Eine extrapulmonale Tuberkulose entsteht meist durch hämatogene Streuung. Gelegentlich geht die Infektion auch direkt von einem benachbarten Organ aus. Die Beschwerden hängen von der Lokalisation ab, beinhalten jedoch meist Fieber, Krankheitsgefühl und Gewichtsverlust. Die Diagnose erfolgt meist durch Sputumabstrich und Kultur und zunehmend auch durch schnelle molekular basierte Diagnosetests. Die Therapie erfolgt stets durch eine Kombination verschiedener antituberkulotischer Arzneimittel, die für mindestens 6 Monate verabreicht werden.
Der Begriff Tuberkulose bezieht sich im engeren Sinn nur auf Krankheiten, die durch Mycobacterium tuberculosis (für das Menschen das wichtigste Reservoir sind) verursacht werden. Obwohl die Lunge der erste Ort der Infektion ist, kann sich die Krankheit auf viele Organe ausbreiten. (Für Details über den Organismus, die Pathophysiologie und die Lungenerkrankung siehe Tuberkulose.)
Miliartuberkulose
Die auch als generalisierte hämatogene Tuberkulose bekannte Miliartuberkulose kommt durch Erosion einer tuberkulösen Läsion in ein Blutgefäß zustande, wodurch Millionen von Tuberkulosebakterien in den Blutstrom und damit den gesamten Körper gelangen. Eine unkontrollierte massive Ausbreitung kann während der Primärinfektion oder nach der Reaktivierung eines latenten Fokus auftreten. Die Lungen und das Knochenmark sind am häufigsten betroffen, es kann aber jede Region involviert sein.
Miliar-Tuberkulose ist am häufigsten unter
Kinder < 4 Jahre
Immungeschwächte Menschen
Ältere Menschen
Zu den Symptomen der Miliartuberkulose gehören Fieber, Schüttelfrost, Schwäche, Krankheitsgefühl und häufig fortschreitende Dyspnoe. Die intermittierende Verbreitung von Tuberkelbakterien kann zu einem verlängerten Fieber unbekannter Ursache (FUU) führen. Eine Knochenmarkbeteiligung kann zu einer Anämie, Thrombozytopenie oder einer leukämischen Reaktion führen.
Urogenitaltuberkulose
Eine Infektion der Nieren kann sich als Pyelonephritis manifestieren (z. B. mit Fieber, Rückenschmerzen und Pyurie) ohne Nachweis der üblichen Krankheitserreger in der routinemäßigen Urinkultur (sterile Pyurie). Die Infektion breitet sich häufig auf die Blase, bei Männern auch auf die Prostata, Samenbläschen oder Nebenhoden aus und kann zu einer skrotalen Schwellung führen. Die Infektion kann sich in den perinephritischen Raum ausbreiten sowie hinunter in die Psoasmuskulatur, was gelegentlich zu einer Abszessbildung in der anterioren Schenkelregion führt.
Nach der Menarche mit Vaskularisierung der Eileiter kann es zu einer Salpingo-Oophoritis kommen. Die Beschwerden umfassen z. B. chronische pelvine Schmerzen und Sterilität oder ektope Schwangerschaft durch Tubenvernarbung.
Meningeale Tuberkulose (TB-Meningitis)
Eine Meningitis kommt oft auch ohne Infektion an anderen extrapulmonalen Stellen vor. In den Industrienationen kommt sie am häufigsten bei älteren und immunkompromittierten Personen vor, in Regionen jedoch, in denen Tuberkulose bei Kindern gehäuft erscheint, tritt eine tuberkulöse Meningitis meist zwischen der Geburt und dem 5. Lebensjahr auf. In jedem Lebensalter stellt die tuberkulöse Meningitis die schwerste Verlaufsform einer Tuberkulose dar und geht mit einer hohen Morbidität und Letalität einher. Sie stellt die einzige Tuberkulose-Form dar, die nachweislich im Kindesalter durch eine Impfung mit Bacille Calmette-Guérin verhindert werden kann.
Die Beschwerden sind leichtes Fieber, nicht remittierende Kopfschmerzen, Übelkeit und Schläfrigkeit, die bis zu Stupor und Koma fortschreiten können. Kernig- und Brudzinski-Zeichen können positiv sein. Da die frühen Anzeichen unspezifisch sind, ist es wichtig, die Diagnose bei allen Patienten mit bekannter TB-Exposition, -Infektion oder -Krankheit, einschließlich früherer TB, und bei allen Personen mit kompatiblen Symptomen aus Orten mit hoher TB-Belastung frühzeitig zu stellen. Stadien sind
1: Klares Sensorium, aber auffälliger Liquorbefund
2: Schläfrigkeit oder Stupor mit fokalen neurologischen Zeichen
3: Koma
Aufgrund einer Thrombose eines größeren zerebralen Gefäßes kann es zu einem zerebralen Insult kommen. Fokalneurologische Symptome weisen auf ein Tuberkulom hin.
Peritoneale Tuberkulose (TB-Peritonitis)
Eine peritoneale Infektion kommt durch eine metastatische Ausbreitung von abdominellen Lymphknoten oder einer Salpingo-Oophoritis zustande. Peritonitis tritt besonders häufig bei Menschen mit Alkoholproblemen und Zirrhose auf.
Die Beschwerden können diskret sein mit Ermüdung, abdominellen Schmerzen und Abwehrspannung oder so ausgeprägt, dass sie ein akutes Abdomen imitieren.
Perikardtuberkulose (TB-Perikarditis)
Eine perikardiale Infektion kann sich ausgehend von Foci in mediastinalen Lymphknoten oder von einer pleuralen Tuberkulose aus entwickeln. In bestimmten Regionen der Erde mit hoher Tuberkulose-Inzidenz stellt eine Tuberkulose-Perikarditis eine häufige Ursache einer Herzinsuffizienz dar.
Patienten können unter einem perikardialen Reiben, pleuritischen und lageabhängigen Thoraxschmerzen oder Fieber leiden. Es kann zu einer Perikardtamponade kommen, die zu Dyspnoe, Halsvenenschwellung, paradoxem Puls, gedämpften Herztönen und möglicherweise auch Blutdruckabfall führen kann.
Tuberkulöse Lymphadenitis
Tuberkulöse Lymphadenitis (Skrofulose) umfasst in der Regel die Lymphknoten in den posterioren Zervix- und Supraklavikulärketten. Es wird angenommen, dass die Infektion in diesen Bereichen auf eine kontinuierliche Ausbreitung von intrathorakalen Lymphgefäßen oder auf eine Infektion der Mandeln und Polypen zurückzuführen ist. Die mediastinalen Lymphknoten sind als Teil der primären Lungenerkrankung auch häufig vergrößert.
Die tuberkulöse Lymphadenitis der Zervix ist durch die progressive Schwellung der betroffenen Knoten charakterisiert. In fortgeschrittenen Fällen können sich die Knoten entzünden und druckdolent werden; die darüber liegende Haut kann aufbrechen, was zu einer Drainagefistel führt.
Kutane Tuberkulose
Die kutane Tuberkulose (Skrofulose) entsteht durch die direkte Ausdehnung eines zugrundeliegenden Tuberkulose-Fokus (z. B. eines regionalen Lymphknotens, eines infizierten Knochens oder Gelenks) auf die darüberliegende Haut und bildet Geschwüre und Sinustrakte.
Lupus vulgaris resultiert aus hämatogener oder lymphogener Verteilung der Haut durch einen extrakutanen Fokus bei einem sensibilisierten Patienten.
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Tuberkulose verrucosa cutis (Prosektorwarze) tritt nach exogener direkter Beimpfung der Mykobakterien in die Haut eines zuvor sensibilisierten Patienten mit mäßiger bis hoher Immunität gegen die Bazillen auf.
Selten entwickelt sich bei Patienten mit einer kavernösen pulmonalen Tuberkulose eine Tuberkulose auf erodierter Haut.
Tuberkulose der Knochen und Gelenke
Am häufigsten sind gewichtsbelastete Gelenke betroffen, die Knochen des Handgelenks, der Hände und Ellenbogen können jedoch auch betroffen sein, insbesondere nach Verletzungen.
Die tuberkulöse Spondylodiszitis (im englischen Sprachraum: "Pott's disease") stellt eine Infektion der Wirbelsäule dar, die in einem Wirbelkörper oder einer Zwischenwirbelscheibe beginnt und sich oft auf benachbarte Wirbelkörper ausbreitet, was zu einer Verschmälerung des Zwischenwirbelraums führt. Ohne Therapie kann der Wirbelkörper kollabieren. Unerwartet selten kommt es selbst bei ausgedehnten Mehretagenprozessen zu Ausfällen an den Nerven. Diese sind aber möglich bis hin zur Paraplegie, wenn pathologische Frakturen auf das Rückenmark drücken. Aufgrund eines (meist prävertebralen) Abszesses kann es zu einer paravertebralen Schwellung kommen. Es kommt zu progressiven oder konstanten Schmerzen in den involvierten Knochen und einer chronischen oder subakuten Arthritis (meist monoartikulär). Bei der tuberkulösen Spondylodiszitis produziert die Rückenmarkkompression neurologische Defizite, einschließlich Paraplegie; eine paravertebrale Schwellung kann aus einem Abszess folgen.
Gastrointestinale Tuberkulose
Da die gesamte gastrointestinale Mukosa einen Schutz gegen eine Tuberkulose-Invasion darstellt, sind für eine Infektion eine längere Exposition und enorme Inokula - oder ein prädisponierender Immundefekt - erforderlich. In Ländern, in denen Rindertuberkulose selten ist (z. B. wegen der Pasteurisierung der Milch und der routinemäßigen Tuberkulosetests bei Rindern), ist sie sehr selten.
Geschwüre im Mund und Oropharynx können sich durch Essen von M. bovis-verunreinigten Milchprodukten entwickeln; primäre Läsionen können auch im Dünndarm auftreten. Eine intestinale Invasion führt meist zu einer Hyperplasie und einem entzündlichen Darmsyndrom mit Schmerzen, Diarrhö, Darmobstruktion und Hämatochezie. Sie kann auch eine Appendizitis imitieren, Ulzerationen und Fistelbildung sind möglich.
Tuberkulose der Leber
Eine Infektion der Leber tritt häufig bei Patienten mit einer fortgeschrittenen pulmonalen Tuberkulose oder bei einer breit disseminierten oder miliaren Tuberkulose auf. Trotzdem heilt die Leber meist ohne Folgeerscheinungen aus, wenn die zu Grunde liegende Infektion behandelt wird. Eine Leber-Tuberkulose breitet sich gelegentlich in die Gallenblase aus, was zu Cholestase und Ikterus führen kann.
Andere Lokalisationen der TB-Infektion
Eine Tuberkulose kann die Wand eines Blutgefäßes infizieren und hat auch schon zu Aortenruptur geführt. Eine Beteiligung der Nebennieren, die zu einer Addison-Krankheit führt, war häufig, ist aber heute selten. Tuberkelbazillen können sich zu den Sehnenscheiden (tuberkulöse Tendovaginitis) hin per continuitatem von benachbarten Läsionen im Knochen oder hämatogen von jedem infizierten Organ ausbreiten.
Diagnose der extrapulmonalen Tuberkulose
Säurefeste Färbung, mikroskopische Analyse und Mykobakterienkultur von Flüssigkeits- und Gewebeproben sowie, falls verfügbar, Nukleinsäure-Amplifikationstests (NAAT)
Röntgenthorax
Tuberkulin-Hauttest (TST) oder Interferon-gamma- Freisetzungs-Nachweis (IGRA)
Die Testverfahren ähneln denjenigen bei pulmonaler Tuberkulose (siehe Diagnose der Tuberkulose) inkl. Röntgenthorax, TST oder IGRA, mikroskopischer Untersuchung (nach adäquater Färbung) und mykobakterieller Kulturen betroffener Körperflüssigkeiten (Liquor, Urin oder Pleura-, Perikard- oder Gelenkflüssigkeit) und Gewebe auf Mykobakterien. Blutkulturergebnisse sind bei etwa 50% der Patienten mit disseminierter Tuberkulose positiv. Diese Patienten sind oft durch eine HIV-Infektion immungeschwächt. Da oft nur wenige Erreger vorhanden sind, können Kulturen und Abstriche von Körperflüssigkeiten und -geweben oft negativ ausfallen; in solchen Fällen können Nukleinsäureamplifikationstests (NAAT) hilfreich sein.
Nukleinsäure-Amplifikationstests (NAAT) können an frischen Flüssigkeits- oder Biopsieproben und an fixiertem Gewebe durchgeführt werden (z. B. wenn während eines chirurgischen Eingriffs kein Verdacht auf Tuberkulose bestand und keine Kulturen angelegt wurden). NAAT sind in der Regel nicht für die extrapulmonale TB-Diagnose zugelassen, werden aber in der Hoffnung auf eine frühzeitige Diagnose für die medizinische Versorgung und aus Gründen des öffentlichen Gesundheitswesens eingesetzt, bis eine Kultur vorliegt. Obwohl ein positives NAAT-Ergebnis fast immer eine Tuberkulose-Diagnose unterstützt, schließt ein negatives Ergebnis in den meisten Fällen eine Tuberkulose nicht aus, da der negative Vorhersagewert im Allgemeinen unbekannt ist und von der Probenverarbeitung und anderen nicht standardisierten Faktoren abhängen kann.
Typischerweise ist eine Lymphozytose in Körperflüssigkeiten vorhanden. Ein Liquorglukosespiegel < 50% des Serumglukosespiegels sowie ein erhöhtes Liquorprotein sind diagnostisch sehr hinweisend.
Wenn alle Untersuchungen negativ ausfallen und immer noch der Verdacht auf eine Miliartuberkulose besteht, werden Knochenmark - und Leberbiopsien durchgeführt. Wenn aufgrund anderer Charakteristika der dringende Verdacht auf Vorliegen einer Tuberkulose besteht (z. B. bioptisch nachgewiesene Granulome, positiver TST oder IGRA plus nicht anders erklärbare Lymphozytose in Pleuraflüssigkeit oder Liquor), sollte die Therapie trotz fehlenden Nachweises von Tuberkulose-Erregern in der Regel fortgesetzt werden.
Röntgenthorax und andere bildgebende Verfahren, können auch hilfreiche diagnostische Informationen liefern. Im Röntgenthoraxbild können Zeichen einer primären oder aktiven Tuberkulose sichtbar sein; bei Miliartuberkulose (Milia = Hirsekorn) sind Tausende von 2–3 mm großen interstitiellen Knötchen gleichmäßig über beide Lungen verteilt.
Andere bildgebende Verfahren werden auf der Grundlage der klinischen Befunde durchgeführt. Eine abdominale oder urogenitale Beteiligung erfordert in der Regel eine CT oder Ultraschall; Nierenläsionen sind oft sichtbar. Knochen- und Gelenkbeteiligung erfordert eine CT oder MRT; die MRT wird bei Wirbelsäulenerkrankungen bevorzugt.
TST und IGRA können anfänglich negativ sein, aber eine Wiederholung des Tests nach einigen Wochen ist wahrscheinlich positiv. Ist dies nicht der Fall, sollte die Tuberkulose-Diagnose in Frage gestellt werden, oder es sollte nach Ursachen für eine Anergie (keine Reaktion auf einen Hauttest) gesucht werden.
Behandlung der extrapulmonalen Tuberkulose
Antibiotika
Manchmal Kortikosteroide
Gelegentlich Operation
Die medikamentöse Behandlung ist die wichtigste Maßnahme und erfolgt nach Standardschemata und -prinzipien (siehe Erstlinienmedikamente bei TB). Bei den meisten Lokalisationen ist wahrscheinlich eine 6- bis 9-monatige Therapie ausreichend. Ausnahme ist die Meningitis, die eine Therapie über 9–12 Monate erfordert.
Medikamentenresistenz ist ein zentrales Problem; sie wird durch schlechte Compliance, die Verwendung zu weniger Medikamente und eine unzureichende Empfindlichkeitsprüfung erhöht.
Kortikosteroide werden häufig bei TB-Meningitis eingesetzt, aber die Centers for Disease Control and Prevention (CDC) empfehlen keine Kortikosteroide mehr bei TB-Perikarditis, die nicht konstriktiv ist; allerdings können Kortikosteroide bei Risikopatienten eine Konstriktion verhindern. Kortikosteroide können bei Meningitis und Tuberkuloseperikarditis (auch wenn sie nicht konstriktiv ist) bei Patienten mit Immunrekonstitutionssyndrom eingesetzt werden.
Chirurgische Maßnahmen sind erforderlich:
Zur Drainage eines Empyems, einer Herztamponade oder eines Abszesses im zentralen Nervensystem
Um bronchopleurale Fisteln zu schließen
Um infizierte, destruierte Darmabschnitte zu resezieren
Um ein eingeklemmtes Rückenmark zu dekomprimieren.
Bei einer Spondylodiszitis kann gelegentlich ein chirurgisches Débridement notwendig sein, um spinale Deformationen zu korrigieren oder eine Kompression des Rückenmarks aufzulösen, wenn es neurologische Defizite gibt oder Schmerzen persistieren; nur bei den am weitesten fortgeschrittenen Fällen ist eine Fixierung der Wirbelsäule durch geeignete Maßnahmen erforderlich. Eine Operation ist in der Regel außer für diagnostische Zwecke bei einer Tuberkulose-Lymphadenitis nicht erforderlich. Einerseits besteht ein Risiko für chronische Fisteln, wenn zuvor kein fistelnder Prozess bestand. Andererseits ist die Exsirpation zuweilen die einzige Option, ein persistierendes Skrophuloderm zu sanieren.
Wichtige Punkte
Tuberkulose kann sich aus der Lunge über die Blutbahn an viele Stellen ausbreiten.
Die Symptome hängen vom betroffenen Organ ab, beinhalten jedoch in der Regel Fieber, Krankheitsgefühl und Gewichtsverlust.
Die Diagnose basiert auf der Identifikation der Bazillen in infizierter Flüssigkeit oder infiziertem Gewebe durch mikroskopische Untersuchung und Kultur und/oder Nukleinsäure-Amplifikationstests.
Die Behandlung erfolgt mit mehreren Medikamenten über mehrere Monate und manchmal auch chirurgisch.
Arzneimittelresistenz ist ein großes Problem.