La otitis media aguda es una infección bacteriana o viral del oído medio, que en general acompaña una infección de las vías respiratorias superiores. Los síntomas consisten en otalgia, a menudo con síntomas sistémicos (p. ej., fiebre, náuseas, vómitos y diarrea), sobre todo en los muy pequeños. El diagnóstico se basa en la otoscopia. El tratamiento se realiza con analgésicos y a veces con antibióticos.
Si bien la otitis media aguda puede producirse a cualquier edad, es más frecuente entre los 3 meses y los 3 años. En esta edad, la trompa auditiva es inmadura desde el punto de vista tanto estructural como funcional—su ángulo es más horizontal y el músculo tensor del velo del paladar y el cartílago de la trompa auditiva forman un ángulo que determina que el mecanismo de apertura sea menos eficaz.
La etiología de la otitis media aguda puede ser viral o bacteriana. Las infecciones virales suelen complicarse por infección bacteriana secundaria. En los neonatos, las causas de otitis media aguda son los bacilos entéricos gramnegativos, sobre todo Escherichia coli, y Staphylococcus aureus. En los lactantes mayores y en los niños < 14 años, los microorganismos más comunes son Streptococcus pneumoniae, Moraxella (Branhamella) catarrhalis, y Haemophilus influenzae; no tipificable; causas menos frecuentes son los estreptococos beta hemolíticos del grupo A y S. aureus. En los pacientes > 14 años, son más frecuentes S. pneumoniae, estreptococos beta hemolíticos del grupo A y S. aureus, seguidos por H. influenzae.
Factores de riesgo
La presencia de fumadores en el hogar es un factor de riesgo significativo para la otitis media aguda (OMA). Entre otros factores de riesgo se encuentran unos antecedentes familiares significativos de otitis media, vivir en una región de bajos recursos o alta contaminación del aire, alimentación con biberón (es decir, en lugar de lactancia materna) y asistir a una guardería.
Complicaciones
Las complicaciones de la otitis media aguda son poco comunes. En casos raros, la infección bacteriana del oído medio se disemina localmente y produce mastoiditis aguda, petrositis o laberintitis. La diseminación intracraneal es extremadamente rara; suele causar meningitis. Puede ocurrir absceso cerebral, empiema subdural, absceso epidural, trombosis de los senos laterales o hidrocefalia ótica. Incluso con antibioticoterapia, las complicaciones intracraneales se resuelven lentamente, en especial en los pacientes inmunodeprimidos.
Síntomas y signos de la otitis media aguda
El síntoma inicial usual es una otalgia, a menudo con hipoacusia. Los lactantes simplemente pueden estar irritados o tener dificultad para dormir. En los niños pequeños suele presentarse fiebre, náuseas, vómitos y diarrea. El examen otoscópico puede mostrar abombamiento y eritema de la membrana timpánica con signos inespecíficos y desplazamiento del reflejo luminoso. Al insuflar aire (otoscopia neumática), se observa una reducción de la movilidad de la membrana timpánica. La perforación espontánea de la membrana timpánica causa serosanguinidad u otorrea purulenta, por lo general de forma rápida, lo que alivia el dolor.
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En caso de diseminación intracraneal de la infección puede haber cefalea intensa, confusión o signos neurológicos focales. La parálisis facial o el vértigo sugieren extensión local al canal de Falopio (acueducto de Falopio) o al laberinto.
Diagnóstico de la otitis media aguda
Evaluación clínica
El diagnóstico de la otitis media aguda generalmente es clínico, basado en la presencia de dolor de comienzo agudo (dentro de las 48 horas), tumefacción de la membrana timpánica y, sobre todo en los niños, signos de derrame del oído medio detectados por otoscopia neumática. A menos que se obtenga líquido durante la miringotomía, en general no se realizan cultivos.
Tratamiento de la otitis media aguda
Analgésicos
A veces antibióticos
Raras veces, miringotomía
Se debe asegurar la analgesia cuando sea necesario, incluyendo a los niños preverbales con manifestaciones conductuales de dolor (p. ej., se tiran de la oreja o la frotan, llanto excesivo, irritabilidad). Los analgésicos orales, como el paracetamol o el ibuprofeno, suelen ser eficaces; las dosis basadas en el peso se utilizan para los niños. Una variedad de agentes tópicos están disponibles bajo prescripción y como medicamento de venta libre. Aunque no se han estudiado, algunos agentes tópicos pueden proporcionar un alivio transitorio, pero probablemente durante no más de 20 a 30 minutos. Los agentes tópicos no deben utilizarse cuando la membrana timpánica está perforada.
La mayoría de los casos (80%) se resuelven de manera espontánea; sin embargo, en los Estados Unidos con frecuencia se administran antibióticos ([1]; véase tabla Antibióticos para la otitis media). Los antibióticos alivian los síntomas más rápido (aunque los resultados después de 1 a 2 semanas son similares) y pueden reducir la posibilidad de hipoacusia residual y secuelas laberínticas o intracraneales. Sin embargo, con la reciente aparición de microorganismos resistentes, las organizaciones pediátricas han recomendado con intensidad laadministración inicial de antibióticos en ciertos niños, como los siguientes:
Aquellos que son más jóvenes o están más gravemente enfermos, véase la tabla Pautas para utilizar antibióticos en los niños con otitis media aguda)
Aquellos con otitis media aguda recurrente (p. ej., ≥ 4 episodios en 6 meses)
En otros casos, siempre que haya un buen seguimiento, pueden ser observados en forma segura durante un período de 48 a 72 horas y se administran antibióticos solo si no se observa mejoría; si se planea realizar el seguimiento telefónico, puede extenderse una receta en la consulta inicial para ahorrar tiempo y gastos. La decisión de observar debe analizarse con el cuidador.
Antibióticos para la otitis media
Antibiótico | Comentarios |
|---|---|
Tratamiento inicial | |
Amoxicilina | Se prefiere salvo que el niño tenga uno de los siguientes:
Régimende dosis altas para posibles organismos resistentes |
Alérgicos a la penicilina† | |
Cefdinir | — |
Cefuroxima | |
Cefpodoxima | — |
Ceftriaxona | Administrado por vía IV o IM Considérese en particular para los niños con vómitos graves o los que no van a deglutir antibióticos líquidos |
Casos resistentes‡ | |
Amoxicilina/clavulanato | De elección; dosis basada en el componente amoxicilina Se requiere precaución para asegurarse de no exceder la dosis diaria máxima de clavulanato |
Ceftriaxona | Administrado por vía IV o IM Puede usarse incluso si la cefalosporina oral es ineficaz Considerar esta posibilidad si es probable que el paciente no cumpla el tratamiento |
Clindamicina | Alternativa de segunda línea, considerar su uso junto con una cefalosporina |
*La duración típica del tratamiento es de 10 días para los niños < 2 años y de 7 días para los niños mayores a menos que se especifique lo contrario. Los antibióticos se administran por vía oral, a menos que se especifique lo contrario. | |
†La reactividad cruzada de las cefalosporinas de segunda y tercera generación con la penicilina es muy baja. | |
‡ Los casos se tratan como resistentes cuando los pacientes no han mejorado después de 48 a 72 horas de tratamiento, han tenido una infección resistente previa, han recibido amoxicilina en los 30 días previos o tienen conjuntivitis purulenta concurrente. | |
Datos de Lieberthal AS, Carroll AE, Chonmaitree T, et al: The diagnosis and management of acute otitis media. Pediatrics e964–99, 2013. | |
Pautas para utilizar antibióticos en los niños con otitis media aguda*
Edad | Otorrea | Síntomas graves† (unilateral o bilateral) | Enfermedad bilateral | Enfermedad unilateral, no hay síntomas graves |
|---|---|---|---|---|
< 6 meses‡ | Antibióticos | Antibióticos | Antibióticos | Antibióticos |
6 meses a 2 años | Antibióticos | Antibióticos | Antibióticos | Antibióticos o conducta expectante de 48 a 72 horas§ |
≥ 2 años | Antibióticos | Antibióticos | Antibióticos o conducta expectante de 48 a 72 horas§ | Antibióticos o conducta expectante de 48 a 72 horas§ |
*Estas guías se aplican solo a los niños que cumplen los criterios diagnósticos para la otitis media aguda (p. ej., aguda [dentro de las 48 horas] aparición del dolor, membrana timpánica abombada y signos de derrame en el oído medio detectado por otoscopia neumática). | ||||
†Los síntomas incluyen temperatura rectal ≥ 39° C en cualquier momento durante las 24 h previas, otalgia moderada a intensa durante > 48 horas o criterio del médico de que el niño está muy grave. | ||||
‡Las guías del artículo de Pediatrics del que se obtuvo esta tabla no incluyen este grupo de edad en el que la observación no se ha estudiado a fondo. Por lo tanto, resulta razonable continuar el tratamiento con antibióticos. | ||||
§La toma de decisiones debe ser compartida con los padres. La observación solo es apropiada si puede garantizarse el seguimiento telefónico o en el consultorio dentro de las 48 a 72 horas; se inicia el tratamiento con antibióticos si no hay mejoría. | ||||
Modified from Lieberthal AS, Carroll AE, Chonmaitree T, et al: The diagnosis and management of acute otitis media. Pediatrics e964–99, 2013. | ||||
Todos los pacientes reciben analgésicos (p. ej., paracetamol, ibuprofeno).
En los adultos, los vasoconstrictores tópicos intranasales, como la fenilefrina o la oximetazolina, pueden mejorar la función de la trompa de Eustaquio, aunque no se ha demostrado claramente la eficacia de estos preparados. A fin de evitar la congestión rebote, estas preparaciones no deben usarse > 3 días. Los descongestivos sistémicos (p. ej., seudoefedrina, 30 a 60 mg por vía oral cada 6 horas, según sea necesario) pueden ayudar a aliviar la congestión o la presión sinonasal. Los antihistamínicos (p. ej., clorfeniramina, 4 mg por vía oral cada 4 a 6 horas durante 7 a 10 días) pueden mejorar la función de la trompa de Eustaquio en personas con alergias, pero debe reservarse para los realmente alérgicos.
En los niños, ni los vasoconstrictores ni los antihistamínicos resultan beneficiosos.
La miringotomía puede ser realizada por un especialista si se observa una membrana timpánica prominente, sobre todo si hay dolor intenso o persistente, fiebre, vómitos o diarrea. La timpanometría se utiliza para controlar el movimiento de la membrana timpánica; la audición del paciente y el aspecto y el movimiento de la membrana timpánica se controlan hasta la normalidad. Si se produce parálisis o debilidad del nervio facial en pacientes con otitis media aguda, los pacientes deben ser derivados con urgencia a un especialista para una posible miringotomía y la colocación de un tubo de timpanostomía.
Referencia del tratamiento
1. Lieberthal AS, Carroll AE, Chonmaitree T, et al: The diagnosis and management of acute otitis media. Pediatrics e964–99, 2013.
Prevención de la otitis media aguda
La vacunación sistemática en la niñez contra neumococos (con vacuna neumocócica conjugada), H. influenzae tipo B e influenza disminuye la incidencia de la otitis media aguda. Los lactantes no deben dormirse con el biberón; la eliminación del hábito de fumar en el hogar puede disminuir la incidencia. Los antibióticos profilácticos no son recomendables para los niños que tienen episodios recurrentes de otitis media aguda.
La otitis media aguda recurrente y la otitis media serosa recurrente pueden prevenirse mediante la inserción de tubos de timpanostomía.
Conceptos clave
Dar analgésicos a todos los pacientes.
Usar antibióticos selectivamente, según la edad del paciente, la gravedad de la enfermedad y la disponibilidad de seguimiento.
Los antihistamínicos y descongestivos no son recomendables para los niños; los descongestivos orales o nasales pueden ayudar a los adultos, pero los antihistamínicos están reservados para los adultos con una etiología alérgica.
