Estomatitis

La anamnesis de la enfermedad actual debe confirmarse la duración de los síntomas y si el paciente los presentó previamente. Debe consignarse la presencia y la gravedad del dolor. Se debe investigar la relación de los síntomas con las comidas, fármacos, elementos de higiene bucal (p. ej., dentífrico, enjuague bucal) y otras sustancias (especialmente, la exposición ocupacional a sustancias químicas, metales, gases o polvo).

Examen físico: búsqueda de síntomas de causas posibles, incluidos diarrea crónica y debilidad (enfermedad inflamatoria intestinal, enfermedad celíaca); lesiones genitales (enfermedad de Behçet, sífilis); irritación ocular (enfermedad de Behçet); y pérdida de peso, malestar general y fiebre (enfermedades crónicas inespecíficas).

Antecedentes médicos: deben buscarse trastornos conocidos que causen lesiones bucales, incluidos el herpes simple, la enfermedad de Behçet, la enfermedad intestinal inflamatoria, los factores de riesgo de lesiones bucales, incluido inmunodepresión (p. ej., cáncer, diabetes, trasplante de órganos, uso de inmunosupresores, infección por HIV). Debe determinarse si se ha usado quimioterapia o radioterapia para el tratamiento del cáncer. El historial de medicación debe incluir todos los medicamentos recientes utilizados. Antecedentes de tabaquismo. Los antecedentes sociales como los contactos sexuales, en especial sexo oral, sexo sin protección y parejas múltiples.

Evaluar los signos vitales en busca de fiebre. Se registra el estado general del paciente en busca de letargia, molestias y otros signos de enfermedad sistémica importante.

Se inspecciona la boca registrando la localización y la naturaleza de las lesiones.

Se inspeccionan la piel y otras mucosas (incluidos los genitales) en busca de lesiones, erupciones, petequias o descamación. Toda lesión ampollosa se puede evaluar para identificar el signo de Nikolsky (las capas superiores de la epidermis se desplazan en dirección lateral con una presión lateral delicada o el roce de la piel adyacente a una ampolla).

Los siguientes hallazgos son de particular importancia:

• Fiebre

• Ampollas cutáneas

• Inflamación ocular

• Inmunodeficiencia (signo de Nikolsky)

Ocasionalmente, las causas son obvias en la anamnesis (p. ej., quimioterapia citotóxica; exposición ocupacional importante a sustancias químicas, gases o polvo). Los episodios recurrentes de lesiones bucales ocurren con estomatitis aftosa recurrente (EAR), herpes simple y enfermedad de Behçet. El antecedente de diabetes, infección por HIV u otros problemas que comprometan la inmunidad y el uso reciente de antibióticos aumentan la sospecha de infección por Candida. El uso reciente de fármacos (especialmente sulfamidas, otros antibióticos y antiepilépticos) debe aumentar la sospecha de un síndrome de Stevens-Johnson (SSJ).

Algunas causas tienen hallazgos extrabucales no cutáneos], que a veces sugieren la causa. Los síntomas gastrointestinales recurrentes sugieren enfermedad inflamatoria intestinal o enfermedad celíaca. Los síntomas oculares pueden aparecer en la enfermedad de Behçet o en el síndrome de Stevens-Johnson. Pueden haber lesiones genitales en la enfermedad de Behçet y en la sífilis primaria.

Algunas causas también presentan hallazgos extrabucales cutáneos.

Las ampollas cutáneas sugieren un síndrome de Stevens-Johnson, pénfigo vulgar o penfigoide ampolloso. Los pródromos como malestar general, fiebre, conjuntivitis y lesiones maculares generalizadas sugieren un síndrome de Stevens-Johnson. El pénfigo vulgar comienza con lesiones bucales; luego progresan a ampollas cutáneas fláccidas. El penfigoide ampolloso presenta ampollas tensas sobre piel de apariencia normal. El signo de Nikolsky es en general positivo en el síndrome de Stevens-Johnson y el pénfigo vulgar.

Las vesículas cutáneas son típicas de la varicela y el herpes zóster (véase Herpesvirus). Las lesiones unilaterales en banda a lo largo de un dermatoma sugieren un herpes zóster. Las lesiones vesiculares y pustulosas dispersas en diferentes estadios de evolución sugieren una varicela.

En general, la enfermedad de Kawasaki se manifiesta con una erupción macular, descamación de las manos y los pies, y conjuntivitis, pero las lesiones pueden estar presentes en diferentes momentos; aparece en los niños, en general < 5 años. Los hallazgos bucales incluyen eritema en los labios y la mucosa bucal.

Otras lesiones bucales pueden implicar un eritema multiforme, la enfermedad pie-mano-boca (por coxsackievirus), o una sífilis secundaria.

Algunas causas tienen hallazgos bucales aislados, incluidos la estomatitis aftosa recurrente, la mayoría de las infecciones virales, la gingivitis aguda necrosante ulcerosa (ANUG), la sífilis primaria, la gonorrea y Candida.

Sífilis primaria (chancro de la boca)

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Imagen cortesía de the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.

La ubicación de las lesiones bucales ayuda a diferenciar la causa. En el herpes simple primario y en la gingivitis ulcerativa necrosante, aparecen úlceras interdentales. Las lesiones sobre las superficies queratinizadas sugieren un herpes simple o una lesión física. Las lesiones físicas normalmente tienen una apariencia irregular y aparecen cerca de las proyecciones de los dientes, de los implantes dentales o donde la mordida o un mal cepillado pueden lesionar la mucosa. Son frecuentes las quemaduras por aspirina cerca de un diente y la quemadura por comidas en el paladar.

La infección primaria por herpes simple produce lesiones vesiculares múltiples en la mucosa bucal, tanto sobre las superficies queratinizadas como en las no queratinizadas, y siempre incluye las encías. Estas lesiones se ulceran rápidamente. Las manifestaciones clínicas aparecen más a menudo en los niños. Las reactivaciones posteriores (herpes simple secundario, aftas) en general comienzan en la pubertad sobre los labios, en el bermellón y, rara vez, sobre el paladar.

La gingivitis aguda necrosante ulcerosa produce una inflamación grave y úlceras en sacabocados sobre las papilas dentales y el borde de las encías. Una variante grave llamada noma (estomatitis gangrenosa) puede producir una destrucción tisular de todo el espesor de la mucosa (que a veces compromete los labios y la mejilla), típicamente en un paciente con fragilidad o desnutrición. Comienza como una úlcera gingival, yugal o palatina (granuloma letal de la línea media) que se necrosa y se disemina rápidamente. El tejido puede esfacelarse.

Noma (estomatitis gangrenosa)

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Esta fotografía muestra la cara de un niño desfigurada por una estomatitis gangrenosa grave o un cancro oris (noma). Esta enfermedad es una gangrena infecciosa de los tejidos de las mejillas o la boca y se presenta en niños desnutridos.

BSIP, MARIE BABEY/SCIENCE PHOTO LIBRARY

La gonorrea bucal aislada rara vez produce úlceras dolorosas y eritema en las encías y en la lengua, al igual que la faringitis, que es más frecuente. Los chancros de la sífilis primaria pueden aparecer en la boca. La sífilis terciaria puede producir gomas bucales o una glositis generalizada y una atrofia mucosa. Un signo común de que la infección por HIV se convierte en sida es la aparición de una leucoplasia pilosa (líneas verticales blancas sobre los bordes laterales de la lengua).

Leucoplasia vellosa oral

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Imagen cortesía de J.S. Greenspan, BDS, University of California, San Francisco and Sol Silverman, Jr., DDS via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.

C. albicans y las especies relacionadas, que son parte de la flora bucal normal, pueden crecer en personas que han tomado antibióticos o corticosteroides, o en aquellos inmunocomprometidos, como los pacientes con sida. C. albicans puede producir placas blanquecinas caseosas que dejan erosiones cuando se quitan. A veces sólo aparecen áreas eritematosas planas (forma erosiva de Candida).

• Cultivo bacteriano y viral

• Pruebas de laboratorio

• Biopsia

Los pacientes con estomatitis aguda y sin signos y síntomas o factores de riesgo para enfermedad sistémica probablemente no requieran estudios.

Si la estomatitis es recurrente, deben realizarse cultivos virales y bacterianos, hemograma completo, evaluación del hierro sérico, ferritina, vitamina B12, folato, cinc y anticuerpos endomisiales (para la enfermedad celíaca). Puede tomarse una biopsia del borde entre el tejido normal y el anormal en el caso de lesiones persistentes que no tienen una etiología evidente.

Puede ser útil la eliminación sistemática de algunas comidas, y el cambio de la pasta dental, goma de mascar o enjuague bucal.

Se usan varios tratamientos tópicos, solos o en combinación, para aliviar los síntomas. Estos tratamientos incluyen

• Anestésicos

• Coberturas protectoras

• Corticosteroides

• Medidas físicas (p. ej., cauterización)

Las siguientes medidas pueden ser eficaces para reducir las molestias que pueden afectar a la comida y la bebida:

• Enjuagues con lidocaína

• Sucralfato más enjuagues con antiácidos de aluminio-magnesio

Se realiza un enjuague de 2 minutos se realiza con 15 mL de lidocaína viscosa al 2% cada 3 horas según sea necesario; una vez realizado, el paciente debe escupir (no enjuagar con agua y no tragar el producto a menos que la faringe esté comprometida). Puede prepararse una solución balsámica con sucralfato (comprimidos de 1 g en 15 mL de agua) más 30 mL de antiácido líquido con aluminio-magnesio; el paciente debe enjuagar, no importa si traga o no el producto. Muchas instituciones y farmacias tienen su propia variación de la fórmula (enjuague bucal mágico), que a veces también contiene un antihistamínico.

Si el médico está seguro de que la inflamación no está causada por microorganismos infecciosos, el paciente puede

• Enjuagar y escupir después de las comidas con un elixir con dexametasona, 0,5 mg/5 mL (1 cuchara de té)

• Aplicar una pasta de triamcinolona al 0,1% en un emoliente bucal

• Limpieza con Amlexanox sobre el área ulcerada con la punta del dedo

Las cauterizaciones químicas o físicas pueden aliviar el dolor de las lesiones localizadas. Las barras de nitrato de plata no son tan efectivas como las terapias con láser pulsado, desenfocado, de baja potencia (2 a 3 vatios) de CO2, después de lo cual el dolor alivia inmediatamente y no suele haber recurrencia local de las lesiones.