Los analgésicos son los principales fármacos utilizados para tratar el dolor. El médico elige el analgésico en función del tipo de dolor y de su duración y, además, sopesa los posibles riesgos y beneficios del fármaco. La mayoría de los analgésicos son eficaces para el dolor nociceptivo (debido a una lesión), pero son menos eficaces para el dolor neuropático (debido a una lesión o disfunción de los nervios, la médula espinal o el encéfalo). Para muchos tipos de dolor, en especial el dolor crónico, son también importantes los tratamientos no farmacológicos.
En algunos casos, tratar la enfermedad subyacente elimina o minimiza el dolor. Por ejemplo, la inmovilización de una fractura o el tratamiento antibiótico para una articulación infectada reducen el dolor. Sin embargo, aun cuando la enfermedad subyacente sea tratada, se requieren medicamentos para el tratamiento rápido del dolor.
(Véase también Introducción al dolor.)
¿Sabías que...?
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Los fármacos utilizados para aliviar el dolor (analgésicos) se dividen en tres categorías:
No opiáceos
Opiáceos (narcóticos)
Analgésicos secundarios (medicamentos que generalmente se administran para tratar otros problemas, como las convulsiones o la depresión, pero que también pueden aliviar el dolor)
Analgésicos no opiáceos
Se dispone de diversos analgésicos no opiáceos. A menudo son eficaces para el dolor entre leve y moderado y, a veces, para el dolor intenso. Estos fármacos son a menudo los preferidos para tratar el dolor. No crean dependencia física ni tolerancia.
El ácido acetilsalicílico (aspirina) y el paracetamol (acetaminofeno) se venden sin receta. Otros analgésicos no opiáceos (como ibuprofeno, ketoprofeno y naproxeno) se comercializan sin receta médica, pero las dosis más elevadas pueden requerir receta médica.
Los analgésicos de venta libre son razonablemente inocuos para su administración durante breves periodos de tiempo. Las personas deben seguir las instrucciones del prospecto para determinar la dosis máxima, la frecuencia y el periodo de tiempo durante el que se debe tomar el medicamento. Deberá consultarse a un médico si los síntomas empeoran o no desaparecen.
Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos
Muchos de los analgésicos no opiáceos más utilizados se clasifican como antiinflamatorios no esteroideos (AINE). La aspirina, el ibuprofeno y el naproxeno son ejemplos de dichos AINE. Estos medicamentos se usan generalmente para tratar el dolor entre leve y moderado. Los AINE no solo alivian el dolor, sino que también pueden reducir la inflamación que a menudo lo acompaña y lo empeora.
Los AINE se toman a menudo por vía oral. Algunos AINE (ketorolaco diclofenaco e ibuprofeno) también se pueden administrar mediante inyección en una vena (vía intravenosa) o en un músculo (vía intramuscular). La indometacina se puede administrar en forma de supositorio rectal. Diclofenaco también se comercializa en forma de crema.
Aunque se utilizan mucho, los AINE pueden tener efectos secundarios, a veces graves.
Problemas en el aparato digestivo: todos los AINE tienden a irritar el estómago y causar malestar digestivo (como pirosis, indigestión, náuseas, hinchazón abdominal, dolor de estómago y episodios de diarrea), úlcera péptica y hemorragia digestiva. Los coxib (inhibidores selectivos de la COX-2), une tipo de fármacos antiinflamatorios no esteroideos, causan menor irritación del estómago y menos hemorragias que otros AINE. La administración de los AINE junto con alimentos y antiácidos contribuye a la prevención de la irritación estomacal. El fármaco misoprostol suele ser útil en la prevención de la irritación gástrica y de las úlceras pépticas, pero causa otros problemas, como diarrea. Los inhibidores de la bomba de protones (como el omeprazol) y los antagonistas de los receptores H2 de la histamina, como la famotidina, que se utilizan para tratar úlceras pépticas, suelen ser muy útiles para evitar los problemas estomacales debidos al uso de AINE.
Problemas hemorrágicos: todos los AINE afectan a la propiedad de agregación de las plaquetas (las plaquetas son células de la sangre que ayudan a interrumpir el sangrado tras una lesión en los vasos sanguíneos). Por lo tanto, los AINE incrementan el riesgo de hemorragias, especialmente en el tubo digestivo, donde irritan el estómago. Los coxib son menos propensos a causar sangrado que otros AINE.
Retención de líquidos o problemas renales: los AINE a veces causan retención de líquidos e hinchazón. El uso frecuente de AINE también aumenta el riesgo de desarrollar trastornos renales, que a veces resultan en insuficiencia renal (trastorno llamado nefropatía por analgésicos).
Aumento del riesgo de trastornos cardiovasculares: estudios sugieren que con todos los AINE, excepto con el ácido acetilsalicílico (aspirina), aumenta el riesgo de infarto de miocardio, accidentes cerebrovasculares y coágulos de sangre en las piernas. El riesgo parece aumentar con dosis altas y un uso prolongado del fármaco. Con algunos AINE el riesgo es mayor que con otros. Estos problemas pueden estar directamente relacionados con el efecto del fármaco sobre la coagulación, o indirectamente, por el pequeño aunque persistente aumento en la presión arterial causado por el fármaco.
Las personas que toman AINE durante mucho tiempo son más propensas a sufrir estos problemas. Estas personas necesitan tener citas regulares con su médico para detectar la presencia de hipertensión arterial, insuficiencia renal y úlceras o sangrado en el tubo digestivo, así como para evaluar el riesgo de enfermedad cardíaca y de accidente cerebrovascular. Tomar AINE durante cortos periodos de tiempo no suele causar problemas graves.
El riesgo de efectos secundarios puede ser mayor para algunos grupos de personas, como los siguientes:
Personas de edad avanzada
Personas que consumen bebidas alcohólicas regularmente
Personas con arteriopatía coronaria, otras enfermedades del corazón y de los vasos sanguíneos (cardiovasculares) o factores de riesgo para estos trastornos
Las personas mayores y las que tienen insuficiencia cardíaca, presión arterial alta o un trastorno renal o hepático requieren supervisión médica cuando toman AINE. Algunos fármacos prescritos para el corazón y la presión arterial no actúan bien si se combinan con estos fármacos antiinflamatorios no esteroideos.
¿Sabías que...?
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Existen numerosos AINE disponibles que difieren en la rapidez y la duración de su acción para controlar el dolor. Aunque los AINE son equivalentes entre sí en cuanto a eficacia, la respuesta individual varía de una persona a otra. Para cada persona, un determinado fármaco puede ser más eficaz o producir menos reacciones adversas que otro.
Aspirina (ácido acetilsalicílico)
La aspirina (ácido acetilsalicílico) se emplea desde hace algo más de un siglo. Se toma la aspirina por vía oral y proporciona entre 4 y 6 horas de alivio del dolor moderado.
La aspirina (ácido acetilsalicílico) puede irritar el estómago, por lo que puede combinarse con un antiácido (llamado tampón) o recubrirse para que pase rápidamente a través del estómago y se disuelva cuando llegue al intestino delgado (llamado recubrimiento entérico). Estos productos están destinados a reducir la irritación estomacal. Sin embargo, la aspirina (ácido acetilsalicílico) combinada con un antiácido o con recubrimiento entérico puede seguir irritando el estómago porque la aspirina también reduce la producción de sustancias que protegen el revestimiento del estómago. Estas sustancias se denominan prostaglandinas.
La aspirina (ácido acetilsalicílico) aumenta el riesgo de hemorragia en todo el cuerpo porque hace que las plaquetas sean menos capaces de realizar su función. Las plaquetas son fragmentos de células que forman parte de la sangre y que ayudan a su coagulación. Cualquier persona que presente una mayor tendencia a sangrar (un trastorno hemorrágico como la hemofilia) o una hipertensión arterial no controlada no debe tomar aspirina (ácido acetilsalicílico) excepto bajo supervisión médica. Las personas que toman aspirina (ácido acetilsalicílico) y anticoagulantes (fármacos que hacen que la sangre sea menos propensa a coagularse), como la warfarina, son cuidadosamente controladas para evitar hemorragias que pueden ser mortales. Por lo general, la aspirina (ácido acetilsalicílico) no se administra durante la semana previa a una intervención quirúrgica.
La aspirina (ácido acetilsalicílico) puede agravar el asma. Los pacientes que tienen pólipos nasales son propensos a sufrir asma si toman aspirina (ácido acetilsalicílico). Algunas personas, que son sensibles (alérgicas) a la aspirina (ácido acetilsalicílico), pueden tener una grave reacción alérgica (anafilaxia) que produce erupción cutánea (exantema), prurito, problemas respiratorios graves o choque. Esta reacción requiere atención médica inmediata.
A dosis muy altas, la aspirina (ácido acetilsalicílico) causa reacciones adversas graves, como respiración anormal, fiebre o confusión. Uno de los primeros síntomas de sobredosis es un zumbido en los oídos (tinnitus o acúfeno).
Los niños y adolescentes que tienen o acaban de tener la gripe o la varicela no deben tomar aspirina (ácido acetilsalicílico) porque pueden desarrollar síndrome de Reye. A pesar de que es poco frecuente, el síndrome de Reye tiene graves consecuencias, incluso a veces la muerte.
AINE tópicos
Algunos AINE están disponibles en forma de cremas o geles que se aplican directamente a la piel sobre la zona dolorida. Por ejemplo, se puede aplicar diclofenaco en gel a una articulación para aliviar el dolor debido a la artrosis y ayudar a mejorar el movimiento. El diclofenaco también está disponible en forma de parche cutáneo que se puede aplicar para aliviar el dolor agudo debido a esguinces leves, torceduras y contusiones.
Ibuprofeno, ketoprofeno y naproxeno
Se cree que estos AINE son más suaves para el estómago que la aspirina (ácido acetilsalicílico), aunque pocos estudios los han comparado. Al igual que la aspirina (ácido acetilsalicílico), causan trastornos digestivos, úlceras y hemorragias gastrointestinales. Pueden empeorar el asma y aumentar la presión arterial. Probablemente aumentan algo el riesgo de accidente cerebrovascular, infarto de miocardio y coágulos en las arterias de las piernas. El riesgo puede ser menor con naproxeno que con otros AINE. Por lo tanto, el naproxeno puede ser una mejor opción cuando las personas con un riesgo elevado de sufrir estos trastornos requieren AINE.
Aunque el ibuprofeno, el ketoprofeno y el naproxeno interfieren menos con la coagulación que la aspirina (ácido acetilsalicílico), no deben tomarse junto con anticoagulantes (como la warfarina) excepto bajo estricta supervisión médica.
Los pacientes alérgicos a la aspirina (ácido acetilsalicílico) a veces lo son también al ibuprofeno, al ketoprofeno y al naproxeno. Si aparece exantema, prurito, problemas respiratorios o choque (shock), se requiere atención médica inmediata.
Inhibidores selectivos de la COX-2 (coxib)
Los coxib, como celecoxib, son un grupo de fármacos distintos de otros AINE. Los demás AINE bloquean las dos enzimas siguientes:
La COX-1, implicada en la producción de las prostaglandinas que protegen el estómago y desempeñan un papel crucial en la coagulación de la sangre
La COX-2, implicada en la producción de las prostaglandinas que provocan la inflamación
Los coxib tienden a bloquear principalmente las enzimas COX-2. Por lo tanto, son tan eficaces como los AINE en el tratamiento del dolor y la inflamación, pero tienen menos probabilidades de dañar el estómago y causar náuseas, hinchazón, ardor de estómago (pirosis), sangrado y úlceras pépticas. También interfieren menos en la coagulación que los otros AINE.
A causa de estas diferencias, los coxib son útiles en caso de no tolerar otros AINE o tener un alto riesgo de padecer algunas complicaciones por su uso (hemorragia gastrointestinal, por ejemplo). Entre estas personas se incluyen las siguientes:
Personas de edad avanzada
Personas que están tomando anticoagulantes
Personas con antecedentes de úlceras
Personas que toman un analgésico durante mucho tiempo
Sin embargo, los coxib, al igual que otros AINE, parecen aumentar el riesgo de infarto de miocardio, accidente cerebrovascular y coágulos de sangre en las piernas. Como resultado, antes de administrar un coxib a personas en determinadas circunstancias, se les informa de los riesgos y de la necesidad de estar controlados estrechamente. Estas circunstancias incluyen
Enfermedades cardiovasculares (como la arteriopatía coronaria)
Accidentes cerebrovasculares
Factores de riesgo para estos trastornos
Los coxib, como otros AINE, no son apropiados para las personas con insuficiencia cardíaca o riesgo de tenerla (como las que han sufrido un infarto de miocardio).
¿Cómo funcionan los fármacos antiinflamatorios no esteroideos?
Los AINE actúan de dos maneras:
Los AINE tienen estos efectos porque disminuyen la producción de unas sustancias similares a las hormonas denominadas prostaglandinas. Las distintas prostaglandinas tienen funciones diferentes, como hacer que las neuronas respondan con mayor probabilidad a las señales de dolor y provocar que los vasos sanguíneos se dilaten. La mayoría de los AINE disminuyen la producción de prostaglandinas al bloquear las dos enzimas ciclooxigenasa (COX-1 y COX-2), que son fundamentales para la síntesis de prostaglandinas. Un tipo de AINE, los coxib (inhibidores selectivos de la COX-2), tienden a bloquear principalmente las enzimas COX-2. Solo las enzimas COX-2 participan en la producción de prostaglandinas que promueven la inflamación y el dolor resultante. Estas prostaglandinas se liberan en respuesta a una lesión (quemadura, rotura, esguince, contractura o invasión por un microorganismo). Como resultado se produce inflamación, que es una respuesta protectora: aumenta el aporte de sangre a la zona lesionada, llevando líquidos y glóbulos blancos (leucocitos) para cercar los tejidos dañados y eliminar cualquier microoganismo invasor. Las prostaglandinas producidas mediante la acción de las enzimas COX-1 contribuyen a proteger el tracto digestivo del efecto del ácido gástrico, y desempeñan un papel fundamental en la coagulación de la sangre. Dado que mayoría de los AINE bloquean las enzimas COX-1, y por tanto, reducen la producción de estas prostaglandinas, pueden irritar la mucosa estomacal. Esta irritación puede producir molestias digestivas, úlceras pépticas y hemorragia en el aparato digestivo. Debido a que los coxib bloquean principalmente las enzimas COX-2, es menos probable que causen problemas debidos a irritación estomacal. Sin embargo, como bloquean algunas enzimas COX-1, pueden aumentar ligeramente el riesgo de padecerlos. |
Paracetamol (acetaminofeno)
El paracetamol (acetaminofeno) es comparable a la aspirina (ácido acetilsalicílico) en su acción para reducir el dolor y controlar la fiebre.
Pero, a diferencia de los AINE, el paracetamol (acetaminofeno) presenta las características siguientes:
Prácticamente no tiene actividad antiinflamatoria útil
No afecta a la capacidad de la sangre para coagularse
Casi no tiene efectos adversos en el estómago
No se sabe a ciencia cierta cómo funciona el paracetamol (acetaminofeno).
El paracetamol (acetaminofeno) se toma por vía oral o se introduce un supositorio en el recto, y sus efectos suelen durar de 4 a 6 horas.
El paracetamol (acetaminofeno) parece ser un fármaco muy seguro. Sin embargo, las dosis altas pueden causar lesión hepática irreversible (véase Intoxicación por paracetamol [acetaminofeno]). Las personas con un trastorno del hígado deben tomar una dosis inferior a la que habitualmente se prescribe. No existe la certeza de que dosis inferiores tomadas durante mucho tiempo puedan dañar el hígado. Los consumidores de grandes cantidades de alcohol tienen un mayor riesgo de sufrir daño hepático con el uso de paracetamol (acetaminofeno) en dosis altas. Las personas que están tomando paracetamol (acetaminofeno) y dejan de comer por causa de un fuerte resfriado, gripe u otro motivo, también son más propensas a sufrir lesión hepática.
Analgésicos opiáceos
Los analgésicos opiáceos, a veces denominados narcóticos, son eficaces para muchos tipos diferentes de dolor. Por lo general, son los analgésicos más potentes.
Los opiáceos están relacionados químicamente con la morfina, una sustancia natural que se extrae de las amapolas. Algunos opiáceos se extraen de otras plantas y otros se producen en un laboratorio.
Los opiáceos se prescriben a menudo durante unos días para tratar el dolor intenso que es probable que disminuya rápidamente (como el dolor debido a una lesión o el dolor después de una cirugía). Los médicos generalmente cambian la prescripción a analgésicos no opiáceos tan pronto como sea posible porque los opiáceos pueden tener efectos secundarios y existe un riesgo de mal uso o adicción. Los opiáceos no se suelen recomendar para tratar a las personas con dolor crónico.
A veces los médicos prescriben opiáceos durante períodos más largos de tiempo para las personas que sufren dolor intenso debido a un cáncer o una enfermedad terminal, especialmente como parte de los cuidados administrados al final de la vida, como los cuidados paliativos. En estas situaciones, los efectos secundarios generalmente se pueden prevenir o controlar, y el mal uso o la adicción no son motivo de preocupación.
Antes de prescribir opiáceos para cualquier tipo de dolor crónico, los médicos consideran
Cuál es el enfoque terapéutico habitual
Si podrían utilizarse otros tratamientos
Si la persona corre un riesgo elevado de efectos secundarios de un opiáceo
Si existe probabilidad de que la persona haga un mal uso o abuso de los opiáceos o si es probable que los emplee para otros fines (por ejemplo, para venderlos)
Si existe un riesgo elevado de sufrir un problema, el médico puede derivar a la persona afectada a un especialista en dolor o a un profesional de la salud mental que tenga experiencia en el abuso de sustancias. Por ejemplo, las personas que han sufrido una adicción suelen necesitar un informe de referencia (un volante médico o derivación).
Cuando se prescriben opiáceos para el dolor crónico, los médicos describen la naturaleza del trastorno de la persona afectada (si se conoce) y los riesgos y beneficios de otros posibles tratamientos, incluidos los fármacos no opiáceos y la ausencia de tratamiento. El médico pregunta a la persona afectada acerca de sus objetivos y expectativas. Por lo general, proporcionan información escrita que describe los riesgos de tomar opiáceos. Después de comentar esta información con su médico y comprenderla, se le pide que firme un documento de consentimiento informado.
Cuando los médicos prescriben un opiáceo para el dolor crónico, describen los riesgos y los efectos secundarios de los opiáceos. Se aconseja
No beber alcohol o tomar medicamentos contra la ansiedad o inductores del sueño cuando se toma el opiáceo
Tomar la dosis recomendada según la pauta recomendada y no cambiar la dosis
Guardar el opiáceo en un lugar seguro
No compartir el opiáceo con nadie
Ponerse en contacto con su médico si el medicamento le adormece o si usted presenta algún otro efecto secundario (como confusión, estreñimiento o náuseas)
Eliminación de las píldoras no utilizadas según las indicaciones
Tener a mano naloxona (un antídoto opiáceo) y aprender y enseñar a los miembros de la familia cómo administrarla si se produce una sobredosis de opiáceos
Si se prescribe un opiáceo, los médicos emplean las prácticas habituales para garantizar la seguridad de la persona. Los médicos suelen pedir a la persona que obtenga las recetas de opiáceos de un único médico y que siempre las surta la misma farmacia. Visitan a la persona con frecuencia para realizar su seguimiento y controlan el uso del medicamento para asegurarse de que es inocuo y eficaz. Por ejemplo, los médicos pueden analizar periódicamente la orina de la persona para determinar si el fármaco está siendo tomado correctamente. También le piden a la persona que firme un acuerdo en el que se especifican las condiciones necesarias para el consumo de opiáceos, incluyendo cualquier control especial que pueda ser necesario. Para evitar el uso indebido por parte de otras personas, el paciente debe guardar los opiáceos en un lugar seguro y debe deshacerse de los medicamentos que no haya utilizado, devolviéndolos a la farmacia.
Efectos secundarios de los opiáceos
Los opiáceos tienen muchos efectos secundarios. Estos efectos secundarios se presentan con mayor probabilidad en personas con ciertos trastornos: insuficiencia renal, trastornos hepáticos, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), apnea del sueño no tratada, demencia u otros trastornos cerebrales.
Cuando se inicia el tratamiento con opiáceos habitualmente se produce lo siguiente:
Somnolencia
Falta de claridad o confusión mentales
Náuseas y vómitos
Estreñimiento
Los efectos secundarios menos frecuentes de los opiáceos son
Retención de orina
Contracción involuntaria de los músculos (llamada mioclonía).
Prurito
Una peligrosa ralentización de la respiración
Muerte
La somnolencia es un efecto secundario frecuente de los opiáceos. Para algunas de las personas que toman opiáceos, la somnolencia disminuye o desaparece en unos días. Si la persona continúa sintiéndose somnolienta se puede cambiar a otro opiáceo, porque el grado de somnolencia causada por diferentes opiáceos varía. Antes de un acontecimiento importante que requiera un estado de alerta se puede administrar un fármaco estimulante (como metilfenidato o modafinil) para contrarrestar la somnolencia. Para algunas personas, tomar una bebida con cafeína ayuda a contrarrestar la somnolencia. Si se experimenta somnolencia tras la toma de un opiáceo, se debe evitar conducir y es preciso poner mucho cuidado para evitar caídas y accidentes.
El consumo de opiáceos también puede provocar confusión, especialmente en el caso de personas mayores. Los opiáceos aumentan el riesgo de caídas en las personas mayores.
Las náuseas se producen a veces en personas que sufren dolor y los opiáceos aumentan esta sensación. Para prevenirlas o aliviarlas resultan útiles los fármacos antieméticos administrados en forma de comprimidos, supositorios o inyecciones. Algunos de los más utilizados son la metoclopramida, la hidroxicina y la proclorperazina.
El prurito causado por el consumo de opiáceos se puede aliviar mediante un antihistamínico como difenhidramina, tomado por vía oral o por vía intravenosa.
A menudo se produce estreñimiento, sobre todo en las personas mayores. Los laxantes estimulantes, como el sen, previenen o alivian el estreñimiento. Aumentar el consumo de líquidos y de fibra en la dieta también resulta de gran utilidad. Los agentes osmóticos como el polietilenglicol también pueden ser eficaces. Estos agentes introducen grandes cantidades de agua en el intestino grueso para estimular las deposiciones. A veces son necesarios enemas. Cuando estas medidas no son eficaces, los médicos pueden prescribir un medicamento (como metilnaltrexona) que solo bloquea los efectos de los opiáceos en el estómago y el intestino y no disminuye el alivio del dolor.
La retención de orina puede ser consecuencia del consumo de opiáceos, sobre todo en varones que tienen una próstata agrandada. Es beneficioso tratar de orinar por segunda vez después de una breve pausa (vaciamiento doble), o aplicar una suave presión sobre la parte baja del abdomen (el área sobre la vejiga) durante la micción. A veces se utiliza un fármaco que relaja la musculatura de la vejiga (como la tamsulosina).
En la mayoría de las personas, las náuseas y el prurito disminuyen o desaparecen en unos días, Pero la remisión del estreñimiento y de la retención de orina suele producirse mucho más lentamente, si se produce.
Cuando se toma demasiada cantidad de un opiáceo se pueden producir efectos secundarios graves. Estos efectos secundarios pueden consistir en una peligrosa ralentización de la respiración (depresión respiratoria), coma e incluso la muerte. Lo siguiente aumenta el riesgo de desarrollar depresión respiratoria y de morir por parada respiratoria:
Padecer determinadas enfermedades (como trastornos hepáticos, renales, mentales o respiratorios)
Sufrir un trastorno por consumo de sustancias
Tomar otros medicamentos que causan somnolencia (como las benzodiazepinas)
Beber alcohol
Algunos de estos efectos secundarios pueden revertirse con naloxona, un antídoto que generalmente se administra por vía intravenosa o se rocía en la nariz.
Para las personas que presentan un mayor riesgo de efectos secundarios de los opiáceos (incluida la depresión respiratoria), los médicos pueden prescribir naloxona cuando prescriben el opiáceo. El personal de enfermería y los familiares o cuidadores deben estar atentos a los efectos secundarios graves de los opiáceos y, si se producen, estar preparados para inyectar naloxona o rociarla en la nariz de la persona afectada. Los médicos o farmacéuticos suelen enseñar a la persona que toma el opiáceo y a los familiares o cuidadores cómo administrar naloxona.
En algunas personas que toman opiáceos repetidamente a lo largo del tiempo se produce tolerancia. Estas personas necesitan tomar dosis más elevadas porque su organismo se adapta y por lo tanto no responde tan bien al fármaco. Sin embargo, para la mayoría de las personas, la misma dosis de opiáceo continúa siendo eficaz durante mucho tiempo. A menudo, la necesidad de dosis más altas significa que el trastorno está empeorando y no que se está desarrollando tolerancia.
La dependencia física se desarrolla generalmente en personas que toman opiáceos durante mucho tiempo. Es decir, experimentan síntomas de abstinencia si se interrumpe la administración del fármaco. Los síntomas de abstinencia consisten en escalofríos, cólicos abdominales, diarrea, problemas para dormir y sensación de nerviosismo. Cuando se suspenden los opiáceos después de haberlos usado durante un largo periodo, se debe disminuir gradualmente la dosis para minimizar la aparición de dichos síntomas.
La dependencia física no es lo mismo que el trastorno por consumo de opiáceos (adicción). La dependencia se caracteriza por el ansia de usar el fármaco y su uso compulsivo e incontrolado, a pesar del daño que pueda suponer para el usuario u otras personas. La mayoría de las personas que toman opiáceos para controlar el dolor sin haber experimentado problemas previos de abuso de fármacos no se convierten en adictas a los opiáceos. No obstante, los médicos controlan regularmente a las personas que están tomando analgésicos opioides para detectar signos de adicción.
Administración de opiáceos
Los opiáceos se administran por vía oral siempre que sea posible (vía oral). Cuando los opiáceos se toman por vía oral, la dosis y el tiempo durante el que se toman se pueden ajustar más fácilmente. Si hay que tomarlos durante mucho tiempo, se administran por vía oral o a través de un parche cutáneo (transdérmico). Se administran opiáceos mediante inyección (en un músculo o en una vena) cuando el dolor aparece de repente o cuando la persona afectada no puede recibirlos por vía oral o a través de un parche cutáneo.
Algunas personas que necesitan tomar opiáceos durante un largo periodo de tiempo y se benefician de los efectos de un opiáceo tomado por vía oral no toleran sus reacciones adversas. Para estas personas, se puede inyectar un opiáceo directamente en el espacio que rodea la médula espinal a través de una bomba (por vía intratecal).
Problemas con el uso de opiáceos
En Estados Unidos, los opiáceos son en la actualidad la principal causa de muerte accidental y de sobredosis mortal de fármacos y sustancias. Los problemas relacionados con el uso de opiáceos incluyen el uso indebido, el tráfico y el abuso de opiáceos.
El uso indebido de opiáceos puede ser intencionado o no. Incluye cualquier uso que difiera de lo prescrito.
El tráfico implica la venta o el suministro de un medicamento prescrito a otras personas.
El abuso se refiere al uso recreativo del medicamento. Es decir, el medicamento se consume por el placer o las sensaciones que produce, en lugar de consumirse para tratar el dolor u otra afección médica.
Hasta un tercio de las personas que toman opiáceos durante mucho tiempo para tratar el dolor crónico abusan de ellos.
El término trastorno por consumo de opiáceos es el preferido para lo que anteriormente se denominaba adicción a los opiáceos. Se refiere al consumo compulsivo de opiáceos a pesar de tener problemas causados por tomarlos. Además, las personas que sufren este trastorno pueden requerir dosis cada vez más elevadas para lograr los mismos efectos y pueden experimentar síntomas de abstinencia cuando dejan de tomar el opiáceo. Pueden intentar dejar de tomar opiáceos o reducir la cantidad que están tomando, pero no lo consiguen. El hecho de tomar dosis elevadas de opiáceos durante mucho tiempo aumenta el riesgo de desarrollar un trastorno por consumo de opiáceos.
Analgésicos secundarios
Los analgésicos secundarios son fármacos que se suelen utilizar para tratar otros trastornos, pero también pueden aliviar el dolor.
Se cree que los analgésicos secundarios funcionan cambiando la forma en que los nervios procesan el dolor.
Un analgésico secundario es el primer y único medicamento que se usa para tratar el dolor debido al daño nervioso (dolor neuropático) y a enfermedades como la fibromialgia.
Los analgésicos secundarios que se administran con mayor frecuencia para tratar el dolor son
Antidepresivos (como amitriptilina, bupropión, desipramina, duloxetina, nortriptilina y venlafaxina)
Anticonvulsivos (como gabapentina y pregabalina)
Anestésicos locales orales y tópicos
Antidepresivos
Los antidepresivos a menudo pueden aliviar el dolor incluso en personas que no sufren depresión. Los antidepresivos tricíclicos (como amitriptilina, nortriptilina y desipramina) pueden ser más eficaces para esta finalidad que otros antidepresivos, pero los antidepresivos más recientes, como los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) y los inhibidores de la recaptación de norepinefrina (ISRSN, como la duloxetina, la venlafaxina y el milnacipran) pueden tener un número menor de los efectos secundarios que limitan la cantidad de fármaco que se puede tomar.
Los antidepresivos tricíclicos son eficaces para el tratamiento del dolor neuropático, las cefaleas, la fibromialgia y los síndromes de hipersensibilidad visceral (de los órganos) (como el dolor abdominal o pélvico crónicos). Las dosis de antidepresivos tricíclicos que se usan para tratar el dolor suelen ser demasiado bajas para tratar la depresión o la ansiedad. Por lo tanto, si los antidepresivos tricíclicos se usan para tratar el dolor, generalmente se necesitan medicamentos adicionales para tratar la depresión o la ansiedad, si están presentes.
La duloxetina parece ser eficaz para el dolor neuropático debido a la diabetes (neuropatía diabética), la fibromialgia, el dolor lumbar crónico, el dolor musculoesquelético crónico y el dolor nervioso debido a la quimioterapia. Las dosis de duloxetina utilizadas para tratar el dolor también son adecuadas para tratar la depresión o la ansiedad, si están presentes. La venlafaxina tiene efectos similares. Milnacipran es eficaz para la fibromialgia.
La persona puede responder a un antidepresivo y a otros no, así que a veces los médicos prueban algunos medicamentos hasta encontrar uno eficaz.
Medicamentos anticonvulsivantes
Los anticonvulsivos se pueden utilizar para aliviar el dolor neuropático. Los que se usan con frecuencia son gabapentina y pregabalina, pero otros muchos, como carbamazepina, clonazepam, lacosamida, lamotrigina, oxcarbazepina, fenitoína, topiramato y zonisamida, pueden aliviar los síntomas en algunas personas.
La gabapentina se puede usar para tratar el dolor originado por la culebrilla (neuralgia postherpética) y muchos otros tipos de dolor neuropático.
La pregabalina alivia el dolor causado por fibromialgia o por una lesión en los nervios debida a diabetes (neuropatía diabética), neuralgia posherpética o dolor neuropático debido a un problema en el encéfalo o en la médula espinal.
Los anticonvulsivos, como topiramato, pueden prevenir las migrañas.
Anestésicos
Se puede inyectar en la piel un anestésico local, como la lidocaína, para controlar el dolor debido a una lesión o para el alivio del dolor neuropático. También se pueden inyectar anestésicos locales alrededor de los nervios para bloquear el dolor, un procedimiento llamado bloqueo nervioso. A menudo se usa para tratar el dolor causado por el daño a un nervio grande específico. Por ejemplo, un bloqueo nervioso simpático consiste en la inyección de un anestésico local alrededor de un grupo de nervios cerca de la médula, en el cuello para aliviar el dolor intenso del torso o en la región inferior de la espalda para aliviar el dolor en la parte inferior del cuerpo. (Un bloqueo del nervio simpático puede aliviar el dolor causado por la hiperactividad del sistema nervioso simpático, que prepara al cuerpo para situaciones estresantes o de emergencia).
Para controlar el dolor en determinadas circunstancias se aplican anestésicos tópicos como la lidocaína en forma de loción, ungüento o parche transdérmico.
La mexiletina, fármaco usado para tratar las arritmias cardíacas, también se utiliza a veces para el dolor neuropático.
Estos anestésicos se usan, por lo general, durante cortos periodos de tiempo. Por ejemplo, un enjuague bucal con una pequeña cantidad de colutorio anestésico unas pocas veces al día, alivia el dolor debido a aftas. Sin embargo, a algunas personas les va bien el uso de anestésicos tópicos durante largos periodos de tiempo para aliviar el dolor crónico. Los parches cutáneos o los geles con lidocaína, por ejemplo, se utilizan para aliviar la neuralgia posherpética.
Otros fármacos
Se pueden tomar corticosteroides, como prednisona y dexametasona, por vía oral si el dolor intenso está causado por una inflamación (como ocurre en la gota).
Algunas pruebas sugieren que el baclofeno (un relajante muscular) puede ayudar a aliviar el dolor neuropático debido a neuralgia trigeminal.
El pamidronato (utilizado para tratar ciertos trastornos óseos) puede ayudar a aliviar el dolor neuropático debido a síndrome de dolor regional complejo.
A veces se administran dosis bajas de ketamina (un anestésico) por vía intravenosa en un hospital a las personas con síndrome de dolor regional complejo cuando otros tratamientos son ineficaces.
La tizanidina (un relajante muscular), tomada por vía oral, y la clonidina (utilizada para tratar la hipertensión), tomada por vía oral o aplicada en forma de parche cutáneo, pueden ayudar a aliviar el dolor neuropático o a prevenir la aparición de migrañas.
La capsaicina de alta pureza (una sustancia que se encuentra en los pimientos picantes), administrada en forma de parche cutáneo, ayuda a aliviar el dolor neuropático debido a la neuralgia posherpética. Una crema de capsaicina de baja pureza también puede ayudar a reducir el dolor causado por la neuralgia posherpética y por otros trastornos como la artrosis. La crema la utilizan con mayor frecuencia las personas con dolor localizado debido a la artritis. Esta crema debe aplicarse varias veces al día.
Tratamiento no farmacológico del dolor
Además de los fármacos, hay muchos otros tratamientos que contribuyen a aliviar el dolor.
La aplicación de compresas frías o calientes directamente sobre el área dolorida suele ayudar (véase Tratamiento del dolor y la inflamación).
Los métodos de neuromodulación emplean la estimulación eléctrica para cambiar la forma en que los nervios procesan el dolor. Las técnicas incluyen las siguientes:
Neuroestimulación eléctrica transcutánea
Estimulación de la médula espinal
Estimulación de los nervios periféricos
La fisioterapia o la terapia ocupacional pueden utilizarse para aliviar el dolor crónico y ayudar a las personas a funcionar mejor. A veces, hacer ejercicios o aumentar el nivel de actividad ayuda. Por ejemplo, caminar regularmente puede ayudar a aliviar el dolor lumbar de forma más eficaz que el descanso en cama.
La medicina complementaria e integradora puede utilizarse para tratar el dolor crónico. Por ejemplo, los médicos pueden sugerir uno o más de uno de los métodos siguientes:
Acupuntura
Técnicas de mente y cuerpo (como la meditación, el yoga y el tai chi)
Manipulación y terapias corporales (como la quiropráctica o la manipulación osteopática y la terapia de masaje)
Terapias basadas en la energía (como el toque terapéutico y el Reiki)
La acupuntura consiste en la introducción de pequeñas agujas en zonas específicas del cuerpo. El mecanismo por el cual esta técnica produce sus efectos es poco conocido, y algunos expertos aún dudan de su efectividad. No obstante, la acupuntura proporciona a algunas personas un importante alivio, al menos durante algún tiempo.
La biorretroalimentación (biofeedback) y otras técnicas cognoscitivas para el control del dolor (como los métodos de relajación, hipnosis y técnicas de distracción) ayudan a controlar, reducir o soportar el dolor al cambiar el foco de atención. En una técnica de distracción, las personas aprenden a visualizarse en un ambiente tranquilo y sedante (como una hamaca o una playa) cuando sienten dolor.
La terapia cognitivo-conductual puede reducir el dolor y la discapacidad relacionada con el dolor y ayudar a las personas afectadas a sobrellevarlo. Este tipo de terapia incluye asesoramiento para ayudar a las personas a centrarse en hacer frente al dolor, en lugar de centrarse en sus efectos y limitaciones. Puede incluir asesoramiento para ayudar a las personas afectadas y a sus familias a trabajar conjuntamente para controlar el dolor.
No debe subestimarse la importancia del apoyo psicológico en las personas que padecen dolor. Los amigos y la familia deben ser conscientes de que las personas con dolor sufren, necesitan apoyo y quizá padezcan también depresión o ansiedad que requieran consejo psicológico.
