicament est injecté sous la peau au niveau du site d’incision pour endormir uniquement cette région.
Dans le cas d’une anesthésie régionale, qui anesthésie une zone plus large de l’organisme, le médicament est injecté autour d’un ou de plusieurs nerfs afin d’endormir une région de l’organisme qui dépend de ces nerfs. Par exemple, en injectant un médicament autour de certains nerfs, on peut endormir les doigts, les orteils, certaines parties spécifiques ou la totalité des membres. L’une des formes d’anesthésie régionale consiste en l’injection d’un médicament dans une veine (anesthésie régionale intraveineuse). Un dispositif tel qu’un bandage élastique ou un garrot pneumatique comprime la zone à l’endroit où le membre est relié au corps et bloque l’anesthésique à l’intérieur des veines du membre. L’anesthésie régionale intraveineuse permet d’anesthésier la totalité du membre.
Pendant une anesthésie locale ou régionale, la personne reste éveillée. Les médecins peuvent cependant administrer des anxiolytiques légèrement sédatifs par voie intraveineuse pour calmer et détendre la personne. Rarement, un engourdissement, des fourmillements ou une douleur peuvent persister pendant quelques jours ou même quelques semaines après l’intervention chirurgicale, au niveau de la zone anesthésiée.
La rachianesthésie et l’anesthésie péridurale sont des types particuliers d’anesthésie régionale, où un médicament est injecté autour de la moelle épinière lombaire. Selon le site d’injection et la position du corps, on peut endormir une région plus ou moins importante (par exemple, de la taille aux orteils). La rachianesthésie et l’anesthésie péridurale sont utilisées pour des opérations concernant la partie inférieure de l’organisme, telles que réparations de hernies, interventions sur la prostate, sur le rectum, sur la vessie, sur les membres et dans certaines interventions gynécologiques. Ces types d’anesthésie sont également utiles pour l’accouchement. Des céphalées peuvent parfois se développer dans les jours suivant une anesthésie rachidienne, mais elles sont habituellement traitées avec efficacité.
Anesthésie générale
Avec l’anesthésie générale, le médicament injecté circule dans le sang et rend la personne inconsciente. Le médicament peut être administré par voie intraveineuse ou être inhalé. Comme l’anesthésie générale diminue la fréquence respiratoire, l’anesthésiste insère un tube dans la trachée pour assister la respiration. Cependant, lors d’interventions brèves, l’intubation peut ne pas être nécessaire. L’anesthésiste utilise alors un masque ventilatoire pour assister la respiration. Si l’opération est longue, un respirateur respire pour la personne ( see page Ventilation mécanique). L’anesthésie générale affecte le fonctionnement des organes vitaux, ce qui implique une surveillance accrue par le médecin anesthésiste du rythme cardiaque, de la respiration, de la température corporelle et de la tension artérielle, jusqu’à ce que les médicaments soient éliminés. Les effets indésirables graves sont très rares.
Le saviez-vous ?
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Chirurgie majeure et chirurgie mineure
On établit parfois une distinction entre la chirurgie majeure et la chirurgie mineure, quoique de nombreuses procédures chirurgicales présentent les caractéristiques des deux types.
Intervention chirurgicale majeure
La chirurgie majeure comporte souvent l’ouverture de l’une des principales cavités de l’organisme (abdomen, poitrine et crâne). L’ouverture de l’abdomen est dénommée laparotomie, l’ouverture de la poitrine est dénommée thoracotomie et l’ouverture du crâne est dénommée craniotomie. La chirurgie majeure peut occasionner un stress pour les organes vitaux. La chirurgie est en général réalisée à l’aide d’une anesthésie générale au bloc opératoire par une équipe de médecins. Un séjour d’au moins une nuit est généralement nécessaire après une intervention chirurgicale majeure, mais certaines sont désormais réalisées en toute sécurité en ambulatoire, qu’il s’agisse d’un hôpital ou d’un centre chirurgical ambulatoire autonome. Les médecins prennent en compte de nombreux facteurs pour déterminer si une intervention chirurgicale majeure peut être réalisée en ambulatoire, notamment l’état de santé général de la personne et le risque de complications, la complexité de la chirurgie et la proximité d’un hôpital au cas où la personne devait être transférée.
Intervention chirurgicale mineure
Pour la chirurgie mineure, les principales cavités de l’organisme ne sont pas ouvertes. La chirurgie mineure est effectuée sous anesthésie locale, régionale ou générale. Elle peut être réalisée au service d’urgence, dans un centre de chirurgie ambulatoire ou dans un cabinet médical. Les organes vitaux ne sont, en général, soumis à aucun stress, et l’intervention peut être pratiquée par un seul médecin, qui peut être ou non un chirurgien. Les personnes peuvent habituellement regagner leur domicile le jour même de la chirurgie mineure.
Risque chirurgical
Les risques de la chirurgie (c’est-à-dire, la possibilité que la chirurgie entraîne le décès ou un problème grave) dépendent du type de chirurgie et des caractéristiques des personnes.
Les types de chirurgie qui présentent les risques les plus élevés comprennent
Chirurgie cardiaque ou pulmonaire
Chirurgie hépatique
Chirurgies abdominales dont la réalisation prend longtemps ou qui comportent un risque accru de saignement majeur
Retrait de la prostate
Chirurgies majeures osseuses et articulaires (par exemple, arthroplastie de la hanche)
En général, plus la santé générale des personnes est mauvaise, plus les risques de la chirurgie sont élevés. Certains problèmes de santé spécifiques augmentent le risque chirurgical, par exemple
Antécédents et facteurs de risque de coronaropathie
Antécédents d’insuffisance cardiaque
Antécédents d’accident vasculaire cérébral ou d’accident ischémique transitoire
Symptômes de douleur thoracique causée par une coronaropathie (angine)
Malnutrition (courante chez les personnes âgées vivant en établissement)
Troubles pulmonaires ou hépatiques sévères
Système immunitaire affaibli (par exemple, en raison d’un traitement par corticoïdes à long terme)
Diabète nécessitant un traitement par insuline
Les risques sont souvent plus élevés parmi les personnes plus âgées (voir Pleins feux sur le vieillissement : risque chirurgical et âge). Cependant, les risques sont plus déterminés par l’état de santé général que par l’âge. Les troubles chroniques qui augmentent le risque chirurgical et d’autres troubles curables, tels que déshydratation, infections, déséquilibres des liquides et électrolytes de l’organisme, et particulièrement insuffisance cardiaque et angine, doivent être contrôlés par un traitement autant que possible avant une chirurgie.
Deuxième avis pour une intervention chirurgicale
La décision d’une intervention chirurgicale n’est pas toujours aisée. Il peut exister des options non chirurgicales pour le traitement et plusieurs options techniques pour un type de chirurgie. Aussi, les personnes peuvent-elles éprouver le besoin de prendre l’avis de plusieurs médecins ( see page Obtenir un deuxième avis). Certaines assurances-maladie demandent un second avis pour une chirurgie élective. Cependant, les spécialistes peuvent être en désaccord sur le médecin qui doit donner le second avis.
Certains spécialistes recommandent de demander un deuxième avis auprès d’un médecin non chirurgien de façon à éviter les biais d’une indication chirurgicale lorsqu’une option thérapeutique non chirurgicale est possible.
D’autres spécialistes recommandent toutefois l’avis d’un autre chirurgien, car celui-ci connaît mieux qu’un médecin non chirurgien les avantages et les inconvénients d’une intervention.
Certains spécialistes recommandent de préciser à l’avance que le chirurgien donnant le deuxième avis ne réalisera pas l’intervention, ce qui élimine les conflits d’intérêts.
Chirurgie mini-invasive
Grâce à des progrès technologiques considérables, il est maintenant possible de réaliser des interventions chirurgicales par de plus petites incisions, ce qui permet de réduire le traumatisme tissulaire par rapport à la chirurgie traditionnelle. Les chirurgiens insèrent de petites sources lumineuses, caméras et instruments chirurgicaux par des incisions de petite taille. Ils opèrent à l’aide d’images visualisées sur des écrans de contrôle, qui leur permettent de guider et de manipuler des instruments chirurgicaux. Dans la chirurgie robotique, les caméras permettent aux chirurgiens d’avoir une vision en trois dimensions afin de contrôler les instruments chirurgicaux depuis un ordinateur. La chirurgie mini-invasive porte différents noms suivant l’endroit où elle est réalisée : elle est appelée laparoscopique dans l’abdomen, arthroscopique dans les articulations et thoracoscopique dans le thorax. Parce qu’elle est moins traumatisante pour les tissus que la chirurgie traditionnelle, la chirurgie mini-invasive comporte plusieurs avantages, notamment les suivants :
Cependant, les inconvénients de cette chirurgie sont souvent sous-estimés, autant par les chirurgiens que par les personnes. Le chirurgien étant guidé par un écran, il n’a qu’une vision bidimensionnelle de la zone qu’il opère. Par ailleurs, les instruments chirurgicaux mini-invasifs ont de longs manches et sont manipulés depuis l’extérieur du corps des personnes ; les chirurgiens peuvent donc se sentir moins à l’aise qu’avec les instruments conventionnels. Pour ces raisons, la chirurgie mini-invasive comporte les inconvénients potentiels suivants :
Enfin, bien que la chirurgie mini-invasive soit moins douloureuse que la chirurgie traditionnelle, la douleur est tout de même présente et souvent de façon plus importante qu’on ne l’avait estimé. La chirurgie mini-invasive étant techniquement difficile, les personnes doivent :
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Préparation pour le jour de l’intervention
De nombreux préparatifs sont à effectuer dans les jours ou les semaines précédant l’intervention. Il est souvent recommandé d’améliorer le plus possible les conditions physiques et nutritionnelles parce qu’un bon état général permet de mieux supporter le stress chirurgical. Les objets de valeur doivent être laissés à domicile. Typiquement, on demande aux personnes de ne rien manger ni boire après minuit la veille de l’intervention.
Consommation d’alcool et de drogues
Éviter ou réduire au minimum la consommation d’alcool avant l’intervention peut rendre plus sûre la procédure impliquant une anesthésie générale. Une consommation excessive d’alcool peut endommager le foie et provoquer des saignements importants pendant l’intervention, ainsi que diminuer ou accroître de façon imprévisible l’effet des médicaments utilisés pour l’anesthésie générale.
Les personnes qui sont dépendantes de l’alcool ou de drogues peuvent développer des symptômes de sevrage (voir symptômes de sevrage de l’alcool et voir aussi symptômes de sevrage des drogues) quand l’utilisation de ces substances est soudainement interrompue ou réduite avant l’intervention. Par conséquent, les médecins peuvent administrer des sédatifs (benzodiazépines) aux alcooliques le jour de l’intervention. Les médecins peuvent administrer des antalgiques opiacés (puissants analgésiques) aux personnes qui ont une accoutumance aux opiacés pour aider à prévenir le sevrage. Dans de rares cas, on administre aux personnes dépendantes des opiacés de la méthadone, un produit qui soulage aussi la douleur intense, pour prévenir le sevrage avant l’intervention.
Tabagisme
Il est recommandé aux fumeurs d’arrêter de fumer dès que possible avant toute intervention affectant la poitrine ou l’abdomen. La consommation de tabac récente augmente le risque de troubles du rythme cardiaque au cours d’une anesthésie générale et détériore la fonction pulmonaire. Les personnes doivent arrêter de fumer plusieurs semaines avant une intervention chirurgicale afin que les mécanismes de défense du système respiratoire puissent récupérer.
Évaluations médicales
Le chirurgien procède à un examen clinique et relève les antécédents médicaux, ce qui comprend :
Symptômes récents
Affections passées
Réactions passées à un anesthésique (le cas échéant)
Utilisation de tabac et d’alcool
Infections
Facteurs de risque de caillots sanguins
Problèmes touchant le cœur et les poumons (comme de la toux ou une douleur thoracique)
Allergies
Les personnes dressent la liste de tous les médicaments qu’elles prennent. Les médicaments avec ou sans ordonnance doivent être énumérés, car ils peuvent entraîner de graves problèmes de santé. Par exemple, la prise d’aspirine, qui peut être considérée comme trop banale pour être mentionnée, peut augmenter les saignements lors de l’intervention. En outre, l’utilisation de compléments ou de médicaments à base de plantes (par exemple, ginkgo ou millepertuis) doit également être mentionnée, car ceux-ci peuvent avoir des effets pendant ou après l’intervention.
Il se peut qu’on demande aux personnes d’arrêter de prendre certains médicaments, comme la warfarine et l’aspirine, 5 à 7 jours avant l’intervention. Il se peut qu’on demande aux personnes de continuer à prendre d’autres médicaments qui permettent de maîtriser des troubles chroniques, comme les médicaments utilisés pour réduire la tension artérielle. La plupart des médicaments pris par voie orale peuvent être avalés avec une gorgée d’eau le jour de l’intervention. Il peut être nécessaire d’administrer d’autres médicaments par une veine ou de retarder leur administration jusqu’après l’intervention.
Les anesthésistes peuvent rencontrer les personnes avant l’intervention afin de contrôler les résultats des examens et d’identifier certaines conditions cliniques qui peuvent influencer le choix de l’anesthésie. Le type le plus sûr et le plus efficace d’anesthésie peut alors être discuté. Dans le cas des personnes qui ont une déviation de la cloison nasale ou une autre anomalie des voies respiratoires, l’anesthésiste évalue aussi avant l’intervention s’il est nécessaire d’insérer une sonde d’intubation.
Examens
Selon l’état de santé général de la personne et le type de procédure, les examens pratiqués avant l’intervention chirurgicale (examens préopératoires) peuvent comprendre des analyses de sang et d’urine, un électrocardiogramme, une radiographie et une évaluation de la capacité pulmonaire (exploration fonctionnelle pulmonaire). Ces examens évaluent le fonctionnement des organes vitaux. Si ces organes fonctionnent mal, le stress de l’opération ou de l’anesthésie peut provoquer différents troubles. Les examens préopératoires peuvent aussi révéler à l’occasion une maladie silencieuse, temporaire, comme une infection, qui nécessiterait de reporter l’intervention.
Stockage du sang pour la transfusion
Les personnes peuvent souhaiter constituer un stock de leur propre sang au cas où une transfusion serait nécessaire pendant l’intervention. L’utilisation du stock de sang (transfusion de sang autologue) évite le risque infectieux et la plupart des réactions transfusionnelles. Un prélèvement de 0,5 litre de sang en une seule fois peut être réalisé et conservé jusqu’à l’intervention. Le sang ne doit pas être prélevé plus d’une fois par semaine, et le dernier prélèvement de sang doit en général avoir lieu au moins deux semaines avant l’intervention. L’organisme régénère ensuite le sang dans les semaines qui suivent le prélèvement.
Prise de décision
Parfois, les chirurgiens obtiennent avant la chirurgie la permission des personnes de réaliser l’intervention, un processus appelé consentement éclairé. Les chirurgiens discutent des risques et bénéfices de l’opération ainsi que des traitements alternatifs, et répondent aux questions. Les personnes lisent et signent un document de consentement. En cas de chirurgie d’urgence pour laquelle les personnes sont incapables de fournir un consentement éclairé, les médecins tentent de contacter la famille. Rarement, la chirurgie d’urgence doit avoir lieu avant que la famille ne soit contactée.
Une procuration durable en matière de soins de santé et un testament de fin de vie doivent être préparés avant la chirurgie au cas où les personnes se retrouveraient dans l’incapacité de communiquer ou deviendraient handicapées après l’intervention.
Préparation du tractus digestif
Certains médicaments administrés pendant la chirurgie peuvent entraîner des vomissements. Les personnes doivent donc rester à jeun en général au moins huit heures avant l’opération. Pour les chirurgies ambulatoires, les personnes doivent rester à jeun après minuit. Des indications spécifiques peuvent être données et varient en fonction du type de chirurgie. Les personnes doivent demander aux médecins quels médicaments de leur traitement habituel peuvent être pris avant l’intervention. Les personnes qui doivent subir une intervention chirurgicale qui touche l’intestin doivent prendre des laxatifs ou faire des lavements un jour ou deux avant l’intervention.
Ongles des mains
Un appareil surveille le niveau d’oxygène dans le sang pendant l’intervention et est placé sur un doigt, les faux ongles et le vernis à ongles doivent donc être retirés avant d’aller à l’hôpital. Cet appareil peut alors fonctionner de façon plus précise.
Jour de l’intervention
Pour la plupart des interventions, les personnes doivent retirer leurs vêtements, leurs bijoux, leurs appareils acoustiques, leurs prothèses dentaires, leurs lunettes ou leurs lentilles de contact, et enfiler une blouse opératoire. Les personnes sont transférées dans une pièce dédiée (salle de pré-anesthésie), ou au bloc opératoire même, pour la préparation finale avant l’intervention. La peau qui sera incisée (le site opératoire) est brossée avec un antiseptique qui diminue la présence de bactéries et permet de prévenir les infections. Un professionnel de santé pourra retirer les poils du site de l’opération avec des pinces, ou avec des liquides ou des crèmes dépilatoires.
Parfois, un tube de plastique (cathéter) est inséré dans la vessie pour recueillir l’urine pendant l’intervention.
Un cathéter est inséré dans une veine de la main ou du bras. Les liquides et les médicaments sont administrés par le cathéter. Un médicament peut être injecté par une veine (voie intraveineuse) afin d’apaiser la personne.
Si l’opération concerne la bouche, le tractus intestinal, les poumons ou le tractus respiratoire ou génito-urinaire, les personnes reçoivent un ou plusieurs antibiotiques dans l’heure précédant l’incision du site opératoire pour prévenir toute infection (prophylaxie). Des antibiotiques sont administrés par voie orale ou par voie intraveineuse en fonction de l’intervention, et sont généralement arrêtés dans les 24 heures suivant l’intervention chirurgicale. Ce traitement s’applique également aux personnes qui font l’objet d’autres opérations dans lesquelles les infections sont particulièrement problématiques (par exemple, chirurgie articulaire ou remplacement de valve cardiaque).
Diabète
Le jour de l’intervention, les personnes qui utilisent de l’insuline pour traiter leur diabète reçoivent typiquement un tiers de leur dose habituelle d’insuline le matin. Les personnes qui prennent des médicaments par voie orale pour traiter leur diabète reçoivent la moitié de leur dose habituelle. Si possible, l’intervention est effectuée tôt dans la journée. L’anesthésiste surveille le taux de glycémie (glucose) pendant l’intervention et administre davantage d’insuline ou de glucose au besoin. Les personnes ne reprennent pas leur régime posologique habituel d’insuline à la maison avant de revenir à leur alimentation normale.
Prothèses dentaires
Avant d’insérer un tube dans la trachée pour assister la respiration, il faut retirer les dentiers. Idéalement, avant de quitter l’aire d’attente, les personnes devraient donner son dentier à un membre de la famille.
Corticoïdes
Les personnes qui ont pris de la prednisone ou un autre corticoïde pendant plus de 3 semaines dans l’année qui précède l’intervention peuvent avoir besoin de corticoïdes pendant l’intervention. On n’administre pas de corticoïdes pendant des interventions chirurgicales mineures.
La salle d’opération
Dans le cas où les derniers préparatifs sont effectués en salle de pré-anesthésie, les personnes sont ensuite transportées au bloc opératoire. À ce moment, les personnes peuvent encore être éveillées, bien que sous l’effet de sédatifs, ou être déjà endormies. Les personnes sont installées sur la table d’opération, éclairée par des lumières chirurgicales spécialement conçues. Les médecins, les infirmiers et le reste du personnel soignant qui est proche ou en contact avec la zone de l’intervention doivent se brosser soigneusement les mains avec un savon antiseptique afin de diminuer la présence de virus ou de bactéries en salle d’opération. Pour l’intervention chirurgicale, ils doivent, en outre, porter une casaque, une coiffe, un masque, des couvre-chaussures, des blouses stériles et des gants stériles. Avant que la chirurgie commence, l’équipe chirurgicale prend le temps de confirmer les informations suivantes :
L’identité de la personne
La procédure et l’emplacement corrects du site opératoire (le cas échéant)
La disponibilité de tous les équipements nécessaires
Vérification que des médicaments appropriés ont été administrés afin de prévenir des problèmes tels qu’une infection ou des caillots sanguins (si nécessaire)
Une anesthésie locale, régionale ou générale est ensuite réalisée.
Dans la salle d’opération
La salle d’opération est un environnement stérile dans lequel une équipe médicale peut réaliser des interventions chirurgicales. L’équipe comprend les personnes suivantes :
Dans le bloc opératoire, on trouve un écran de surveillance des signes vitaux, une table pour les instruments et une lampe pour éclairer le champ opératoire. Les gaz anesthésiques sont introduits dans la machine d’anesthésie. Un cathéter, relié à une machine d’aspiration, élimine le sang et les liquides en excès afin de rendre mieux visible le site de l’intervention. Des liquides sont injectés par voie intraveineuse avant l’entrée des personnes au bloc opératoire et au cours de l’intervention. |
Après l’intervention chirurgicale
En fin d’intervention, les personnes sont placées en salle de réveil où elles restent sous surveillance étroite pendant une ou deux heures, le temps que les effets de l’anesthésie s’estompent. L’équipe de soins s’assure que la personne est capable de respirer, ne risque pas de suffoquer et dispose de médicaments pour contrôler la douleur. L’équipe de soins évalue également si la personne est capable de penser clairement. La plupart des personnes se sentent confuses au réveil, notamment après une chirurgie majeure. Certaines personnes se sentent nauséeuses pendant une courte durée. Certaines personnes ont froid.
Selon le type d’intervention et d’anesthésie, les personnes peuvent retourner à leur domicile après un passage en salle de réveil, ou peuvent être, au contraire, retenues à l’hôpital, parfois dans une unité de soins intensifs (USI).
Retour direct au domicile
Les personnes autorisées à regagner leur domicile doivent présenter les caractéristiques suivantes :
Capacité à raisonner clairement
Respiration normale
Capacité à boire
Capacité à uriner
Capacité à marcher
Aucune douleur sévère
Les personnes qui ont eu une anesthésie ou à qui l’on a administré des sédatifs et que l’on a autorisées à regagner leur domicile doivent être raccompagnées chez elles par quelqu’un et ne sont pas autorisées à conduire. Le site opératoire ne doit pas saigner ni être gonflé de façon inattendue.
Hospitalisation
Les personnes opérées retenues à l’hôpital peuvent se réveiller avec la présence de différents tubes et appareils à l’intérieur et autour d’elles. Par exemple, il peut y avoir un tube pour respirer dans la trachée, des électrodes thoraciques pour surveiller le rythme cardiaque, une sonde urinaire, un système de mesure appliqué à l’extrémité d’un doigt pour surveiller le niveau d’oxygène dans le sang, un pansement sur le site opératoire, un tube dans le nez ou la bouche et un ou plusieurs cathéters veineux.
La douleur est fréquente après la plupart des interventions, mais elle peut presque toujours être soulagée. Les médicaments destinés à soulager la douleur (antalgiques) peuvent être administrés par une veine (voie intraveineuse), par voie orale, en intramusculaire ou par patch appliqué sur la peau. En cas d’anesthésie péridurale, le cathéter utilisé pour administrer l’anesthésique peut être laissé en place dans le dos des personnes. Les antalgiques opiacés, comme la morphine, peuvent être injectés par le cathéter. Les personnes hospitalisées qui ressentent une douleur intense peuvent recevoir un dispositif qui injecte un antalgique opiacé de façon continue dans une veine, qui leur permet aussi de délivrer une petite quantité supplémentaire d’antalgique quand elles pressent un bouton (analgésie contrôlée par les personnes). Si la douleur persiste, un traitement complémentaire peut être nécessaire. La prise répétée d’antalgiques opiacés entraîne souvent une constipation. Afin de la prévenir, on peut prescrire un laxatif ou un émollient des selles aux personnes.
Une alimentation de bonne qualité est essentielle pour la guérison et diminue les probabilités d’infection. Les besoins nutritionnels augmentent après une chirurgie majeure. S’il est impossible de manger pendant plus d’une semaine suite à l’intervention, une source alternative d’alimentation peut s’avérer nécessaire. Les personnes qui conservent la fonction du tube digestif, mais qui ne peuvent pas manger, peuvent recevoir des nutriments par une sonde placée dans l’estomac. Cette sonde nasogastrique peut être passée par le nez, par la bouche ou à travers une incision dans la paroi abdominale. Rarement, les personnes qui ont subi une intervention au niveau du tube digestif et qui ne peuvent pas manger pendant de longues périodes peuvent recevoir des substances nutritives via un cathéter inséré dans l’une des grosses veines de l’organisme (nutrition parentérale).
Complications après une intervention chirurgicale
Des complications telles que fièvre, caillots sanguins, problèmes de cicatrisation, confusion, difficultés à uriner ou à déféquer, perte musculaire et détérioration de la condition physique (ce qu’on appelle déconditionnement) peuvent se manifester pendant les jours qui suivent la chirurgie.
Une fièvre qui se développe au cours des jours ou des semaines suivant une intervention chirurgicale a plusieurs causes courantes, y compris :
Infections au site opératoire
Problèmes pulmonaires tels que pneumonie ou tissu pulmonaire collabé (appelé atélectasie)
Caillots de sang dans les jambes (thrombose veineuse profonde [TVP]) ou dans les poumons (embolie pulmonaire)
Infections des dispositifs, tubes ou drains qui ont été implantés
Des médicaments peuvent parfois engendrer de la fièvre. Une autre cause possible est l’inflammation en réponse au traumatisme de l’opération. Le risque d’infections au site opératoire, de TVP et d’IVU peut être réduit par des soins méticuleux après l’intervention. Le risque de pneumonie et d’atélectasie peut être diminué en inspirant et expirant périodiquement avec force dans un dispositif manuel (spirométrie incitative) et en toussant, au besoin.
Des caillots sanguins dans les membres inférieurs ou les veines pelviennes (TVP) peuvent parfois se développer après une opération, en particulier si les personnes sont immobilisées pendant et après la chirurgie ou si elles ont subi une chirurgie des membres inférieurs, du bassin ou des deux. Les thrombi peuvent se déloger et migrer par le système circulatoire jusqu’aux poumons, où ils peuvent bloquer la circulation sanguine pulmonaire (provoquant une embolie pulmonaire). L’apport en oxygène au reste de l’organisme peut en être réduit et parfois, la tension artérielle peut chuter.
Après certaines interventions, où le risque de thrombose est important, et chez les personnes longtemps immobilisées, les médecins prescrivent des médicaments évitant la coagulation sanguine (anticoagulants), comme des héparines de bas poids moléculaire ou des bas de contention pour les jambes afin d’améliorer la circulation sanguine. Cependant, les anticoagulants ne sont pas recommandés pour les opérations dans lesquelles les médicaments peuvent augmenter le saignement de façon importante. Les personnes doivent commencer à mobiliser leurs membres et à marcher aussitôt qu’il est sans danger pour elles de le faire.
Les complications au niveau de la plaie peuvent inclure une infection et une ouverture des bords de la plaie (déhiscence). Pour diminuer le risque d’infection, les médecins placent un pansement sur la plaie chirurgicale après l’intervention. Le pansement placé dans la salle d’opération est typiquement laissé en place pendant 24 à 48 heures à moins que des signes d’infection (tels qu’une douleur plus intense, un gonflement et un drainage) ne se développent.
Le pansement est constitué de compresses stériles, qui contiennent souvent une pommade antibiotique. La compresse protège l’incision des bactéries et absorbe les liquides qui suintent de l’incision. Ces liquides pouvant encourager la croissance des bactéries et infecter le site d’incision, le pansement doit être changé souvent, généralement deux fois par jour. Les plaies et tous les drains, les sutures ou les agrafes sont examinés chaque fois que le pansement est changé, parfois plus souvent. Parfois, une infection se développe, malgré les meilleurs soins apportés à la plaie. Une plaie qui s’infecte devient progressivement douloureuse, un ou plusieurs jours après l’intervention ; elle est alors rouge, chaude et draine du pus ou des liquides. Une fièvre peut se manifester. Si ces symptômes apparaissent, les médecins doivent être consultés le plus rapidement possible.
Un delirium (confusion et agitation) peut survenir, en particulier chez les personnes âgées (voir Pleins feux sur le vieillissement : risque chirurgical et âge). Les médicaments à effets anticholinergiques (tels que confusion, vision trouble et perte de contrôle urinaire, see sidebar Anticholinergique : définition), les opiacés, les sédatifs ou les agents bloquants l’histamine-2 (H2) peuvent y contribuer, de même que la présence de trop peu d’oxygène dans le sang. Les médicaments qui peuvent entraîner une confusion doivent être évités chez les personnes âgées, si possible.
Il est courant d’éprouver une difficulté à uriner et à déféquer (constipation) après la chirurgie. Les facteurs y contribuant peuvent inclure l’utilisation de médicaments à effets anticholinergiques ou d’opiacés, une chirurgie intestinale, l’inactivité et le jeûne. Le flot urinaire peut être complètement bloqué, provoquant une dilatation de la vessie. Le blocage peut entraîner des infections du tractus urinaire. Parfois, une pression sur le bas de l’abdomen tout en essayant d’uriner permet de soulager le blocage, mais souvent un cathéter doit être inséré dans la vessie. Le cathéter doit être laissé en place ou peut être retiré dès que la vessie est vidée. La station assise fréquente peut aider à éviter un blocage. On peut administrer du béthanéchol par voie orale aux personnes qui n’ont pas de blocage de la vessie afin de stimuler sa contraction. Pour les personnes qui développent une constipation, il convient de réduire les doses d’opiacés (analgésiques) et des autres médicaments qui provoquent la constipation, et de commencer à marcher dès que possible. À moins que la chirurgie ne concerne le tractus intestinal, on peut aussi administrer aux personnes développant une constipation des laxatifs qui stimulent les intestins, tels que bisacodyl, senna ou cascara. Un émollient des selles tel que le docusate n’est pas utile.
La perte musculaire (sarcopénie) et la perte de force musculaire surviennent chez toutes les personnes qui doivent rester alitées pendant une longue durée. En cas d’alitement complet, les adultes jeunes perdent environ 1 % de leurs muscles par jour, mais les personnes âgées en perdent jusqu’à 5 % par jour parce qu’elles ont des taux plus faibles d’hormone de croissance, qui est responsable de l’entretien du tissu musculaire. Une masse musculaire appropriée est importante pour la récupération. Les personnes doivent donc s’asseoir dans leur lit, bouger, se mettre debout et faire de l’exercice dès que cela est sans danger pour elles et autant que possible. Les personnes qui ne reçoivent pas une nutrition appropriée courent un risque accru de sarcopénie. Les personnes sont encouragées à manger et à boire. Si elles ne sont pas capables de manger de boire par elles-mêmes, il peut être nécessaire de recourir à une alimentation par sonde ou, dans de rares cas, à une alimentation parentérale.
Retour à domicile après l’hospitalisation (voir aussi )
Avant de quitter l’hôpital, les personnes doivent
Programmer une consultation de contrôle avec les médecins
Savoir quels sont les médicaments à prendre
Savoir quelles sont les activités à éviter ou limiter
Certaines activités telles que monter des escaliers, conduire un véhicule, soulever des objets lourds et avoir des relations sexuelles doivent être temporairement évitées. Les personnes doivent également être en mesure de reconnaître les symptômes qui nécessitent de faire appel aux médecins avant la date prévue de la consultation de contrôle.
Lors de la convalescence, la reprise des activités normales doit se faire de manière progressive. Certaines personnes ont besoin de rééducation qui comprend des exercices et des activités particulières, visant à améliorer la force musculaire et la mobilité articulaire. Par exemple, la rééducation après une arthroplastie de la hanche peut comprendre l’apprentissage de moyens pour réapprendre à marcher, des étirements et des exercices.
Focus sur le vieillissement : risque chirurgical et âge.
Au milieu des années 1900, les chirurgiens hésitaient souvent à pratiquer des opérations même simples sur des personnes âgées de plus de 50 ans. Les temps ont changé. À présent, plus d’un tiers de toutes les opérations pratiquées aux États-Unis sont réalisées sur des personnes âgées de plus de 65 ans. Cependant, l’âge accroît le risque des complications pendant et après la chirurgie. Par exemple, les personnes âgées sont bien plus susceptibles que les jeunes de développer un delirium après la chirurgie. Elles sont également plus susceptibles de présenter des complications graves de l’alitement, qui peuvent survenir après la chirurgie. Ces complications comprennent
Le risque de décès pendant ou après l’opération augmente également avec l’âge. Plus de trois quarts des décès survenant dans la période postopératoire immédiate concernent les personnes âgées. De plus, lorsqu’une chirurgie d’urgence est réalisée ou lorsque la chirurgie concerne le thorax ou l’abdomen, le risque de décès augmente dans tous les groupes d’âge, mais beaucoup plus dans le groupe d’âge avancé. Bien que l’âge lui-même soit un facteur de risque, l’état de santé général et la présence de certains troubles augmentent le risque chirurgical bien plus que l’âge. Une crise cardiaque survenue dans les six mois précédant l’intervention chirurgicale augmente de façon importante le risque, ainsi qu’une insuffisance cardiaque mal contrôlée. Par exemple, l’insuffisance cardiaque, la malnutrition (courante chez les personnes plus âgées vivant dans un établissement) et particulièrement une douleur thoracique sévère ou grandissante (angor instable) augmentent le risque chirurgical chez les personnes plus âgées. Les problèmes pulmonaires, tels qu’une bronchopneumopathie chronique obstructive, sont préoccupants lorsqu’il faut envisager les risques chirurgicaux, en particulier chez les fumeurs. Une fonction rénale déficiente, un diabète de type 1, des accidents vasculaires cérébraux ou des accidents ischémiques transitoires antérieurs, ainsi que des problèmes cognitifs, tels que la démence, peuvent aussi accroître le risque. Certaines interventions chirurgicales posent plus de risques que les autres. Par exemple, une chirurgie qui concerne l’abdomen ou le thorax, le retrait de la prostate et une chirurgie majeure articulaire (telle qu’une arthroplastie de la hanche) se placent en première place sur la liste des interventions à risque. De nombreuses interventions fréquemment réalisées sur les personnes âgées, telles que la chirurgie de la cataracte et la chirurgie des articulations de petite taille, posent des risques moins importants. Si les personnes âgées présentent un bon état général, la plupart des opérations, y compris celles considérées comme à risque plus élevé, peuvent être réalisées en toute sécurité. Lorsque les risques chirurgicaux sont élevés, ils peuvent quand même être contrebalancés par les bénéfices potentiels. Par exemple, une chirurgie qui implique un risque de décès, telle que la réparation d’un anévrisme aortique de grande taille, doit être envisagée si les personnes sont censées vivre encore huit à dix ans parce que de tels anévrismes augmentent le risque de décès s’ils ne sont pas réparés. Cependant, une telle chirurgie doit probablement être évitée si d’autres maladies limitent l’espérance de vie à seulement un à deux ans. Lorsque les risques chirurgicaux sont faibles, le faible risque peut être contrebalancé par un manque de bénéfices. Par exemple, certaines personnes pensent que le risque d’une intervention même mineure (par exemple, une greffe de peau d’une escarre), qui est habituellement très faible, est quand même trop important pour justifier de mettre les personnes en situation de démence avancée à cause d’une telle intervention. |
