Las hemorroides son vasos dilatados del plexo hemorroidal en el canal anal. Los síntomas son irritación y hemorragia. Las hemorroides trombosadas suelen ser dolorosas. El diagnóstico se realiza por inspección o anoscopia. El tratamiento es sintomático o mediante ligadura con banda elástica, escleroterapia por inyección, fotocoagulación infrarroja o, en ocasiones, cirugía.
(Véase también Evaluación de los trastornos anorrectales).
El aumento de presión en las venas de la zona anorrectal causa hemorroides. Esta presión puede ser el resultado de embarazo, levantar con frecuencia objetos pesados o esfuerzo repetido durante la defecación (p. ej., debido a estreñimiento). Las hemorroides pueden ser externas o internas. En algunas personas, las varices rectales se deben al aumento de presión en la vena porta, y estas son distintas de las hemorroides.
Las hemorroides externas se localizan debajo de la línea dentada y están cubiertas de epitelio escamoso.
Las hemorroides internas se localizan por encima de la línea dentada y están revestidas de mucosa rectal. Por lo general, las hemorroides se localizan en las zonas anterior derecha, posterior derecha y lateral izquierda. Se observan en adultos y niños.
Signos y síntomas de las hemorroides
A menudo, las hemorroides son asintomáticas o, simplemente, pueden protruir. Las hemorroides no suelen causar prurito anal, a menos que presenten prolapso significativo.
Las hemorroides externas pueden trombosarse, lo que provoca una hinchazón púrpura, dolorosa. Rara vez, se ulceran y causan hemorragias menores. La higiene de la región anal puede resultar difícil.
Por lo general, las hemorroides internas se manifiestan por hemorragia después de la defecación; se observa sangre en el papel higiénico y, a veces, en la taza del inodoro. Pueden ser molestas pero no son tan dolorosas como las hemorroides externas. A veces, causan secreción mucosa y sensación de evacuación incompleta.
Las hemorroides estranguladas se producen cuando la protrusión y la constricción ocluyen la irrigación sanguínea. Causan dolor que, en ocasiones, es seguido de necrosis y ulceración.
Diagnóstico de las hemorroides
Anoscopia
En ocasiones, sigmoidoscopia o colonoscopia
La mayoría de las hemorroides dolorosas, trombosadas, ulceradas o no, se observan en la inspección del ano y el recto.
La anoscopia es esencial para evaluar hemorroides indoloras o sangrantes. La rectorragia debe atribuirse a hemorroides solo después de descartar enfermedades más graves (es decir, mediante sigmoidoscopia o colonoscopia).
Las hemorroides internas se pueden clasificar por grado de acuerdo con ciertas características (véase tabla Clasificación de las hemorroides internas), que puede ayudar a orientar el tratamiento.
Clasificación de las hemorroides internas
Grado | Características |
|---|---|
I | Hemorroides prominentes Sin prolapso |
II | Prolapso después de una maniobra de Valsalva El prolapso se reduce espontáneamente |
III | Prolapso después de una maniobra de Valsalva El prolapso necesita reducción manual |
IV | Prolapso crónico Reducción manual de prolapso ineficaz |
Adaptado de the American Society of Colon and Rectal Surgeons’ 2018 clinical practice guidelines for the management of hemorrhoids. | |
Perlas y errores
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Tratamiento de las hemorroides
Sintomático: reblandecedores fecales, baños de asiento, analgésicos
En ocasiones, resección de hemorroides externas trombosadas
Escleroterapia por inyección, ligadura con banda elástica o fotocoagulación infrarroja para las hemorroides internas
(Véase también the American Society of Colon and Rectal Surgeons’ [ASCRS] 2018 clinical practice guidelines for the management of hemorrhoids.)
Tratamiento sintomático
Por lo general, el tratamiento sintomático de las hemorroides es todo lo requerido. Se realiza con emolientes fecales (p. ej., docusato, psyllium), baños de asiento tibios (es decir, sentarse en un recipiente con agua tolerablemente caliente durante 10 min) después de cada deposición y según sea necesario, ungüentos anestésicos con lidocaína o compresas de hamamelis virginiana (que alivian por un mecanismo desconocido). El dolor causado por una hemorroide externa trombosada se puede tratar con medicamentos antiinflamatorios no esteroideos.
Procedimientos en consultorio (ambulatorios)
En casos infrecuentes, se practica la escisión simple de la hemorroide externa trombosada, lo que puede aliviar con rapidez el dolor; tras la infiltración con lidocaína al 1%, se extirpa la porción trombosada de la hemorroide y se cierra el defecto con sutura reabsorbible.
Los pacientes con hemorroides internas de grados I y II y algunos pacientes con hemorroides internas de grado III (véase la tabla Clasificación de hemorroides internas) que no responden al tratamiento sintomático a menudo se pueden tratar de manera efectiva con los siguientes procedimientos ambulatorios (véase también las directrices para la práctica clínica de la ASCRS [ASCRS 2018 clinical practice guidelines]).
Se puede usar la escleroterapia inyectable con un 5% de fenol en aceite vegetal u otros agentes esclerosantes para tratar el sangrado de las hemorroides internas. La hemorragia se detendrá, por lo menos en forma transitoria.
La ligadura con banda elástica se utiliza en hemorroides internas más grandes, prolapsadas, las hemorroides internas sangrantes o en aquellas que no responden al tratamiento conservador. En hemorroides internas y externas mixtas, sólo el componente interno debe ligarse con bandas elásticas. Se toma la hemorroide interna y se la hace pasar a través de una banda de ½ cm de diámetro estirada, que luego es liberada para ligar la hemorroide, con su consiguiente necrosis y desprendimiento. Por lo general, se liga una hemorroide cada 2 semanas; pueden ser necesarios de 3 a 6 tratamientos. En ocasiones, es posible ligar varias hemorroides en una sola consulta, pero esto puede causar más dolor. No se deben colocar bandas en las hemorroides externas.
La fotocoagulación infrarroja es útil para la ablación de pequeñas hemorroides internas sangrantes o de hemorroides que no curan con ligadura con banda elástica.
Hemorroidectomía quirúrgica
La hemorroidectomía quirúrgica está indicada en los pacientes que no responden a otras formas de tratamiento y en aquellos pacientes con hemorroides internas grado IV. El dolor posoperatorio significativo es frecuente, así como la retención urinaria y el estreñimiento.
La hemorroidopexia con grapas es un procedimiento alternativo para las hemorroides circunferenciales, que causa menos dolor posoperatorio pero tiene tasas de recurrencia y complicación más altas que la hemorroidectomía quirúrgica convencional.
Otros procedimientos
La ligadura de la arteria hemorroidal guiada por Doppler, en la que se utiliza un transductor ecográfico transrectal a fin de identificar los vasos para la ligadura con sutura, es promisoria, pero se requieren más estudios para determinar su utilidad general.
La destrucción con láser, crioterapia y diversos tipos de electrodestrucción no tienen eficacia comprobada.
Conceptos clave
Las hemorroides externas pueden trombosarse y tornarse muy dolorosas, pero rara vez sangran.
Las hemorroides internas sangran con frecuencia, pero no suelen ser dolorosas.
Por lo general, los emolientes fecales, los tratamientos tópicos y los analgésicos son un tratamiento adecuado para las hemorroides externas.
Las hemorroides internas sangrantes pueden requerir escleroterapia por inyección, ligadura con banda elástica o fotocoagulación infrarroja.
La cirugía es el último recurso.
Más información
El siguiente recurso en inglés puede ser útil. Tenga en cuenta que el MANUAL no es responsable por el contenido de este recurso.
American Society of Colon and Rectal Surgeons: Clinical practice guidelines for the management of hemorrhoids (2018)
