El mieloma múltiple es un cáncer de células plasmáticas en el cual las células plasmáticas anormales se multiplican sin control en la médula ósea y, a veces, en otras partes del cuerpo.
Las personas sufren con frecuencia dolores óseos y fracturas, y también pueden tener problemas renales, un sistema inmunitario debilitado (inmunodeficiencia), debilidad y confusión.
El diagnóstico se realiza cuantificando los diferentes tipos de anticuerpos en sangre y orina, y se confirma con una biopsia de médula ósea.
El tratamiento suele incluir alguna combinación de fármacos de quimioterapia convencionales, corticoesteroides y uno o más de los siguientes: inhibidores de proteasoma (tales como bortezomib, carfilzomib o ixazomib), fármacos inmunomoduladores (tales como lenalidomida, talidomida, pomalidomida, o venetoclax) un inhibidor de la exportación nuclear selinexor, o anticuerpos monoclonales (incluyendo daratumumab, isatuximab o elotuzumab).
Las células plasmáticas se desarrollan a partir de las células B (linfocitos B), un tipo de glóbulo blanco (leucocito) que normalmente produce anticuerpos (inmunoglobulinas). Los anticuerpos son proteínas que ayudan al organismo a combatir infecciones. Si una única célula plasmática se multiplica en exceso, el grupo resultante de células genéticamente idénticas (denominado clon) produce una gran cantidad de un único tipo de anticuerpo. Este anticuerpo está compuesto por un solo clon, por tanto se llama anticuerpo monoclonal y también se conoce como proteína M. (Véase también Introducción a los trastornos de las células plasmáticas.)
La edad promedio de las personas con mieloma múltiple es alrededor de 70 años. Aunque su causa no es bien conocida, el hecho de que se observe una mayor incidencia de mieloma múltiple entre parientes cercanos indica que la herencia interviene como factor. Se cree que una posible causa es la exposición a algunos tipos de radiación, así como al benceno y otros solventes.
Normalmente, las células plasmáticas constituyen menos del 1% de las células en la médula ósea. En el mieloma múltiple, en general, la gran mayoría de los elementos de la médula ósea son células plasmáticas cancerosas. La proliferación de estas células conduce a una producción incrementada de proteínas que inhiben el desarrollo de otros elementos normales de la médula ósea, incluidos los glóbulos blancos (leucocitos), los glóbulos rojos (eritrocitos) y las plaquetas (partículas similares a células que contribuyen a la coagulación de la sangre). Además de producir una gran cantidad de anticuerpos monoclonales, la producción de anticuerpos defensivos normales se reduce notablemente.
Con frecuencia, los grupos de células plasmáticas cancerosas derivan en tumores en el interior de los huesos. Las células cancerosas también segregan sustancias que provocan pérdida ósea, generalmente de la pelvis, la columna vertebral, las costillas y el cráneo. Estos tumores no suelen desarrollarse en otras áreas distintas del hueso, aunque en algunas ocasiones se desarrollan en los pulmones, el hígado y los riñones.
Síntomas del mieloma múltiple
Como los tumores de células plasmáticas a menudo invaden el hueso, aparece dolor óseo en la espalda, las costillas y las caderas. Otros síntomas son consecuencia de las complicaciones.
Complicaciones
Pueden producirse fracturas si los tumores de células plasmáticas provocan la pérdida de densidad ósea (osteopenia u osteoporosis) y debilitan los huesos.
Además, la movilización del calcio desde los huesos puede dar como resultado niveles anormalmente elevados de calcio en la sangre, lo cual puede causar estreñimiento, aumento en la frecuencia de la micción, problemas renales, debilidad y confusión.
La disminución en la producción de glóbulos rojos (eritrocitos) suele producir anemia, que causa fatiga, debilidad y palidez, y puede derivar en problemas cardíacos. La disminución en la producción de glóbulos blancos (leucocitos) da lugar a repetidas infecciones, que a su vez pueden causar fiebre y escalofríos. La disminución en la producción de plaquetas afecta la capacidad de la sangre para coagular y, en consecuencia, se producen con mayor facilidad hematomas y sangrados.
Resulta frecuente que algunos fragmentos de los anticuerpos monoclonales, conocidos como cadenas ligeras, terminen en el sistema colector de los riñones y, en algún caso, afecten de forma permanente a su función filtradora, ocasionando insuficiencia renal. Los fragmentos de las cadenas ligeras de los anticuerpos que están presentes en la orina (o en la sangre) se conocen como proteínas de Bence-Jones. El aumento del número de células cancerosas en crecimiento puede dar lugar a la sobreproducción y la excreción de ácido úrico en la orina, y provocar la aparición de cálculos renales. Los depósitos de ciertos tipos de anticuerpos en los riñones u otros órganos pueden producir amiloidosis, otro trastorno grave que se encuentra en un pequeño número de personas con mieloma múltiple.
En casos raros, el mieloma múltiple interfiere con el flujo sanguíneo en la piel, los dedos de las manos y de los pies, la nariz, los riñones y el cerebro, ya que espesa la sangre (síndrome de hiperviscosidad).
Diagnóstico del mieloma múltiple
Pruebas de laboratorio
Biopsia de médula ósea
Radiografías u otras pruebas de diagnóstico por la imagen (resonancia magnética y tomografía por emisión de positrones combinada con tomografía computarizada)
El descubrimiento de un mieloma múltiple puede producirse incluso antes de que se desarrollen síntomas, cuando se realizan pruebas de laboratorio por alguna otra causa y revelan niveles elevados de proteínas en la sangre o en la orina, o bien cuando una prueba radiológica prescrita por otros motivos muestra la presencia de zonas específicas de pérdida ósea. La pérdida de tejido óseo puede ser generalizada o bien, con mayor frecuencia, aparecer en forma de imágenes aisladas en sacabocados.
Algunos síntomas, como por ejemplo el dolor de espalda u otros dolores óseos localizados, la fatiga, la fiebre y los hematomas, permiten sospechar el diagnóstico de mieloma múltiple. Los análisis de sangre que se realizan para investigar tales síntomas pueden revelar que una persona tiene anemia, un número bajo de glóbulos blancos, una cantidad también baja de plaquetas o insuficiencia renal.
Las pruebas de laboratorio más útiles son la electroforesis de proteínas y la inmunoelectroforesis de suero y orina. Estas pruebas detectan e identifican la proliferación de un tipo único de anticuerpo presente en la mayoría de las personas que padecen un mieloma múltiple. Los médicos también cuantifican los diferentes tipos de anticuerpos, especialmente IgG e IgA. Los tipos de mieloma múltiple IgM, IgD y, en particular, IgE, son poco frecuentes. Generalmente suelen medirse los niveles de calcio.
Debe solicitarse una muestra de orina de 24 horas para medir la cantidad y los tipos de proteínas que contiene. Las proteínas de Bence-Jones, que representan parte del anticuerpo monoclonal, se encuentran en la orina de la mitad de las personas que presentan mieloma múltiple.
Para confirmar el diagnóstico se realizan un aspirado y una biopsia de médula ósea. En los casos de mieloma múltiple, en las muestras de médula ósea se puede observar un gran número de células plasmáticas anormalmente dispuestas en capas y grupos. Las células individuales también pueden ser anormales.
Además, otros análisis de sangre son útiles para determinar el grado de evolución del mieloma múltiple (estadificación). Determinados cambios en las concentraciones de una proteína específica (por ejemplo, concentraciones más elevadas de beta-2-microglobulina y concentraciones bajas de albúmina) en la sangre en el momento del diagnóstico suelen indicar un pronóstico de supervivencia corta y repercutir en las decisiones terapéuticas. Además, las anomalías cromosómicas específicas y las concentraciones séricas de lactato-deshidrogenasa más elevadas de lo normal predicen una supervivencia más corta.
Incluso si los resultados de las radiografías sugieren el diagnóstico, se necesitan pruebas de diagnóstico por la imagen para determinar qué huesos se ven afectados. Suelen hacerse radiografías de todo el cuerpo (serie ósea radiográfica). Para examinar los lugares específicos de dolor óseo se puede hacer una resonancia magnética nuclear (RMN) o una tomografía por emisión de positrones (PET) en combinación con la tomografía computarizada (TC).
Pronóstico del mieloma múltiple
Hoy en día no existe cura disponible para el mieloma múltiple, pero la mayoría de las personas responden al tratamiento. El número de tratamientos efectivos ha aumentado y, en consecuencia, el promedio de supervivencia casi se ha duplicado. Pero el tiempo de supervivencia varía ampliamente dependiendo de ciertas características en el momento del diagnóstico, incluyendo
Problemas renales
Los niveles sanguíneos de ciertas proteínas, incluyendo la beta2-microglobulina, la albúmina sérica y la LDH (lactato-deshidrogenasa)
Características genéticas en las células plasmáticas cancerosas, incluidas anomalías cromosómicas específicas y cambios en los genes
Los nuevos fármacos han prolongado la supervivencia en personas con mieloma múltiple. Además, la calidad de vida ha mejorado considerablemente gracias a los bisfosfonatos administrados mensualmente mediante infusión, que reducen las complicaciones óseas, y a sustancias que estimulan la producción de glóbulos sanguíneos (factores de crecimiento) para incrementar el número de glóbulos rojos y blancos, y también gracias a la aparición de mejores analgésicos.
En ocasiones, las personas que sobreviven muchos años tras un tratamiento exitoso contra el mieloma múltiple desarrollan leucemia o pérdida irreversible de la función de la médula ósea. Estas complicaciones tardías pueden ser consecuencia de la quimioterapia y con frecuencia conducen a una anemia grave y a una mayor propensión a infecciones y hemorragias.
Dado que el mieloma múltiple es finalmente mortal, es oportuno que las personas que lo padecen hablen con sus médicos y sus familiares y amigos acerca de los cuidados terminales. Estas previsiones pueden incluir las voluntades anticipadas, la alimentación por sonda y el alivio del dolor.
Tratamiento del mieloma múltiple
Algunas combinaciones de diferentes tipos de fármacos (por ejemplo, corticoesteroides junto con uno de los agentes inmunomoduladores talidomida, lenalidomida o pomalidomida, y/o los inhibidores de la proteasona bortezomib, carfilzomib o ixazomib o el inhibidor de la exportación nuclear selinexor). Además, los fármacos de quimioterapia tradicionales también pueden utilizarse en combinación con estos tipos de fármacos.
Anticuerpos monoclonales (por ejemplo, elotuzumab, isatuximab y daratumumab), en la mayoría de los casos combinados con esteroides y un agente inmunomodulador o inhibidor de proteasoma
Posiblemente, trasplante de células madre (progenitoras)
Posiblemente radioterapia para tratar el dolor de huesos
Tratamiento de las complicaciones
El mieloma múltiple sigue siendo incurable a pesar de los recientes avances importantes en su tratamiento. Este se dirige a evitar o aliviar los síntomas y complicaciones, destruyendo las células plasmáticas anormales y retrasando la progresión del trastorno.
Por lo general, el tratamiento no comienza hasta que la persona desarrolla síntomas o complicaciones, aunque a algunos pacientes con características de alto riesgo, asintomáticos y sin complicaciones obvias, también se les puede indicar que se sometan a tratamiento. Estas características de alto riesgo incluyen un mayor grado de enfermedad, concentraciones sanguíneas de ciertas proteínas y anomalías genéticas específicas de las células tumorales.
Se utilizan varios fármacos distintos para reducir la progresión del mieloma múltiple y eliminar las células plasmáticas anómalas. Los médicos utilizan diferentes combinaciones de fármacos en función de las características del mieloma y de si la persona es candidata a un trasplante de células madre. Las combinaciones pueden incluir fármacos con uno o más de uno de los elementos siguientes:
Un agente inmunomodulador (talidomida, lenalidomida o pomalidomida) y/o un inhibidor de la proteasoma (bortezomib, carfilzomib o ixazomib), además de corticoesteroides (como dexametasona, prednisona o metilprednisolona)
Fármacos antineoplásicos (quimioterápicos) más tradicionales
Los anticuerpos monoclonales elotuzumab, isatuximab y daratumumab
Algunos otros fármacos más nuevos que se utilizan para atacar a los linfocitos B u otros glóbulos blancos son idecabtagene vicleucel, ciltacabtagene autoleucel y teclistamab; aunque pueden ser eficaces, pueden aumentar el riesgo de infecciones graves. El venetoclax es eficaz para las personas que presentan una anomalía genética específica.
Los fármacos de quimioterapia tradicionales incluyen un agente alquilante (melfalán, ciclofosfamida o bendamustina) o antraciclina (doxorrubicina o su formulación liposómica pegilada). Puesto que la quimioterapia destruye tanto las células normales como las anómalas, es necesario controlar los niveles de los glóbulos sanguíneos y ajustar la dosis cuando el número de glóbulos blancos normales y de plaquetas disminuye demasiado.
A veces los médicos recomiendan un trasplante de células madre para las personas con buena salud subyacente y para las que el mieloma ha respondido a varios ciclos de tratamiento farmacológico. Se extraen células madre (células no especializadas que se transforman en glóbulos sanguíneos inmaduros, que finalmente maduran para convertirse en glóbulos rojos, glóbulos blancos y plaquetas) de la sangre de la persona afectada antes de administrar altas dosis de quimioterapia. Estas células madre son devueltas (trasplantadas) a la persona en cuestión tras el tratamiento de dosis altas. Generalmente, este procedimiento se reserva para personas menores de 70 años. Sin embargo, muchas de las nuevas combinaciones de fármacos son muy eficaces, por lo que el trasplante de células madre se está utilizando ahora con menos frecuencia.
Los analgésicos fuertes y la radioterapia dirigida a los huesos afectados contribuyen a aliviar el dolor óseo, que puede ser intenso. La radioterapia también puede evitar la aparición de fracturas. Sin embargo, la radioterapia puede dañar la función de la médula ósea, lo que repercute en la capacidad de la persona para ser tratada con fármacos antimieloma. La administración intravenosa mensual de pamidronato (un bisfosfonato, un medicamento que enlentece la pérdida de densidad ósea) u otro fármaco más potente, el ácido zoledrónico, reduce la aparición de complicaciones óseas; por eso, la mayoría de las personas con mieloma múltiple reciben estos medicamentos de por vida como parte de su tratamiento. La administración mensual de denosumab puede ser una opción para los pacientes que no toleren el ácido zoledrónico o que tengan una función renal deficiente. Se debe estimular a las personas a ingerir complementos de calcio y vitamina D para ayudar a reducir la pérdida ósea, dado que no tienen concentraciones elevadas de calcio en la sangre. Además, los médicos deben animarles a permanecer activas debido a que estas acciones ayudan a prevenir la pérdida ósea. El reposo prolongado en cama tiende a acelerar la pérdida ósea y hace que los huesos se vuelvan más propensos a las fracturas. La mayoría de las personas pueden llevar un estilo de vida normal y realizar la mayor parte de las actividades cotidianas.
La ingestión de gran cantidad de líquidos diluye la orina y ayuda a prevenir la deshidratación, que favorece la insuficiencia renal. Las personas que desarrollan problemas renales pueden beneficiarse de la plasmaféresis.
Las personas que presentan signos de infección, fiebre, escalofríos, tos con producción de esputo o áreas enrojecidas en la piel, deben buscar atención médica inmediata porque pueden necesitar antibióticos. También pueden estar en riesgo de padecer infecciones por virus herpes zóster, especialmente cuando reciben tratamiento con medicamentos específicos antimieloma, como cualquiera de los inhibidores de la proteasoma (incluyendo bortezomib, carfilzomib o ixazomib) o los anticuerpos monoclonales (incluyendo daratumumab o elotuzumab). Un medicamento antiviral de administración oral denominado aciclovir utilizado a largo plazo ayuda a prevenir las infecciones por herpes. Como la persona presenta un mayor riesgo de infección, debe recibir vacunas contra el neumococo y la gripe.
Las personas con anemia grave requieren transfusiones de glóbulos rojos (eritrocitos). Fármacos como la eritropoyetina o la darbepoetina, que estimulan la producción de glóbulos rojos, pueden tratar adecuadamente la anemia en algunas personas. Algunas personas con anemia también pueden beneficiarse de la administración de suplementos de hierro.
Los niveles altos de calcio en sangre se tratan con fluidos y bisfosfonatos intravenosos. Evitar la vitamina D y los alimentos que contienen calcio también es útil para reducir los niveles elevados de calcio.
Las personas que tienen concentraciones elevadas de ácido úrico en la sangre o enfermedad diseminada pueden mejorar con alopurinol, un medicamento que inhibe la producción de ácido úrico en el organismo, que puede dañar los riñones.
