Karies ist Zahnfäule, und die entstehenden Defekte werden häufig als „Löcher“ oder Kavitäten bezeichnet. Die Symptome — empfindliche, schmerzende Zähne — treten erst spät auf. Die Diagnose basiert auf Inspektion, Sondieren der Schmelzoberfläche mit einem feinen Metallinstrument und Röntgenaufnahmen der Zähne. Die Behandlung besteht aus Entfernung der betroffenen Zahnsubstanz und deren Wiederherstellung oder Ersatz durch verschiedene Materialien. Fluorid, gewissenhafte Mundhygiene, Versiegler und richtige Ernährung können praktisch jede Karies verhindern.
Ätiologie der Karies
Karies wird durch Säuren verursacht, die von den in der Plaque enthaltenen Bakterien produziert werden. Plaque ist zuerst ein weicher, dünner Film aus Bakterien, Muzin, toten Epithelzellen und Speiseresten, der sich auf der Zahnoberfläche innerhalb von etwa 24 Stunden nach der Reinigung des Zahnes bildet. Streptococcus mutans streptococci sind eine Bakterienartan, die sich in Plaque vermehrt und Karies verursachen kann. Einige Stämme sind kariogener als andere. Nach einiger Zeit (meist nach 72 Stunden) mineralisiert die weiche Plaque, hauptsächlich mit Kalzium, Phosphat und anderen Mineralien, und wird zu Zahnstein (harte Plaque oder Zahnstein), der sich nicht mehr einfach mit einer Zahnbürste entfernen lässt.
Risikofaktoren
Es gibt mehrere Risikofaktoren für Karies:
Unzureichende Zahnbelagskontrolle
Zahnschäden
Diät, besonders häufiger Verzehr von Kohlenhydraten und Zucker
Hoher Säuregehalt- und/oder niedrige Fluoridumgebung
Eigenschaften von Speichel, einschließlich reduzierter Speichelfluss (z. B. durch Medikamente, Strahlentherapie, systemische Erkrankungen, die eine Funktionsstörung der Speicheldrüsen verursachen) und Pufferkapazität und pH-Wert.
Hereditäre genetische Faktoren
Viele Zähne besitzen offene Grübchen, Fissuren und Rillen im Schmelz, die von der Oberfläche bis in das Dentin reichen können (siehe Abbildung Arten von Hohlräumen). Diese Defekte können breit genug sein, um Bakterien zu beherbergen, jedoch zu eng, um effektiv gereinigt werden zu können. Sie prädisponieren Zähne für Karies.
Die häufige Aufnahme von Kohlenhydraten und Zucker über die Nahrung fördert das Wachstum von Zahnbelag bildenden Bakterien. Die Entwicklung von schwerer frühkindlicher Karies (grassierende Karies) in Milchzähnen deutet auf einen längeren Kontakt mit Säuglingsanfangsnahrung, Milch oder Saft hin, typischerweise wenn ein Säugling mit der Flasche zu Bett geht (Säuglings- oder Flaschenkaries). Daher sollten Flaschen, die mit ins Bett genommen werden, nur Wasser enthalten.
Eine Zahnoberfläche ist anfälliger für Karies, wenn sie schlecht mineralisiert ist, eine niedrige Fluoridversorgung hat und/oder sich in einer sauren Umgebung befindet. Typischerweise beginnt die Entkalkung, wenn der pH-Wert an der Zahnoberfläche unter 5,5 abfällt (z. B. wenn laktat-/säureproduzierende Bakterien die Stelle besiedeln oder wenn Softdrinks, Sportgetränke oder Energydrinks konsumiert werden, die üblicherweise pH-Werte unter 5,5 haben).
Image provided by Jonathan A. Schiff, D.M.D.
Ältere Patienten nehmen häufig Medikamente ein, die den Speichelfluss reduzieren und so die Kariesanfälligkeit erhöhen. Menschen haben auch eine höhere Inzidenz von Wurzelkaries aufgrund von Gingivarezessionen, freiliegenden Wurzeloberflächen und abnehmende manuelle Geschicklichkeit (was zu einer uneffektiven Mundhygiene führt).
Arten von Hohlräumen
Komplikationen
Eine unbehandelte Karies führt zu Zerstörung des Zahnes, Infektionen, der Notwendigkeit von Wurzelkanalbehandlungen bis hin zu Extraktionen und späterem Zahnersatz. Vorzeitiger Verlust von Milchzähnen kann zu einer Wanderung der Nachbarzähne führen und so den Durchbruch der nachfolgenden bleibenden Zähne behindern.
Allgemeiner Hinweis
Wong A, Subar PE, Young DA: Dental caries: An update on dental trends and therapy. Adv Pediatr 64(1):307-330, 2017. doi: 10.1016/j.yapd.2017.03.011
Symptome und Anzeichen von Karies
Karies betrifft anfangs nur den Schmelz und verursacht keinerlei Symptome. Karies, die bis in das Dentin reicht, verursacht Schmerzen, zuerst bei Kontakt des betroffenen Zahnes mit heißen, kalten oder süßen Speisen und Getränken und später beim Kauen oder Abklopfen des Zahnes (Perkussionstest). Die Schmerzen können sehr stark und anhaltend sein, wenn die Pulpa massiv beteiligt ist (Pulpitis).
Diagnose von Karies
Direkte Kontrolle
Manchmal eine Röntgenuntersuchung oder der Einsatz spezieller Prüfinstrumente
Abbildung zur Verfügung gestellt von James Ubertalli, DMD.
Eine routinemäßige, häufige klinische Untersuchung (alle 3 bis 12 Monate, abhängig vom Kariesrisiko eines Patienten, das von einem Zahnarzt beurteilt wird) identifiziert frühe Karies zu einem Zeitpunkt, an dem eine minimale Intervention ihr Fortschreiten verhindert. Es werden eine dünne Sonde, manchmal spezielle Farbstoffe und eine Durchleuchtung mit faseroptischem Licht verwendet, wobei diese Verfahren selten durch neue Geräte ergänzt werden, die Karies durch Veränderungen der elektrischen Leitfähigkeit, der Laserreflexion oder der Durchleuchtung (einschließlich der Verwendung von Geräten mit Nahinfrarotlicht) erkennen. Röntgenaufnahmen sind jedoch immer noch die wichtigsten Hilfsmittel in der Kariesdiagnostik, um die Tiefe ihrer Ausdehnung sowie eine Karies unter vorhandenen Restaurationen festzustellen.
Behandlung von Karies
Füllungstherapie
Manchmal eine Wurzelbehandlung und Krone
Remineralisierung der Zähne
Die Remineralisierung von Zähnen mit beginnender Karies (die auf den Zahnschmelz beschränkt ist) wird in der Regel durch eine verbesserte häusliche Pflege (Bürsten und Zahnseide), Reinigungen, Verordnungen für fluoridreiche Zahnpasten und mehrfache Fluoridanwendungen in der Zahnarztpraxis versucht. Andere topische Produkte, die zur Remineralisierung beworben werden, enthalten Kalzium und Phosphate, sind aber bei der Remineralisierung von Karies weniger wirksam als Fluorid. Silberdiaminfluorid (SDF), das seit 2015 in den Vereinigten Staaten im Handel erhältlich ist, kann kariöse Läsionen stoppen und remineralisieren. Da SDF jedoch Karies dauerhaft schwarz färbt, wird es vor allem bei Milchzähnen eingesetzt.
Instandsetzung der Zähne
Die primäre Behandlung von Karies, die sich auf das Dentin ausgeweitet hat, besteht aus ihrer Entfernung durch Bohren und anschließender Füllung des entstandenen Defekts.
Füllungen für okklusale Flächen von Seitenzähnen, die die Kaubelastung am stärksten zu spüren bekommen, müssen aus sehr stabilen Materialien bestehen, einschließlich
Silberamalgam
Kunststofffüllungen
Silberamalgam kombiniert Silber, Quecksilber, Kupfer, Zinn sowie gelegentlich auch Zink, Palladium oder Indium. Amalgam ist billig und hält durchschnittlich 14 Jahre. Bei guter Mundhygiene und wenn sie unter Verwendung von Kofferdam zur Isolierung gegen Speichel gelegt werden, halten jedoch viele Amalgamfüllungen > 40 Jahre. Amalgam ist ein sehr langlebiges Material, dessen jährliche Ausfallraten niedriger sind als die von Composite-Harzen; daher halten Amalgamfüllungen länger und sind widerstandsfähiger gegen Sekundärkaries als Kompositfüllungen (1).
Die Verwendung von Amalgam ist aus zwei Gründen rückläufig:
Die Ergebnisse sind ästhetisch nicht so ansprechend wie bei Kompositen oder Glasionomeren.
Die Entfernung und Entsorgung des in Amalgam enthaltenen Quecksilbers ist für die Umwelt problematisch.
Wenngleich Bedenken hinsichtlich einer Quecksilbervergiftung geäußert wurden, besteht kein Zusammenhang zwischen der Anzahl der Amalgamfüllungen bei einer Person und ihren Quecksilberwerten im Blut. Der Ersatz von Amalgam wird nicht empfohlen, weil es teuer ist, die Zahnhartsubstanz schädigt, die Quecksilberbelastung der Patienten sogar noch erhöht und die Verwendung von Quecksilberseparatoren erfordert, um die Entsorgung des Quecksilberanteils in die Umwelt zu vermeiden. Aufgrund der jüngsten Umweltbedenken hinsichtlich der Entsorgung des Quecksilbergehalts herkömmlicher Füllungen gibt es einen Trend zur Verwendung anderer zahnmedizinischer Materialien als Amalgam.
Komposit-Kunstharze, die ein akzeptableres Aussehen besitzen, werden seit langem für Frontzähne verwendet, wo die Ästhetik im Vordergrund steht und die Kaukräfte minimal sind. Viele Patienten verlangen diese Materialien auch für ihre Seitenzähne und sie werden jetzt dort zunehmend verwendet. Kompositharze der frühen Generation unter hoher okklusaler Belastung hielten in der Regel weniger als halb so lange wie Amalgam und neigten dazu, wiederkehrende Karies zu entwickeln, da das Kompositharz schrumpft, wenn es härtet und expandiert und sich bei Wärme und Kälte stärker zusammenzieht als der Zahn oder andere Füllungsmaterialien. Die aktuelle Composite-Generation simuliert die Schmelzhärte besser, scheint nicht die gleiche Häufigkeit von wiederkehrender Karies wie frühere Materialien zu haben und kann auch länger halten. Die Verwendung von gebundenen Komposit-Restaurationen ermöglicht eine bessere Erhaltung der Zahnhartsubstanz im Vergleich zu Amalgampräparaten.
Glasionomerzement, eine zahnfarbene Füllung, setzt Fluorid frei, wenn es eingesetzt wird, was für Patienten, die besonders zu Karies neigen, förderlich sein kann. Es wird auch zur Wiederherstellung von Bereichen angewandt, die durch übereifriges Bürsten beschädigt wurden. Glasionomerzement ist nicht so ästhetisch wie Komposit und es sollte nicht für Kauflächen verwendet werden, weil es eine hohe Verschleißrate hat. Harzmodifizierte Glasionomer-Materialien sind ebenfalls erhältlich und bieten im Vergleich zu herkömmlichen Glasionomeren eine etwas verbesserte Ästhetik.
Wenn durch Karies zu wenig Dentin übrig bleibt, um eine Voll- oder Teilversorgung zu erhalten, ersetzt der Zahnarzt das fehlende Dentin mit Zement, Amalgam, Komposit oder anderen Materialien. Gelegentlich muss ein Stift oder Pfosten in eine oder mehrere Zahnwurzeln gesetzt werden, der einen Kernaufbau aus Gold, Silber oder Komposit zum Ersatz des koronalen Dentins stützt. Dieses Verfahren erfordert eine Wurzelkanalfüllung, bei der eine Öffnung in den Zahn gemacht und die Pulpa entfernt wird. Das Wurzelkanalsystem wird gründlich gereinigt, aufbereitet (geformt) und dann mit Guttapercha gefüllt. Die äußeren Zahnflächen (wo sich der Schmelz befunden hat) werden dann abgeschliffen, damit eine künstliche Zahnkrone, normalerweise aus Metall, Porzellan oder Keramik eingesetzt werden kann. Kronen für Frontzähne werden aus Keramik oder Porzellan hergestellt oder damit verblendet.
Literatur zur Therapie
1. Moraschini V, Fai CK, Alto RM, et al: Amalgam and resin composite longevity of posterior restorations: A systematic review and meta-analysis. J Dent 43(9):1043-1050, 2015. doi: 10.1016/j.jdent.2015.06.005
Prävention von Karies
Regelmäßiges Bürsten und Benutzung von Zahnseide
Fluoridhaltiges Wasser, fluoridhaltige Zahnpasta oder beides
Regelmäßige professionelle Zahnreinigung
Selten Chlorhexidin-Spülungen und topische Fluoridanwendungen
Bei den meisten Menschen lässt sich Karies vermeiden. Karies bildet sich erstmals in der frühen Jugend bis Ende der 20er Jahre an bleibenden Zähnen. Bei kariesanfälligen Patienten zeigt sich typischerweise eine geringe Fluoridaufnahme und eine relativ kariogene Mikroflora, die von der Mutter und durch soziale Kontakte erworben wurde.
Eine gute Mundhygiene ist besonders wichtig, ebenso wie die Ernährung, insbesondere die Minimierung des Konsums von Zucker und säurehaltigen Getränken sowie eine kalziumreiche Ernährung.
Die Entfernung von Plaque mindestens alle 24 Stunden, normalerweise durch Reinigung der Zähne mit Zahnbürste und Zahnseide, hilft, einer Zahnkaries vorzubeugen. Das gingivale Drittel des Zahnes ist die wichtigste Region, die gereinigt werden muss, doch gerade sie wird am häufigsten vernachlässigt. Ein Bürsten mit einer elektrischen Zahnbürste für 2 Minuten ist hervorragend; ein Bürsten mit einer manuellen Zahnbürste für 3 oder 4 Minuten ist ausreichend. Die Verwendung von zu viel Zahnpasta, insbesondere einer abrasiven Sorte, kann die Zähne angreifen. Zahnseide wird nacheinander in alle Zahnzwischenräume eingeführt, dort an die Seitenfläche des Zahnes angelegt und 3-mal gerade bis unterhalb des Zahnfleischrands von oben nach unten bewegt. Zahnseiden, die sehr dünn oder mit Wachs oder Polytetraethylen beschichtet sind, können für sehr enge Kontakte zwischen einzelnen Zähnen oder bei rauen Füllungsrändern verwendet werden.
Zähne, in deren Schmelz Fluorid eingelagert ist, sind widerstandsfähiger gegen eine säurebedingte Entkalkung und werden schneller remineralisiert, wenn der pH-Wert ansteigt. Wenn das Trinkwasser nicht ausreichend fluoridiert ist, werden orale Fluoridzusätze für Kinder im Alter von 6 Monaten bis 16 Jahren empfohlen. Fluoridzusätze bei schwangeren Frauen haben sich nicht als kariesvorbeugend für die Nachkommen erwiesen und werden daher nicht mehr empfohlen (1).
Nahrungsergänzungsmittel für Kinder sind in Form von Zahnpasten, Flüssigkeiten (zur Verwendung in einer Pipette für Kleinkinder), Gelen und Tabletten erhältlich. Die Tabletten sollten vor dem Schlucken im Mund gespült werden, um die Aufnahme von Fluorid zu verbessern. Die Dosis muss entsprechend der im Trinkwasser und in der Nahrung enthaltenen Fluoridmenge, dem Alter des Kindes und der Verwendung von topischem Fluorid in Zahnpasta und/oder während der Zahnpflege ausgewählt werden. Eine exzessive Fluorid-Exposition kann zu dentaler Fluorose führen, die eine leichte bis starke Verfärbung der Zähne verursacht. Fluoridhaltige Zahnpasta sollte von Personen aller Altersstufen verwendet werden. Weil Kleinkinder beim Zähneputzen Zahnpasta verschlucken können, was zu einer Fluorose führen kann, sollten sie Kinderzahnpasten benutzen, die geringere Mengen an Fluorid enthalten.
Die Fluoridierung bietet gegen Karies in Grübchen und Fissuren weniger Schutz als gegen Glattflächenkaries. Tiefe, enge Grübchen und Fissuren benötigen Versiegler (Harzmaterialien, die fest an der Schmelzoberfläche haften), damit keine Nährstoffe zu vorhandenen Bakterien gelangen, was deren Wachstum und Säureproduktion hemmt.
Wenn diese beiden Maßnahmen die Bildung von Kavitäten nicht verringern, zielt eine intensivere Therapie auf die Änderung der Mikroflora ab. Nach der Füllungstherapie werden Grübchen und Fissuren, die S. mutans, beherbergen können, versiegelt. Nach dieser Behandlung folgen für die Dauer von zwei Wochen 2-mal täglich Mundspülungen mit 0,12%iger Chlorhexidinlösung für jeweils 60 Sekunden, die die kariogenen Bakterien in der Plaque reduzieren und eine Neubesiedelung mit weniger kariogenen Stämmen von S. mutansermöglichen können. Diese Neubesiedelung wird durch Xylitol in harten Süßigkeiten oder Kaugummi gefördert, die 3-mal täglich für 5 Minuten gekaut werden. Zusätzlich kann eine 5000 ppm fluoridreiche Zahnpasta verschrieben werden, oder topisches Fluorid kann von einem Zahnarzt aufgetragen oder nachts in einem maßgeschneiderten Fluoridträger verwendet werden. Die Daten über die Verwendung von Chlorhexidin zur alleinigen Vorbeugung von Karies bei Erwachsenen sind jedoch uneinheitlich.
Für schwangere Frauen mit einer Vorgeschichte von schwerer Karies werden vorbeugende Maßnahmen empfohlen, die sich auf eine verbesserte Mundgesundheit konzentrieren (z. B. Einschränkung zuckerhaltiger Nahrungsmittel und Getränke, zweimal tägliches Zähneputzen mit fluoridhaltiger Zahnpasta, tägliche Verwendung von Zahnseide und gelegentlich alkoholfreie Mundspülungen mit Chlorhexidin). Wenn dies nicht durchführbar ist, kann die Mutter wie oben beschrieben Xylitol verwenden, von der Geburt des Kindes bis zu dem Alter, ab dem die Mutter die Nahrung des Kindes nicht länger vorkostet (eine angenommene Art der Bakterienübertragung). Pränatale Interventionen können die Übertragung kariogener Bakterien von der Mutter auf das Kind reduzieren und die Kariesbildung beim Kind verzögern.
Zur Prävention von Karies bei Milchzähnen (nach deren Durchbruch) von Kleinkindern sollten abends gegebene Fläschchen nur Wasser enthalten.
Hinweis zur Prävention
1. Richards D: No evidence that fluoride supplements taken during pregnancy prevent caries. Evid Based Dent 19(3):73, 2018. doi: 10.1038/sj.ebd.6401320
Wichtige Punkte
Karies wird durch Säuren verursacht, die von den in der Plaque enthaltenen Bakterien produziert werden.
Zu den Risikofaktoren gehören bereits existierende Zahndefekte, niedriger Speichelfluss, ein saures Mundmilieu, die häufige Aufnahme von Kohlenhydraten und Zucker über die Nahrung und eine unzureichende Fluoridversorgung.
Die Behandlung von beginnender Karies, die auf den Zahnschmelz beschränkt ist, kann durch Remineralisierung durch verbesserte häusliche Pflege (Bürsten und Zahnseide), Reinigungen, Verschreibungen für fluoridreiche Zahnpasten und mehrere Fluorid-Anwendungen in der Zahnarztpraxis versucht werden.
Die Behandlung von Karies, die in das Dentin eingedrungen ist, beinhaltet das Ausbohren des kariösen Bereichs und die Wiederherstellung des Defekts mit Amalgam, Komposit oder Glasionomer.
Kariesprävention beinhaltet sorgfältiges regelmäßiges Zähneputzen, den Gebrauch von Zahnseide und professionelle Zahnreinigung; Fluorid sollte über die Zahnpasta zugefügt werden und für Kinder als orales Supplement verfügbar sein, sofern das Trinkwasser nicht fluoridhaltig ist.