El bloqueo auriculoventricular (AV) es una interrupción parcial o completa de la transmisión de los impulsos procedentes de las aurículas a los ventrículos. La causa más frecuente es la fibrosis y la esclerosis idiopática del sistema de conducción. El diagnóstico se basa en el ECG; los síntomas y el tratamiento dependen del grado de bloqueo, pero el tratamiento, si se considera necesario, suele requerir marcapasos.
(Véase también Generalidades sobre las arritmias).
Las causas más comunes de bloqueo AV son
Fibrosis idiopática y esclerosis del sistema de conducción (alrededor de 50% de los pacientes)
Cardiopatía isquémica (40%)
Los casos restantes de bloqueo AV son causados por
Medicamentos (p. ej., beta-bloqueantes, bloqueantes de los canales de calcio, digoxina, amiodarona)
Aumento del tono vagal
Valvulopatía
Cardiopatía congénitas, trastornos genéticos u otros
El bloqueo auriculoventricular puede ser parcial o completo. Los bloqueos de primero y segundo grado son parciales. Los bloqueos de tercer grado son completos.
Bloqueo AV de primer grado
Después de todas las ondas P normales se encuentran complejos QRS, pero el intervalo PR es más largo que el normal (> 0,20 segundos—véase figura Bloqueo auriculoventricular de primer grado).
Bloqueo auriculoventricular de primer grado
En el bloqueo de primer grado, la conducción es más lenta pero no se saltean latidos. Tras todas las ondas P normales, se encuentran complejos QRS, pero el intervalo PR es más prolongado que el normal (> 0,2 segundos). En el bloqueo de tercer grado, no se observa relación entre las ondas P y los complejos QRS, y la frecuencia de la onda P es mayor que la frecuencia del QRS. |
El bloqueo AV de primer grado puede ser fisiológico en pacientes jóvenes con tono vagal elevado y en deportistas entrenados. El bloqueo AV de primer grado rara vez es sintomático, y no se requiere tratamiento. La investigación adicional puede estar indicada cuando el bloqueo AV de primer grado e asocia con otro trastorno cardíaco o parece ser causado por fármacos.
Bloqueo AV de segundo grado
Algunos ondas P normales presentan complejos QRS a continuación de ellas, pero algunas no lo hacen. Existen dos tipos:
Mobitz tipo I
Mobitz tipo II
En el bloqueo AV de segundo grado tipo Mobitz I, el intervalo PR se prolonga de manera progresiva con cada latido hasta que un impulso auricular no se conduce y no aparece el complejo QRS (fenómeno de Wenckebach); la conducción AV se reinicia con el siguiente latido y la secuencia se repite (véase figura Bloqueo AV de segundo grado tipo Mobitz I).
Bloqueo auriculoventricular de segundo grado tipo Mobitz I
El intervalo PR se prolonga de manera progresiva con cada latido hasta que un impulso auricular no se conduce y desaparece el complejo QRS (fenómeno de Wenckebach); la conducción atrioventricular se reinicia con el siguiente latido y la secuencia se repite. |
Imagen cortesía de L. Brent Mitchell, MD.
El bloqueo AV de segundo grado tipo Mobitz I puede ser fisiológico en pacientes más jóvenes y deportistas. El bloqueo se produce en el nodo AV en el 75% de los pacientes con complejo QRS estrecho y en sitios distales al nodo (fascículo de His, ramas del fascículo o divisiones de estas ramas) en el resto de los casos. Si el bloqueo es completo, se desarrolla un ritmo de escape típico en la unión AV. En consecuencia, el tratamiento no se considera necesario salvo que el bloqueo cause bradicardia sintomática y se hayan excluido causas reversibles. El tratamiento consiste en la inserción de un marcapasos, que también podría ser útil para tratar pacientes asintomáticos con bloqueo AV de segundo grado tipo Mobitz I procedente de sitios infranodales y detectado en estudios electrofisiológicos solicitados debido a otras razones.
En el bloqueo AV de segundo grado tipo Mobitz II, el intervalo PR permanece constante. Los latidos no se conducen de manera intermitente y los complejos QRS desaparecen, en general en ciclos repetidos cada tres (bloqueo 3:1) o cuatro (bloqueo 4:1) ondas P (véase figura Bloqueo AV de segundo grado tipo Mobitz II).
Bloqueo auriculoventricular de segundo grado tipo Mobitz II
El intervalo PR permanece constante. Los latidos no se conducen de manera intermitente y los complejos desaparecen, en general en ciclos repetidos cada tres (bloqueo de 3:1) o cuatro (bloque de 4:1) ondas P. |
El bloqueo AV de segundo grado tipo Mobitz II siempre es patológico y se produce en el fascículo de His en el 20% de los pacientes y en sus ramas en el resto. Los pacientes podrían no experimentar síntomas o presentar mareos, presíncope o síncope de acuerdo con la relación entre los latidos conducidos y los bloqueados. Estos individuos presentan un riesgo elevado de desarrollar bloqueo AV de alto grado o completo sintomático, en el cual el ritmo de escape tiene grandes probabilidades de proceder del ventrículo y, en consecuencia, es demasiado lento e inadecuado para mantener la perfusión sistémica; en ese caso, debe indicarse la inserción de un marcapasos.
En el bloqueo AV de segundo grado de alto grado, la conducción se bloquea cada 2 (o más) ondas P (véase figura Bloqueo AV de segundo grado [de alto grado]).
Bloqueo auriculoventricular de segundo grado (alto grado)
Cada segunda onda P se bloquea en este ejemplo de bloqueo AV de segundo grado de alto grado. |
En pacientes con bloqueo AV de segundo grado, la distinción entre el bloqueo AV tipo Mobitz I y Mobitz II es difícil de hacer porque nunca se conducen 2 ondas P consecutivas. El riesgo de bloqueo AV completo es difícil de predecir y suele estar indicado.
Los pacientes con cualquier forma de bloqueo AV de segundo grado y cardiopatía estructural deben considerarse candidatos a la colocación de un marcapasos permanente, salvo que la causa de la arritmia sea transitoria o reversible.
Bloqueo AV de tercer grado
El bloqueo cardíaco es completo en el bloqueo AV de tercer grado (véase figura Bloqueo AV de tercer grado).
Bloqueo auriculoventricular de tercer grado
No existe relación entre las ondas P y los complejos QRS (disociación AV) en el bloqueo AV de tercer grado. La frecuencia de la ondas P es mayor que la de QRS. El ritmo subyacente aquí es un ritmo de escape de la unión con complejos QRS estrechos y una frecuencia de aproximadamente 65 latidos/minuto. |
No existe comunicación eléctrica entre las aurículas y los ventrículos, y en consecuencia, no hay una relación entre las ondas P y los complejos QRS (disociación AV). La función cardíaca se mantiene gracias al marcapasos de escape en la unión AV o los ventrículos. Los ritmos de escape que se originan en un sitio proximal a la bifurcación del fascículo de His producen complejos QRS estrechos relativamente rápidos (> 40 latidos/minuto), frecuencias cardíacas aceptables y síntomas leves (p. ej., fatiga, mareos posturales, intolerancia a los esfuerzos). Los ritmos de escape procedentes de un sitio distal a la bifurcación producen complejos QRS más anchos, frecuencias cardíacas más lentas e inadecuadas y síntomas más intensos (p. ej., presíncope, síncope, insuficiencia cardíaca). Los signos que pueden identificarse son los de la disociación AV, como ondas a de cañón, fluctuaciones en la tensión arterial y cambios en la intensidad del primer ruido cardíaco (S1). El riesgo de que se desarrolle un síncope asociado con asistolia y muerte súbita es mayor si los ritmos de escape tienen una frecuencia baja.
La mayor parte de los pacientes requiere un marcapasos. Si el bloqueo se debe a fármacos antiarrítmicos, la suspensión del fármaco podría ser eficaz, aunque podría ser necesario un marcapasos temporario. Un infarto agudo de la cara inferior del miocardio suele reflejar una disfunción del nodo AV y podría responder a la administración de atropina o resolverse en forma espontánea tras varios días. Un bloqueo causado por un infarto agudo de la cara anterior del miocardio suele reflejar una necrosis miocárdica extensa que compromete el sistema de His-Purkinje y requiere la inserción de un marcapasos intracavitario de inmediato, con marcapasos externo hasta poder colocar el definitivo. En ciertos casos, se observa la resolución espontánea, pero podría justificarse la indicación de pruebas para evaluar la conducción a través del nodo AV e infranodal (p. ej., estudio electrofisiológico, prueba de estrés con ejercicio, ECG de 24 horas).
La mayoría de los pacientes con bloqueo AV de tercer grado congénito presentan un ritmo de escape de la unión que mantiene una frecuencia cardíaca razonable, pero de todos modos requieren un marcapasos permanente antes de alcanzar la edad mediana. Con menor frecuencia, los pacientes con bloqueo AV congénito tienen un ritmo de escape lento y requieren un marcapasos permanente a edad temprana, tal vez incluso durante la lactancia.
Conceptos clave
Hay 3 grados de bloqueo AV: de primer grado, de segundo grado y de tercer grado.
Los bloqueos de primero y segundo grado son parciales, y el bloqueo de tercer grado es completo.
El bloqueo AV de primer grado rara vez es sintomático, y no se requiere tratamiento.
El bloqueo AV de segundo grado tipo Mobitz I puede ser fisiológico, y si la frecuencia cardíaca disminuye, suele aparecer un ritmo de escape de la unión fiable; por consiguiente, el tratamiento es innecesario a menos que sobrevenga bradicardia sintomática.
El bloqueo AV de segundo grado tipo Mobitz II y el bloqueo AV de tercer grado siempre son patológicos, y en general, se requiere un marcapasos, a menos que la causa sea transitoria o reversible.
