Normalmente, durante el embarazo aparece una anemia hiperplasia eritroide, y la masa eritrocítica aumenta. Sin embargo, un aumento desproporcionado en el volumen plasmático produce hemodilución (hidremia del embarazo): el hematocrito disminuye del 38 a 45% de las mujeres sanas no embarazadas al 34% en un embarazo único a término y aproximadamente el 30% en un embarazo multifetal a término. Las siguientes concentraciones de hemoglobina (Hb) y Hto conduce al diagnóstico de anemia:
Primer trimestre: hemoglobina < 11 g/dL; Hto < 33%
Segundo trimestre: hemoglobina < 10,5 g/dL; Hto < 32%
Tercer trimestre: hemoglobina < 11 g/dL; Hto < 33%
Si la hemoglobina es < 11,5 g/dL al inicio del embarazo, las mujeres pueden recibir tratamiento profiláctico porque la hemodilución posterior generalmente reduce la hemoglobina a < 10 g/dL. A pesar de la hemodilución, la capacidad de transporte de oxígeno sigue siendo normal durante todo el embarazo. El Hct normalmente aumenta de inmediato después del nacimiento.
La anemia aparece en hasta un tercio de las mujeres durante el tercer trimestre. Las causas más frecuentes son
Los obstetras, en consulta con un perinatólogo, deben evaluar la anemia en pacientes embarazadas que son testigos de Jehová (quienes probablemente rechazarán las transfusiones de sangre) tan pronto como sea posible.
Síntomas y signos de la anemia en el embarazo
En general, los síntomas tempranos de la anemia son leves o inespecíficos (p. ej., cansancio, debilidad, mareos, disnea leve durante el ejercicio). Otros signos y síntomas pueden incluir palidez y, si la anemia es grave, taquicardia o hipotensión.
La anemia aumenta el riesgo de
Bajo peso de nacimiento
Infecciones maternas posparto
Diagnóstico de la anemia por deficiencia de hierro en el embarazo
Hemograma completo, seguido de pruebas basadas en el valor de la hemoglobina corpuscular media (HCM)
El diagnóstico de la anemia comienza con un hemograma completo; en general, si la mujer tiene anemia, los estudios posteriores se basan en si el volumen corpuscular medio es bajo (< 79 fL) o alto (> 100 fL):
Para las anemias microcíticas: la evaluación incluye búsqueda de deficiencia de hierro (ferritina sérica) y de homoglobinopatías (electroforesis de hemoglobina). Si estos estudios no son diagnósticos y no hay respuesta al tratamiento empírico, en general se justifica una consulta con un hematólogo.
Para las anemias macrocíticas: la evaluación incluye los niveles de folato sérico y de vitamina B12.
Para la anemia con causas mixtas: se requiere evaluación para ambos tipos.
Tratamiento de la anemia en el embarazo
Tratamiento para revertir la anemia
Transfusión según sea necesario para síntomas graves o indicaciones fetales
El tratamiento de la anemia durante el embarazo está dirigido hacia la reversión de la anemia (véase más abajo).
Con frecuencia, la transfusión está indicada para cualquier anemia si hay síntomas generales (p. ej., mareos, debilidad, cansancio) o signos y síntomas cardiopulmonares (p. ej., dispnea, taquicardia, taquipnea); la desición no se basa en el Hct.
Perlas y errores
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Conceptos clave
Durante el embarazo ocurre hemodilución, pero la capacidad de transporte de oxígeno sigue siendo normal durante todo el embarazo.
Las causas más comunes de anemia durante el embarazo son la deficiencia de hierro y de folato.
La anemia aumenta el riesgo de parto pretérmino e infecciones maternas posparto.
Si la hemoglobina es < 11,5 g/dL al inicio del embarazo, se debe considerar el tratamiento profiláctico de las pacientes.
Si es posible, trate la causa de la anemia, pero si los pacientes tienen síntomas graves, generalmente está indicada la transfusión.
Anemia por deficiencia de hierro en el embarazo
Alrededor del 95% de los casos de anemia durante el embarazo corresponden a anemia ferropénica. La causa suele ser
Ingesta alimentaria inadecuada (especialmente en las niñas adolescentes)
Un embarazo anterior
La pérdida normal recurrente de hierro en la sangre menstrual (que se aproxima a la cantidad normalmente ingerida cada mes y así impide que los depósitos de hierro se acumulen) antes de que la mujer quede embarazada
Diagnóstico de la anemia por deficiencia de hierro en el embarazo
Determinación de hierro sérico, ferritina y transferrina
Típicamente, el Hct es ≤ 30%, y el volumen corpuscular medio es < 79 fL. La disminución del hierro sérico y de ferritina y el aumento de los niveles séricos de transferrina confirman el diagnóstico de anemia ferropénica.
Tratamiento de la anemia por deficiencia de hierro en el embarazo
Habitualmente sulfato de hierro, 325 mg por vía oral 1 vez al día
En general, un comprimido de 325 mg de sulfato ferroso a media mañana es efectivo. Dosis más altas o más frecuentes aumentan los efectos adversos gastrointestinales, especialmente el estreñimiento, y una dosis bloquea la absorción de la siguiente, reduciendo así el porcentaje del hierro.
Arededor del 20% de las mujeres embarazadas no absorben el hierro suficiente por vía oral; algunas de ellas requieren tratamiento parenteral. El déficit de hierro puede calcularse, y el hierro a menudo puede ser reemplazado en una o dos infusiones. El Hct o la hemoglobina se miden semanalmente para determinar la respuesta. Si los suplementos de hierro son ineficaces, debe sospecharse una deficiencia de folato concomitante.
Los neonatos de madres con anemia por deficiencias de hierro en general tienen un Hct normal pero depósitos reducidos de hierro total y necesitan suplementos de hierro en la alimentación.
Prevención de la anemia por deficiencia de hierro en el embarazo
Aunque la práctica es controvertida, los suplementos de hierro (en general sulfato ferroso, 325 mg por vía oral 1 vez al día) se administran de rutina a las mujeres embarazadas para evitar la depleción de los depósitos de hierro del cuerpo y la anemia que puede producirse por un sangrado anormal o un embarazo posterior.
Anemia por deficiencia de folato en el embarazo
La deficiencia de folato aumenta el riesgo de defectos del tubo neural y, posiblemente, de un síndrome alcohólico fetal. La deficiencia aparece en el 0,5 al 1,5% de las mujeres embarazadas; existe anemia macrocítica megaloblástica si la deficiencia es moderada o grave.
Rara vez aparecen una anemia grave y una glositis.
Diagnóstico de la anemia por deficiencia de folato en el embarazo
Medición de folato sérico
La deficiencia de folato se sospecha si el hemograma completo muestra una anemia con índices macrocíticos o con alta amplitud de distribución eritrocitaria. Niveles séricos de folato bajos confirman el diagnóstico.
Tratamiento de la anemia por deficiencia de folato en el embarazo
Ácido fólico 1 mg por vía oral 2 veces al día
El tratamiento consiste en ácido fólico 1 mg por vía oral 2 veces al día.
La anemia megaloblástica grave puede justificar una examen de la médula ósea y una internación terapéutica en el hospital.
Prevención de la anemia por deficiencia de folato en el embarazo
Para prevención, todas las mujeres embarazadas y las que intentan concebir reciben 0,4 a 0,8 mg de ácido fólico por vía oral 1 vez al día. Aquellas que han tenido un bebé o un feto con espina bífida deben tomar 4 mg 1 vez al día, comenzando antes de la concepción.
Hemoglobinopatías en el embarazo
Durante el embarazo, las hemoglobinopatías, especialmente la anemia drepanocítica, la enfermedad por hemoglobina S-C y la talasemia beta y alfa, pueden empeorar la evolución materna y los resultados perinatales. Se dispone del cribado genético para algunos de estos trastornos.
La enfermedad drepanocítica preexistente, en particular si es grave, aumenta el riesgo de lo siguiente:
Infección materna (con mayor frecuencia, neumonía, infecciones urinarias y endometritis)
La anemia casi siempre empeora a medida que el embarazo progresa. La del rasgo drepanocítico o falciforme aumenta el riesgo de infecciones urinarias, pero no se asocia con complicaciones graves relacionadas con el embarazo.
El tratamiento de la anemia drepanocítica durante el embarazo es complejo. Las crisis dolorosas deben tratarse intensivamente. La exanguinotransfusión profiláctica para mantener la hemoglobina A a ≥ 60% reduce el riesgo de crisis hemolítica y las complicaciones pulmonares, pero no se recomienda de rutinaria porque aumenta el riesgo de reacciones transfusionales, hepatitis, transmisión de HIV e isoinmunización de grupo sanguíneo. Las transfusiones profilácticas no parecen disminuir el riesgo perinatal. La transfusión terapéutica está indicada en las siguientes condiciones:
Anemia sinitomática
Insuficiencia cardíaca
Infección bacteriana grave
Complicaciones graves del trabajo de parto y del parto (p. ej., sangrado, sepsis)
La enfermedad de la hemoglobina S-C puede presentar síntomas por primera vez durante el embarazo. La enfermedad aumenta el riesgo de infarto pulmonar al causar ocasionales émbolos de espículas óseas. Los efectos sobre el hueso son poco comunes pero, si aparecen, a menudo incluyen restricción del crecimiento fetal.
La beta-talasemia drepanocítica es similar a la enfermedad falciforme de la hemoglobina C, pero es menos común y más benigna.
La talasemia alfa no causa morbilidad materna, pero si el feto es homocigota, puede producir una hidropesía fetal y la muerte fetal durante el segundo y el tercer trimestre.
