La diverticulosis colónica es la presencia de uno o más divertículos en el colon. La mayoría de los divertículos son asintomáticos, pero algunos se inflaman o sangran. El diagnóstico se realiza por colonoscopia, endoscopia con cápsula, colon por enema, TC o RM. La diverticulosis asintomática no requiere tratamiento. Cuando se desarrollan síntomas, el tratamiento varía según las manifestaciones clínicas.
Un divertículo colónico es una bolsa en forma de saco de mucosa y submucosa colónica que sobresale a través de la capa muscular del colon; como no contiene todas las capas del intestino, se considera un seudodivertículo (véase también Definición de enfermedad diverticular).
Imagen proporcionada por David M. Martin, MD.
Aunque los divertículos pueden ocurrir en cualquier parte del intestino grueso, por lo general ocurren en la porción sigmoidea del colon. Raramente aparecen debajo del reflejo peritoneal e involucran el recto. Los divertículos varían en diámetro, pero generalmente tienen un tamaño de 3 a 10 mm. Los divertículos gigantes, que son extremadamente raros, se definen como divertículos > 4 cm de diámetro; se han informado tamaños de hasta 25 cm. Los pacientes con diverticulosis colónica suelen tener varios divertículos.
La diverticulosis se vuelve más común con el aumento de la edad; está presente en alrededor del 75% de las personas > 80 años.
Etiología de la diverticulosis colónica
La etiología de la diverticulosis colónica es multifactorial y no del todo conocida. Varios estudios han sugerido una correlación entre la enfermedad diverticular sintomática y factores ambientales como una dieta baja en fibra o rica en carnes rojas, un estilo de vida sedentario, obesidad, tabaquismo y uso de antiinflamatorios no esteroideos (AINE), de aspirina, paracetamol, corticosteroides y opiáceos. Otros posibles factores de riesgo incluyen factores hereditarios y alteraciones en la estructura y la motilidad de la pared colónica (1, 2). Es posible que los divertículos sean causados por el aumento de la presión intraluminal, que provoca extrusión de la mucosa a través de los puntos más débiles de la capa muscular del intestino, las zonas adyacentes a los vasos sanguíneos intramurales.
No se conoce la etiología de los divertículos gigantes. Una teoría es que una estrecha abertura en el cuello conduce a un efecto de válvula tipo bolilla con obstrucción intermitente de la abertura que hace que el divertículo se agrande. Un divertículo gigante a menudo es una verdadera perforación de un divertículo más pequeño que estaba contenido y encapsulado y quedó tapizado principalmente con tejido de granulación.
Signos y síntomas de la diverticulosis colónica
La mayoría (80%) de los pacientes con diverticulosis son asintomáticos o solo tienen estreñimiento intermitente. Aproximadamente el 20% se vuelve sintomático con dolor o sangrado cuando se desarrollan complicaciones inflamatorias o hemorrágicas.
Los pacientes con diverticulosis a veces desarrollan síntomas gastrointestinales inespecíficos, que incluyen dolor abdominal, distensión, estreñimiento, diarrea y expulsión de moco por el recto. Esta constelación a veces se conoce como enfermedad diverticular sintomática no complicada (EDSNC). Sin embargo, algunos especialistas creen que estos síntomas se deben a otro trastorno (p. ej., síndrome de intestino irritable), y la presencia de divertículos es una coincidencia en lugar de una causa.
Complicaciones de la diverticulosis
Las complicaciones de la enfermedad diverticular colónica son más comunes entre las personas que fuman, son obesas, tienen infección por HIV, usan AINE o reciben quimioterapia para el cáncer. Las complicaciones ocurren en 15 a 20% de los pacientes e incluyen
Hemorragia diverticular
Colitis segmentaria asociada con enfermedad diverticular (CSAED)
La diverticulitis es la inflamación dolorosa de un divertículo. Puede ser complicada o no complicada.
La hemorragia diverticular ocurre en 10 a 15% de los pacientes con diverticulosis.
La colitis segmentaria asociada con enfermedad diverticular (CSAED) se refiere a manifestaciones de colitis (p. ej., hematoquecia, dolor abdominal, diarrea) que se desarrollan en algunos (1%) de los pacientes con diverticulosis. El grado de responsabilidad de la diverticulosis como agente causal no está claro.
Hemorragia diverticular
El sangrado diverticular es la causa más común (hasta 50%) de hemorragia digestiva baja intensa en adultos. Un estudio mostró que la incidencia acumulada de hemorragia digestiva baja por diverticulosis fue de aproximadamente 2% a los 5 años y de 10% a los 10 años (1).
Se desconoce la fisiopatología de la hemorragia diverticular, pero se postulan varios mecanismos, que incluyen
Traumatismo local por heces impactadas en un divertículo que puede erosionar el vaso adyacente
Agrandamiento del divertículo que puede estirar (y finalmente romper) el vaso
Se ha informado que los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos aumentan el riesgo de hemorragia.
Si bien la mayoría de los divertículos están en el colon distal (izquierdo), el 50% de las hemorragias diverticulares se originan en el colon proximal (derecho). Los pacientes con diverticulosis pancolónica tienen mayor incidencia de hemorragia.
La hemorragia diverticular se manifiesta como hematoquecia indolora. Debido a que el vaso sangrante es una arteriola, la cantidad de sangre perdida generalmente es de moderada a intensa. La manifestación típica es sangre fresca o heces de color marrón; raramente, el sangrado diverticular del lado derecho se puede manifestar como melena. El sangrado diverticular generalmente ocurre sin diverticulitis concomitante.
Foto cortesía de los Drs. Joel A. Baum and Rafael A. Ching Companioni.
La mayoría (75%) de los episodios de sangrado cesa espontáneamente. El resto requiere intervención, en forma típica por vía endoscópica (véase también las guías prácticas del American College of Gastroenterology de 2016 sobre el manejo del paciente adulto con hemorragia digestiva baja aguda [American College of Gastroenterology's practice guidelines on management of adults with acute lower gastrointestinal bleeding]).
Los pacientes que han tenido un episodio de sangrado diverticular tienen mayor riesgo de volver a sangrar. Después de un segundo episodio de sangrado diverticular, el riesgo de resangrado es del 50%.
Referencia de hemorragia diverticular
1. Niikura R, Nagata N, Shimbo T, et al: Natural history of bleeding risk in colonic diverticulosis patients: A long-term colonoscopy-based cohort study. Aliment Pharmacol Ther 41(9):888–894, 2015. doi: 10.1111/apt.13148
Diagnóstico de diverticulosis colónica
Por lo general, colonoscopia o TC
Por lo general, los divertículos asintomáticos se detectan de manera incidental durante una colonoscopia, una endoscopia con cápsula, un colon por enema, una TC o una RM.
Se sospecha hemorragia digestiva baja secundaria a diverticulosis en caso de proctorragia indolora, en particular en pacientes mayores o en un paciente con antecedentes de enfermedad diverticular. La evaluación de la hemorragia digestiva baja típicamente incluye colonoscopia, que puede realizarse después de la preparación rápida del colon: se administran de 4 a 6 L de solución de polietilenglicol por vía oral, en forma ideal a través de una sonda nasogástrica, que se infunden durante 3 a 4 horas hasta que el líquido rectal esté libre de sangre y heces. Si la fuente no puede visualizarse con colonoscopia y la hemorragia concurrente es suficientemente rápida (> 0,5-1 mL/minuto), la angiotomografía o la gammagrafía puede localizar el origen.
Tratamiento de la diverticulosis colónica
La diverticulosis asintomática no se trata
Manejo de síntomas específicos
Hemorragia diverticular tratada como una hemorragia digestiva baja
Ladiverticulosis asintomática no requiere tratamiento ni cambios en la dieta. No existe una asociación entre el consumo de nueces, semillas, maíz o palomitas de maíz y diverticulitis, hemorragia diverticular o diverticulosis no complicada, y ya no se recomienda evitar estos alimentos. Los AINE y los analgésicos opiáceos pueden aumentar el riesgo de perforación diverticular y hemorragia, por lo que estos fármacos deben utilizarse sólo con la debida precaución y después de una extensa discusión con el paciente sobre los riesgos.
Para la diverticulosis con síntomas gastrointestinales inespecíficos, el tratamiento está dirigido a reducir el espasmo de un segmento de colon. Suele recomendarse una dieta rica en fibras, que puede ser suplementada con preparados de semilla de psyllium o salvado junto con una ingesta adecuada de líquido. Sin embargo, el papel de la fibra en el tratamiento de la diverticulosis es limitado. En general, los datos son inadecuados para confirmar los efectos beneficiosos de la fibra. Los laxantes formadores de volumen deben considerarse en las personas con estreñimiento (véase también 2019 guidelines for diagnosis and management of diverticular disease del National Institute for Health and Care Excellence). Los antiespasmódicos (p. ej., belladona) no son beneficiosos y pueden causar efectos adversos. Las dietas pobres en fibra no son útiles. En la enfermedad no complicada, no se justifica la cirugía, salvo en los divertículos gigantes.
Perlas y errores
|
Tratamiento del sangrado diverticular
La hemorragia diverticular se detiene espontáneamente en el 75% de los pacientes. El manejo inicial es el de la hemorragia digestiva baja. El tratamiento de la hemorragia diverticular suele efectuarse durante el procedimiento diagnóstico. Sin embargo, varios informes han demostrado que durante la colonoscopia se identifican signos de hemorragia reciente (sangrado activo, coágulo adherente y vaso visible) en solo el 8 al 15% de los pacientes (1). La identificación colonoscópica de los signos compatibles con una hemorragia reciente permite elegir opciones endoscópicas para controlar el sangrado, incluida la inyección de epinefrina, la aplicación de endoclips o un sello de fibrina, una sonda que emite calor o coagulación bipolar y ligadura con banda. Los datos sugieren que las tasas de sangrado recurrente temprano y tardío son menores en pacientes con sangrado diverticular colónico confirmado que se trata por vía endoscópica que en aquellos con sangrado diverticular colónico presuntivo que se trata de manera conservadora (1).
La angiografía puede ayudar en el diagnóstico de la fuente de sangrado y en el tratamiento del sangrado continuo. Durante la angiografía, se pueden usar varias técnicas para controlar el sangrado, particularmente la embolia y, con menor frecuencia, la inyección de vasopresina. La embolia es exitosa en aproximadamente el 80% de las oportunidades. Las complicaciones angiográficas de la isquemia intestinal o el infarto son menos frecuentes (< 5%) con las actuales técnicas de cateterismo superselectivas.
La cirugía rara vez se necesita, pero se recomienda para pacientes que han tenido episodios múltiples o persistentes de hemorragia diverticular refractaria a la terapia o que tienen inestabilidad hemodinámica a pesar de la reanimación agresiva.
Si se está considerando la realización de una angiografía o una cirugía, la identificación endoscópica del divertículo hemorrágico específico o el uso de gammagrafía durante la hemorragia activa orienta al radiólogo intervencionista y puede limitar el tamaño de una posible resección quirúrgica. Cuando se conoce el sitio de la hemorragia, la necesidad de una colectomía subtotal (con su mayor morbilidad y mortalidad asociada) se reduce notablemente porque en su lugar se puede realizar una hemicolectomía o una colectomía segmentaria. Sin embargo, los pacientes que tienen hemorragia continua que amenaza la vida y no un divertículo sangrante identificable pueden requerir una colectomía subtotal. [Los pacientes con sangrado diverticular cuya localización es poco clara tienen una tasa de mortalidad del 43% después de la cirugía de colon, mientras que los pacientes que tienen una localización definida del sitio de sangrado tienen una tasa de mortalidad del 7% después de la cirugía (2).
Referencias del tratamiento
1. Gobinet-Suguro M, Nagata N, Kobayashi K, et al: Treatment strategies for reducing early and late recurrence of colonic diverticular bleeding based on stigmata of recent hemorrhage: A large multicenter study. Gastrointest Endosc 95(6):1210–1222.e12, 2022. doi: 10.1016/j.gie.2021.12.023
2. Schultz JK, Azhar N, Binda GA, et al: European Society of Coloproctology: Guidelines for the management of diverticular disease of the colon. Colorectal Dis 22 (supplement 2):S5–S28, 2020. doi: 10.1111/codi.15140
Conceptos clave
Los divertículos colónicos son sacos mucosos saculares que protruyen del colon.
La diverticulosis es cada vez más común con la edad; está presente en aproximadamente el 75% de las personas > 80 años.
La diverticulosis generalmente es asintomática, pero aproximadamente el 20% de los pacientes desarrollan síntomas y/o complicaciones, como inflamación (diverticulitis) y hemorragia digestiva baja.
La diverticulosis asintomática no requiere tratamiento.
La hemorragia diverticular se detiene espontáneamente en aproximadamente el 75% de los pacientes; controle el resto durante la colonoscopia o la angiografía, o rara vez con cirugía.
Más información
Los siguientes recursos en inglés pueden ser útiles. Tenga en cuenta que el MANUAL no es responsable por el contenido de estos recursos.
American College of Gastroenterology: Practice guidelines on management of adults with acute lower GI bleeding (2016)
National Institute for Health and Care Excellence (NICE): Guidelines for diagnosis and management of diverticular disease (2019)
Enfermedad diverticular sintomática no complicada (EDSNC)
La enfermedad diverticular sintomática no complicada se refiere a la presencia de síntomas abdominales inespecíficos persistentes y recurrentes en pacientes con diverticulosis en ausencia de colitis manifiesta o diverticulitis.
Algunos expertos en medicina consideran que la enfermedad diverticular sintomática no complicada (EDSNC) es una forma de síndrome de intestino irritable que ocurre casualmente en pacientes con diverticulosis.
Los pacientes con EDSNC tienen dolor abdominal en el cuadrante inferior izquierdo con distensión, estreñimiento, diarrea o expulsión de moco por el recto. En general, los pacientes tienen una incidencia muy baja de complicaciones.
El diagnóstico de EDSNC es difícil porque la diferencia con el síndrome de intestino irritable no está bien definida.
No hay datos sólidos basados en la evidencia con respecto al tratamiento de pacientes con EDSNC (1, 2).
Referencias generales
1. Elisei W, Tursi A: Recent advances in the treatment of colonic diverticular disease and prevention of acute diverticulitis. Ann Gastroenterol 29(1):24–32, 2016. PMID: 26752946
2. Boynton W, Floch M: New strategies for the management of diverticular disease: Insights for the clinician. Therap Adv Gastroenterol 6(3):205–213, 2013. doi: 10.1177/1756283X13478679
