Schistosomiasis ist eine Infektion mit Blutegeln der Gattung Schistosoma, die transkutan beim Schwimmen oder Waten in kontaminiertem Süßwasser erworben wird. Die Erreger infizieren das Gefäßsystem des gastrointestinalen oder urogenitalen Systems. Akutbeschwerden sind eine Dermatitis, auf die einige Wochen später Fieber, Schüttelfrost, Übelkeit, abdominelle Schmerzen, Diarrhö, Krankheitsgefühl und Myalgien folgen. Die chronischen Beschwerden variieren je nach Spezies, aber umfassen eine blutige Diarrhö (z. B. mit, S. mansoni, S. mekongi, S. intercalatum und S. japonicum) oder Hämaturie (z. B. mit S. haematobium) Die Diagnose wird durch den Nachweis von Eiern in Stuhl, Urin oder Biopsiematerial gestellt. Serologische Tests können sensitiv und spezifisch sein, erlauben aber keine Aussage über die Wurmlast oder den klinischen Status. Die Therapie erfolgt mit Praziquantel.
Egel sind parasitäre flache Würmer, die verschiedene Teile des Körpers infizieren (z. B. Blutgefäße, den Gastrointestinaltrakt, Lunge, Leber), abhängig von der Art.
See also the World Health Organization (WHO) and Centers for Disease Control and Prevention (CDC) information on schistosomiasis.
Ätiologie der Schistosomiasis
Die Schistosomiasis ist die bei weitem wichtigste Trematodeninfektion. Schistosoma ist der einzige Trematode, der durch die Haut penetrieren kann; alle anderen Trematoden infizieren nur durch eine Ingestion. Weltweit sind über 200 Millionen Menschen infiziert (siehe CDC: About Schistosomiasis).
Fünf Schistosomenarten infizieren den Menschen, die alle einen ähnlichen Lebenszyklus aufweisen, der Süßwasserschnecken involviert. S. haematobium bewirkt, Harnwegserkrankungen, die andere Schistosoma Spezies verursachen Darmerkrankung.
Die geographische Verteilung von Schistosomen, die Menschen infizieren, unterscheidet sich je nach Spezies:
S. haematobium: weit verbreitet auf dem afrikanischen Kontinent, kleinere Herde gibt es auch im Mittleren Osten, der Türkei und in Indien
S. mansoni: weit verbreitet in Afrika, Herde im Mittleren Osten und die einzige Spezies der westlichen Hemisphäre in Teilen Südamerikas und auf einigen karibischen Inseln
S. japonicum: Asien, insbesondere in China, den Philippinen, Thailand und Indonesien
S. mekongi: Südostasien
S. intercalatum: Zentral- und Westafrika
Der Mensch ist das wichtigste Reservoir der Infektion. Hunde, Katzen, Nagetiere, Schweine, Pferde und Ziegen sind Reservoire für S. japonicum und Hunde sind Reservoire für S. mekongi. Eine Übertragung dieser Arten findet innerhalb der USA (einschließlich Puerto Rico) und Kanada nicht statt, aber die Krankheit kann bei Reisenden und Einwanderern aus endemischen Gebieten vorkommen.
Pathophysiologie der Schistosomiasis
Adulte Schistosoma-Würmer leben und vermehren sich geschlechtlich in den kleinen Venen des Mesenteriums (typischerweise S. mekongi, S. intercalatum, S. japonicum und S. mansoni) oder der Blase (typischerweise S. haematobium). Einige Eier penetrieren die intestinale oder Harnblasenmukosa und werden mit dem Stuhl oder Urin ausgeschieden; andere verbleiben im Wirtsorgan oder werden über die Pfortader zur Leber transportiert sowie gelegentlich zu anderen Stellen (z. B. Lungen, Zentralnervensystem, Rückenmark). Die ausgeschiedenen Eiern schlüpfen im Süßwasser und setzen Mirazidien (erstes Larvenstadium) frei, die Schnecken befallen. Nach einer Vermehrungsphase werden Tausende von freischwimmenden, gabelschwanzförmigen Zerkarien werden freigesetzt.
Zerkarien dringen innerhalb weniger Minuten nach der Exposition in die menschliche Haut ein. Wenn sie in die Haut eindringen, verlieren sie ihren Gabelschwanz und verwandeln sich in Schistosomula, die durch den Blutkreislauf zur Leber wandern, wo sie zu Erwachsenen heranreifen. Die Erwachsenen wandern dann zu ihrem endgültigen Aufenthaltsort in den intestinalen Venen oder den Venenplexus des Urogenitaltraktes.
Die Eier erscheinen 1–3 Monate nach der Zerkarienpenetration im Stuhl oder Urin.
Schätzungen zufolge können adulte Würmer 3–7 Jahre leben. Die Weibchen liegen in der Größenordnung von 7–20 mm; Männchen sind etwas kleiner.
Image from the Centers for Disease Control and Prevention, Global Health, Division of Parasitic Diseases and Malaria.
Symptome und Beschwerden der Schistosomiasis
Akute Schistosomendermatitis
Die meisten Infektionen verlaufen asymptomatisch. Ein juckendes Exanthem (Zerkariendermatitis) kann sich dort entwickeln, wo die Zerkarien bei bereits sensibilisierten Menschen in die Haut eindringen.
Akutes Katayamafieber
Katayama-Fieber ist eine systemische Überempfindlichkeitsreaktion, die mit dem Beginn der Eiablage auftreten kann, typischerweise 2 bis 4 Wochen nach starker Exposition. Die Symptome bestehen aus Fieber, Schüttelfrost, Husten, Übelkeit, Bauchschmerzen, Krankheitsgefühl, Myalgien, Urtikaria und einer ausgeprägten Eosinophilie, die an eine Serumkrankheit erinnert. Die Manifestationen sind bei Besuchern häufiger und meist auch schwerer als bei Einheimischen endemischer Gebiete und halten charakteristischerweise mehrere Wochen an.
Chronische Schistosomiasis
Eine chronische Infektion ist in den meisten Fällen auf eine wiederholte Exposition in endemischen Gebieten zurückzuführen, kann aber auch nach einer kurzen Exposition auftreten, wie sie bei Reisenden vorkommt. Die chronische Schistosomiasis ist in erster Linie das Ergebnis einer granulomatösen Reaktion des Wirtes auf die in den Geweben verbliebenen Eier.
Intestinale Schistosomiasis: Früh, intestinale Schleimhautulzerationen verursacht durch S. mansoni, S. japonicum, S. mekongi, oder S. intercalatum kann bluten und zu blutigem Durchfall führen. Mit Fortschreiten der Läsionen können sich im Darm eine fokale Fibrose, Strikturen, Fisteln und papillomatöse Wucherungen ausbilden.
Hepatosplenische Schistosomiasis: Granulomatöse Reaktionen auf Eier von S. mansoni, S. japonicum, S. mekongi und S. intercalatum in der Leber beeinträchtigen die Leberfunktion in der Regel nicht, können jedoch Fibrose und Zirrhose verursachen, was zu portaler Hypertonie und daraus resultierender Splenomegalie und Ösophagusvarizen führen kann. Ösophagusvarizen können bluten und Hämatemesis verursachen.
In der Lunge befindliche Eier können zu Granulomen und einer fokal obliterativen Arteriitis führen, die letzten Endes eine pulmonale Hypertension und ein Cor pulmonale verursachen können.
EinBefall der Blase mit S. haematobium führt zu Ulzerationen in der Blasenwand, die Dysurie, Hämaturie und häufiges Wasserlassen verursachen können. Im Laufe der Zeit entwickelt sich eine chronische Zystitis. Strikturen können zu einem Hydroureter und Hydronephrose führen. Papilläre Wucherungen in der Harnblase kommen häufig vor, und es kann sich ein Urothelkarzinom der Blase entwickeln.
Die genitale Schistosomiasis bei jungen Mädchen und Frauen kann die Vulva, die Vagina, die Zervix und die Eileiter betreffen. Die genitale Schistosomiasis kann zu vaginalen Blutungen beim Sex und bei gynäkologischen Untersuchungen, Schmerzen beim Sex, Unfruchtbarkeit, Eileiterschwangerschaft, Abtreibung und einem erhöhten Risiko einer HIV-Infektion führen (1). Eine Beteiligung der männlichen Genitalien wie Nebenhoden, Hoden, Samenstrang oder Prostata kann zu Becken-, Koital- oder Ejakulationsschmerzen, Hämatospermie, anormalen Schwellungen der Genitalorgane und Infertilität führen.
Blutverluste sowohl im Gastrointestinal- als auch im Urogenitaltrakt führen häufig zu einer Eisenmangelanämie.
Bakterielle Sekundärinfektionen des Urogenitaltrakts sind bei Salmonellen häufig, und es kann zu persistierenden oder wiederkehrenden Infektionen kommen. Neurologische Komplikationen können auch bei leichten Schistosoma-Infektionen auftreten. Im Rückenmark befindliche Eier oder adulte Würmer können zu einer transversalen Myelitis führen und solche im Gehirn können fokale Läsionen und Iktus hervorrufen.
Hinweise auf Symptome und Zeichen
1. Orish VN, Morhe EKS, Azanu W, et al: The parasitology of female genital schistosomiasis. Curr Res Parasitol Vector Borne Dis 2:100093, 2022. Veröffentlicht am 27. Mai 2022. doi:10.1016/j.crpvbd.2022.100093
Diagnose der Schistosomiasis
Mikroskopische Untersuchung des Stuhls oder Urins (S. haematobium) auf Eier
Antigen-Tests
Serologische Tests
Diagnostische Tests sind bei Patienten mit Schistosomiasis-Symptomen und relevanter epidemiologischer Exposition indiziert. Bei Personen, die in endemischen Gebieten mit Süßwasser in Berührung kommen, kann ein Screening von asymptomatischen Personen gerechtfertigt sein.
Schistosomiasis wird diagnostiziert und die Parasitenbelastung wird durch mikroskopische Untersuchung von Stuhl oder Urin abgeschätzt (S. haematobium) für Eier. Es können wiederholte Untersuchungen inkl. Anreicherungstechniken notwendig sein. Die geografische Lage ist ein wichtiger Faktor für die Spezies, daher sollte der Ort der Exposition dem Labor mitgeteilt werden. Wenn das klinische Bild auf eine Bilharziose hindeutet, aber nach wiederholter Untersuchung von Urin oder Kot keine Eier gefunden werden, kann die Darm- oder Blasenschleimhaut biopsiert werden, um auf charakteristische Granulome um die eingebetteten Eier zu prüfen.
Tests auf schistosomale Antigene oder DNA in Blut, Urin oder Stuhl sind besonders nützlich für Schistosomen-Eradikationsprogramme und bei zurückkehrenden Reisenden mit Infektionsverdacht. Die meisten Antigennachweistests sind quantitativ, und die Antigenkonzentration korreliert mit der Parasitenbelastung. Einige Antigen-Tests, wie z. B. der im Handel erhältliche Urinteststreifen zum Nachweis von S. mansoni, sind qualitativ.
Serologische Tests sind empfindlich und spezifisch für eine Infektion, geben aber keine Auskunft über die Wurmlast, den klinischen Zustand oder die Prognose und unterscheiden nicht zwischen aktiver und abgeklungener Infektion. Antikörpertests eignen sich daher vor allem zum Nachweis von Infektionen bei zurückkehrenden Reisenden und sind nicht hilfreich bei Patienten, die in endemischen Gebieten leben. Bei zurückkehrenden Reisenden sollten serologische Tests ≥ 6 bis 12 Wochen nach der letzten Exposition gegenüber Süßwasser durchgeführt werden, um den Schistosomen Zeit für die Reifung zu erwachsenen Tieren und für die Entwicklung von Antikörpern zu geben.
Die hepatosplenische Schistosomiasis kann durch den Nachweis von Eiern im Stuhl, im Darmgewebe oder in Leberproben, die für eine Biopsie entnommen wurden, diagnostiziert werden, wobei die Sensitivität variiert, da die Eiausscheidung bei solchen Patienten intermittierend sein kann. In der Regel sind die Leberwerte normal. Die Ultraschalluntersuchung kann eine periportale Fibrose und eine Splenomegalie zeigen.
Eine Neuroschistosomiasis wird diagnostiziert, wenn eine Infektion an einer extraneuralen Stelle sowie klinische und radiologische Anzeichen einer neurologischen Beteiligung vorliegen. Schistosomen in biopsierten Läsionen des Zentralnervensystems und/oder ein positiver Antikörpertest oder eine Polymerase-Kettenreaktion im Liquor sind ebenfalls diagnostisch.
Behandlung der Schistosomiasis
Praziquantel
Es wird eine eintägige orale Therapie mit Praziquantel (20 mg/kg 2-mal täglich bei S. haematobium, S. mansoni und S. intercalatum; 20 mg/kg 3-mal täglich für S. japonicum und S. mekongi) empfohlen. Praziquantel ist wirksam gegen adulte Schistosomen, aber nicht gegen sich entwickelnde Schistosomula, die früh bei einer Infektion vorliegen. Daher wird bei asymptomatischen Reisenden, die in potenziell kontaminiertem Süßwasser exponiert waren, die Behandlung um 6 bis 8 Wochen nach der letzten Exposition verschoben. Nebenwirkungen von Praziquantel sind im Allgemeinen leicht und beinhalten Bauchschmerzen, Diarrhö, Kopfschmerzen und Schwindel. Es wurden therapeutische Misserfolge gemeldet, aber es ist schwierig festzustellen, ob sie auf eine Reinfektion, die relative Resistenz unreifer Schistosomen oder praziquantinresistente erwachsene Schistosomen zurückzuführen sind.
Wenn Eier zum Zeitpunkt der Diagnose vorhanden sind, ist eine Follow-up-Prüfung 1 bis 2 Monate nach der Behandlung ratsam, um die Heilung zu bestätigen. Die Behandlung wird wiederholt, wenn noch Eier vorhanden sind.
Die Behandlung der akuten Schistosomiasis (Katayama-Fieber) basiert auf begrenzten Daten. Kortikosteroide können schwere Symptome lindern; eine Behandlung mit Prednison 20 bis 40 mg täglich für 5 Tage bei Erwachsenen ist in der Regel wirksam. Sobald die Symptome abgeklungen sind, wird die Behandlung mit Praziquantel wie oben beschrieben durchgeführt und 4 bis 6 Wochen später wiederholt, nachdem die Parasiten das Erwachsenenalter erreicht haben.
Patienten, die zum Zeitpunkt der Diagnose einer akuten oder chronischen Bilharziose Eier im Stuhl oder Urin aufweisen, sollten 1 bis 2 Monate nach der Behandlung auf lebende Eier untersucht werden. Ein erfahrener Mikroskopiker kann anhand des Vorhandenseins von lebenden Miracidium lebensfähige Eier von leeren Schalen unterscheiden. Eine erneute Behandlung ist indiziert, wenn lebensfähige Eizellen vorhanden sind.
Prävention der Schistosomiasis
Die strikte Vermeidung des Kontaktes mit kontaminiertem Süßwasser verhindert die Schistosomiasis.
Bilharziose wird nicht durch das Verschlucken von verunreinigtem Wasser übertragen; allerdings kann der Kontakt von Mund und Lippen mit verunreinigtem Wasser zu einer Infektion führen.
Süßwasser zum Baden sollte für mindestens 1 Minute gekocht und dann vor dem Baden gekühlt werden. Jedoch sollte Wasser, das für mindestens 1 bis 2 Tage in einem Lagertank aufbewahrt wurde, ohne Kochen sicher sein.
Personen, die versehentlich potenziell kontaminiertem Wasser ausgesetzt sind (z. B. indem sie in einen Fluss fallen), sollten sich intensiv mit einem Handtuch abtrocknen, um zu versuchen, jegliche Parasiten zu entfernen, bevor sie in die Haut eindringen.
Die hygienisch korrekte Entsorgung von Urin und Stuhl vermindert die Wahrscheinlichkeit einer Infektion.
Erwachsene Bewohner endemischer Gebiete sind gegen eine Reinfektion resistenter als Kinder, was für die Möglichkeit einer erworbenen Immunität spricht.
Zur Bekämpfung der Schistosomiasis in endemischen Gebieten werden massen- oder schulbasierte Massenbehandlungen mit Praziquantel, Schulungsprogrammen und Molluskiziden zur Verringerung der Schneckenpopulation eingesetzt.
Ein Impfstoff befindet sich derzeit in Entwicklung.
Wichtige Punkte
Schistosoma ist die einzige Trematode, die durch die Haut eindringt; über 230 Mil. Personen sind weltweit infiziert.
Wenn die Zerkarien die Haut durchdringen, verlieren sie ihren gegabelten Schwanz und werden zu Schistosomula, die durch den Blutkreislauf zur Leber wandern, wo sie heranreifen; als Erwachsene wandern sie zu ihrem endgültigen Zuhause in den Darmvenen oder dem Venenplexus des Urogenitaltrakts.
Eizellen in der Leber lösen eine granulomatöse Reaktion aus, die zu Fibrose und portaler Hypertonie führen kann, was zu Splenomegalie, Ösophagusvarizen und Hämatemesis führt.
Die Organismen im Darm können blutigen Durchfall verursachen und Organismen in der Blase können zu Hämaturie und chronischer Cystitis führen.
Die Therapie erfolgt mit Praziquantel.
Um die Infektion zu verhindern, wird der Kontakt mit Süßwasser in endemischen Regionen vermieden.
Durch aviäre und sonstige tierische Schistosomen verursachte Dermatitis
Zerkariendermatitis, eine Hauterkrankung, die auch als Muschel- oder Schwimmerekzem bezeichnet werden kann, tritt auf, wenn Schistosoma-Spezies, die sich beim Menschen nicht entwickeln können, bei Kontakt mit kontaminiertem Süß- oder Brackwasser in die Haut eindringen.
Zerkarien von Schistosoma Spezies, die Vögel und nichtmenschliche Säugetiere infizieren, können die menschliche Haut penetrieren. Obwohl sich die Erreger im Menschen nicht weiterentwickeln, werden Menschen hierdurch sensibilisiert und entwickeln an der Penetrationsstelle juckende makulopapulöse, oder vesikuläre Hautläsionen. Die Hautläsionen können durch eine systemische fieberhafte Reaktion begleitet werden, die über 5–7 Tage anhält und sich spontan wieder auflöst.
Zerkariendermatitis kommt weltweit vor. In Nordamerika kommt eine meeresbedingte Salzwasser-Schistosomendermatitis (Muschelgräber-Juckreiz) an allen Küsten des Atlantiks, des Golfs von Mexiko, des Pazifiks und der Hawaii-Inseln vor. Häufig tritt diese auch in den trüben Flachwassern vor Cape Cod auf. In der Region der "Great Lakes" kommt es häufig zu einer Süßwasser-Schistosomendermatitis (Schwimmer-Juckreiz).
Die Diagnose einer Zerkariendermatitis erfolgt aufgrund von klinischen Kriterien. In den meisten Fällen ist eine medizinische Behandlung nicht erforderlich.
Die Therapie von Zerkariendermatitis erfolgt mit Kühlkompressen, Backpulver oder juckreizstillenden Salben. Topische KortiKosteroide können ebenfalls verwendet werden.