Die multiple Sklerose (MS) ist charakterisiert durch eine verstreute, flickenförmige Demyelinisierung in Gehirn und Rückenmark. Häufige Symptome können visuelle und okulomotorische Anomalien, Parästhesien, Schwäche, Spastik, Miktionsstörungen und leichte kognitive Symptome sein. Typischerweise sind die neurologischen Defizite vielgestaltig, mit Remissionen und Exazerbationen, die schrittweise eine Behinderung hervorrufen. Die Diagnose erfordert den klinischen oder MRT-Nachweis von ≥ 2 charakteristischen neurologischen Läsionen, die sowohl zeitlich als auch räumlich voneinander getrennt sind (Lage im Zentralnervensystem). Die Behandlung umfasst Kortikosteroide bei akuten Schüben, immunmodulatorische Medikamente zur Schubprophylaxe und unterstützende Maßnahmen.
(Siehe auch Übersicht über demyelinisierende Erkrankungen.)
Es wird angenommen, dass Multiple Sklerose einen immunologischen Mechanismus impliziert. Eine postulierte Ursache ist die Infektion mit einem latenten Virus (möglicherweise mit einem humanen Herpesvirus wie dem Epstein-Barr-Virus), das, wenn es aktiviert wird, eine sekundäre Autoimmunantwort auslöst.
Eine erhöhte Inzidenz innerhalb bestimmter Familien und das Vorliegen von Allotypen (humanes Leukozytenantigen-DR2) des humanen Leukozytenantigens (humanen Leukozytenantigen) spricht für eine genetische Prädisposition.
MS ist häufiger bei Menschen, die ihre ersten 15 Lebensjahre im gemäßigten Klima verbracht haben (1/2000), als bei Menschen, die sich in dieser Zeit in den Tropen aufgehalten haben (1/10.000). Eine Erklärung dafür ist, dass niedrigere Vitamin-D-Spiegel mit einem erhöhten MS-Risiko assoziiert sind. Die Vitamin-D-Spiegel korrelieren mit dem Grad der Sonneneinstrahlung, die in den gemäßigten Klimazonen geringer ist. Auch Rauchen scheint das Risiko zu erhöhen.
Das Alter bei Erstmanifestation schwankt zwischen 15 und 60 Jahren, typischerweise beträgt es 20–40 Jahre; Frauen sind etwas häufiger betroffen.
Neuromyelitis-optica-Spektrum-Erkrankung (Devic-Syndrom), die bisher als eine Variante der MS angesehen wurde, ist heute als separate Krankheit anerkannt.
Pathophysiologie der multiplen Sklerose
Es treten umschriebene demyelinisierte Areale (Plaques) auf, mit Zerstörung der Oligodendroglia, perivaskulärer Entzündung und chemischen Veränderungen der Lipid- und Proteinbestandteile des Myelins in und um die Plaques. Axonale Schäden sind häufig, und auch neuronale Zellkörper können absterben oder beschädigt werden.
Die fibröse Gliose entwickelt sich in Plaques, die im gesamten Zentralnervensystem (ZNS) verteilt sind, vor allem in der weißen Substanz, insbesondere in der lateralen und posterioren Säule (vor allem in der Halsregion), den Sehnerven und periventrikulären Bereichen. Bahnen in Mittelhirn, Pons und Kleinhirn sind ebenfalls betroffen. Die graue Substanz in Gehirn und Rückenmark kann betroffen sein, jedoch in deutlich geringerem Ausmaß.
Symptome und Anzeichen der multiplen Sklerose
Multiple Sklerose ist charakterisiert durch verschiedene ZNS-Defizite, mit Remissionen und wiederkehrenden Exazerbationen (Schüben). Wenn MS nicht mit immunmodulierenden Medikamenten behandelt wird, kommt es im Durchschnitt alle 1 Jahre zu Exazerbationen, aber die Häufigkeit variiert stark.
Obwohl MS unvorhersehbar fortschreiten und zurückgehen kann, gibt es typische Verlaufsmuster:
Schubförmig remittierendes Muster: Schübe alternieren mit Remissionen, während eine teilweise oder vollständige Zurückbildung eintritt oder die Symptome stabil sind. Remissionen können über Monate oder Jahre anhalten. Schübe können spontan auftreten oder durch eine Infektion wie Grippe ausgelöst werden. Zu den schubförmigen Formen der MS gehört die aktive sekundäre MS (definiert als klinischer Schub oder neue Läsion, die auf einer MRT-Untersuchung des Gehirns oder Rückenmarks zu sehen ist).
Primär progredientes Muster: Die Krankheit verläuft langsam und ohne Remissionen, obwohl es vorübergehend Plateaus geben kann, in denen die Krankheit nicht fortschreitet. Anders als beim schubförmig remittierenden Muster gibt es keine klaren Exazerbationen.
Sekundär progredientes Muster: Dieses Muster beginnt mit Rezidiven im Wechsel mit Remissionen (schubförmiges Muster), gefolgt von einem schrittweisen Fortschreiten der Krankheit.
Progredientes schubförmiges Muster: Die Krankheit schreitet langsam voran, die Progression wird aber von plötzlichen, deutlichen Rezidiven unterbrochen. Dieses Muster kommt selten vor.
Die häufigsten Initialsymptome von Multipler Sklerose sind:
Parästhesien in einer oder mehreren Extremitäten, im Rumpf oder auf einer Seite des Gesichts
Schwäche oder Schwerfälligkeit eines Beins oder einer Hand
Sehstörungen (z. B. teilweiser Verlust des Sehvermögens und Schmerzen in einem Auge aufgrund von retrobulbärer Optikusneuritis, Diplopie aufgrund einer internukleären Ophthalmoplegie, Skotome)
Andere häufige Frühsymptome der MS umfassen eine leichte Steifigkeit oder ungewöhnliche Ermüdbarkeit einer Extremität, kleinere Gangstörungen, Schwindel und leichte affektive Störungen; alle zeigen eine meist disseminierte ZNS-Beteiligung an und können diskret sein. Die meisten Patienten mit MS haben Schwierigkeiten bei der Blasenkontrolle (z. B, Häufigkeit, Dringlichkeit, Zögern), Inkontinenz, Zurückbehaltung). Fatigue ist weit verbreitet. Extreme Hitze (z. B. warmes Wetter, ein heißes Bad, Fieber) kann die Symptome zeitweilig verschlechtern (Uhthoff-Phänomen).
Häufig bestehen leichte kognitive Symptome Teilnahmslosigkeit, eingeschränkte (Selbst-)Beurteilung oder Unaufmerksamkeit können vorkommen. Affektive Störungen, inkl. emotionale Labilität, Euphorie oder, am weitesten verbreitet, Depression, treten häufig auf. Die Depression kann reaktiv sein oder teilweise auf zerebrale Läsionen bei der MS zurückzuführen sein. Einige Patienten haben Krampfanfälle.
Hirnnerven
Die unilaterale oder asymmetrische Optikusneuritis und die bilaterale internukleäre Ophthalmoplegie (INOP) sind typisch.
Das zentrale Sehen ist stärker betroffen als das periphere Sehen.
Die Optikusneuritis verursacht Sehverlust (die von Skotomen bis zur Blindheit reichen), Bulbusschmerzen während der Augenbewegung und manchmal abnorme Gesichtsfelder, ein Papillenödem oder eine teilweise oder komplette afferente Pupillenstörung.
Die internukleäre Ophthalmoplegie tritt auf bei Läsion des Fasciculus longitudinalis medialis (MLF), der den III., IV. und VI. Hirnnervenkern verbindet. Während einer seitlichen Blickbewegung ist die Abduktion des einen Auges herabgesetzt, mit einem Nystagmus des (abduzierenden) anderen Auges; die Konvergenz ist intakt. Bei MS ist die internukleäre Ophthalmoplegie typischerweise bilateral; eine unilaterale internukleäre Ophthalmoplegie wird häufig durch einen ischämischen Schlaganfall verursacht.
Schnelle, kleinamplitudige Augenoszillationen bei (primärem) Geradeausblick (Pendelnystagmus) sind selten, jedoch charakteristisch für MS. Schwindel tritt häufig auf. Intermittierende einseitige Fazialisschwäche oder -schmerz (ähnelt einer Trigeminusneuralgie), Lähmung oder Spasmus können vorkommen. Eine leichte Dysarthrie kann sich einstellen, die verursacht wird durch eine Bulbärparese, zerebelläre Schädigung oder Störung der kortikalen Kontrolle. Andere Hirnnervendefizite sind ungewöhnlich, sie können jedoch sekundär durch eine Hirnstammschädigung entstehen.
Motorik
Motorische Schwäche ist häufig. Sie reflektiert meist eine Schädigung der kortikospinalen Bahnen im Rückenmark, betrifft vorzugsweise die unteren Extremitäten und ist bilateral und spastisch.
Die tiefen Sehnenreflexe (Patellarsehnen- und Achillessehnenreflex) sind meist gesteigert, und häufig liegen ein positives Babinski-Zeichen und ein Fußklonus vor. Die spastische Paraparese führt zu einem steifen, schlecht balancierten Gangbild; in fortgeschrittenen Fällen können die Patienten rollstuhlpflichtig werden. Schmerzhafte Beugespasmen als Antwort auf sensorische Stimuli (z. B. Bettwäsche) können im späten Verlauf auftreten. Die Schädigungen des Gehirns oder des Rückenmarks können zu einer Hemiparese führen, die manchmal das im Vordergrund stehende Symptom ist.
Eingeschränkte Mobilität erhöht das Risiko von Osteoporose.
Kleinhirn
Bei fortgeschrittener MS kann eine zerebelläre Ataxie zusammen mit einer Spastik eine schwere Behinderung hervorrufen; andere zerebelläre Symptome umfassen eine verwaschene, stockende Sprache (langsame Aussprache mit der Neigung, am Beginn eines Worts oder einer Silbe zu zögern) und die Charcot-Triade (Intentionstremor, stockende Sprache und Nystagmus).
Sensorik
Parästhesien und teilweiser Verlust von sensorischen Wahrnehmungen jeder Art sind häufig und meist umschrieben (z. B. eine oder beide Hände oder Beine).
Verschiedene schmerzhafte sensorische Störungen (z. B. Brennen oder Schmerzen, die sich wie ein elektrischer Schlag anfühlen) können spontan oder als Folge einer Berührung auftreten, v. a. wenn das Rückenmark betroffen ist. Ein Beispiel ist das Lhermitte-Zeichen, ein plötzlicher, wie ein elektrischer Schlag auftretender Schmerz, der sich am Rückenmark entlang in die Beine oder die Arme ausbreitet, wenn der Nacken gebeugt wird.
Objektive Veränderungen der Sensorik sind häufig vorübergehend und im Frühstadium der Krankheit schwer zu zeigen.
Rückenmark
Die Beteiligung des Rückenmarks verursacht üblicherweise Blasenfunktionsstörungen (z. B. Stressinkontinenz oder Harnverhalt, hoher Restharnanteil, leichte Harninkontinenz). Obstipation, erektile Dysfunktion bei Männern und genitale Anästhesie bei Frauen können vorkommen. Eine komplette Harn- und Stuhlinkontinenz kann bei fortgeschrittener MS auftreten.
Rückenmarksverletzungen (Plaques) sind eine häufige Ursache für neuropathische Schmerzen.
Progressive Myelopathie, eine Variante der MS, verursacht auf Rückenmarkebene motorische Schwäche, aber keine anderen Defizite.
Diagnose der multiplen Sklerose
Klinische Kriterien
MRT von Gehirn und Rückenmark
Manchmal Liquor-IgG-Spiegel und evozierte Potenziale
Multiple Sklerose wird vermutet bei Patienten mit Optikusneuritis, internukleärer Ophthalmoplegie oder anderen Symptomen, die für eine MS sprechen, v. a. wenn die Defizite multifokal sind oder intermittierend auftreten. Wenn MS vermutet wird, werden MRT des Gehirns und des Rückens durchgeführt.
Die MRT ist das sensitivste Bildgebungsverfahren bei MS und kann andere behandelbare Störungen ausschließen, die eine MS nachahmen können, wie z. B. nichtdemyelinisierende Läsionen im Übergangsbereich zwischen Rückenmark und Medulla oblongata (z. B. subarachnoidale Zyste, Foramen-magnum-Tumoren). Eine Verstärkung durch gadoliniumhaltige Kontrastmittel kann zwischen aktiv entzündeten und älteren Plaques unterscheiden. Auch können MRT-Magneten mit größeren Bildwinkeln (3-7 Tesla) perivenuläre MS-Plaques von unspezifischen weißen Substanzläsionen unterscheiden.
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
Eine MS ist zu unterscheiden von:
Klinisch isolierte Syndrome (bestehend aus nur einer einzigen klinischen Manifestation typisch für MS)
Radiologisch isoliertes Syndrom (MRT-Befunde typisch für MS, die zufällig bei Patienten ohne klinische Manifestationen festgestellt, werden).
MS kann unterschieden werden, weil eine MS-Diagnose den Nachweis von ZNS-Läsionen, die in Zeit und Raum (Lage im ZNS) getrennt sind, erfordert. Beispielsweise kann irgendeiner der folgenden Punkte eine zeitlichen Trennung angeben:
Frühere chronische Exazerbationen und Remissionen sind häufig.
MRT, das gleichzeitig verstärkende und nichtverstärkende Läsionen zeigt, auch wenn Patienten asymptomatisch sind
Eine neue Läsion bei einem nachfolgenden MRt bei Patienten mit einer früheren Läsion
Die Trennung (Verbreitung) im Raum kann durch das Auffinden von Läsionen in ≥ 2 der 5 folgenden ZNS-Bereiche, die typischerweise von MS betroffen sind, erreicht werden. (1):
Periventrikulär: ≥ 3 lesions
Kortikal/juxtacortical (weiße Substanz neben Cortex und/oder Cortex): ≥ 1 Läsionen
Infratentorium: ≥ 1 Läsionen
Rückenmark: ≥ 1 Läsionen
Sehnerv: ≥ 1 Läsionen (entweder durch MRT oder klinische Auswertung)
Zusätzliche Laboruntersuchungen
Wenn MRT und klinische Untersuchungsergebnisse nicht diagnostisch sind, sollten sie jedoch nicht übereinstimmen, können zusätzliche Tests erforderlich sein, um getrennte neurologische Anomalien zu objektivieren. Eine solche Untersuchungkann evozierte Potenziale und gelegentlich Liquoruntersuchung oder Bluttests einschließen.
Evozierte Potenziale (verzögerte elektrische Antwort auf sensorische Stimulation), sind häufig sensitiver für MS als klinische Symptome. Visuell evozierte Potenziale sind sensitiv und besonders hilfreich bei Patienten ohne bestätigte kraniale Läsionen (z. B. mit Läsionen nur im Rückenmark). Somatosensorisch evozierte Potenziale und auditorisch evozierte Hirnstammpotenziale werden meist ebenfalls gemessen.
Liquoruntersuchung wird weniger häufig durchgeführt (weil die Diagnose in der Regel auf MRT basieren kann), kann aber hilfreich sein, wenn MRT und klinische Befunde nicht schlüssig sind, oder wenn eine Infektion (z. B. ZNS-Lyme-Krankheit) ausgeschlossen werden müssen. Es wird eine Liquoruntersuchung, inkl. Öffnungsdruck, Zellzahl und Zelldiferenzierung, Bestimmung von Protein, Glukose, Immunglobulinen, oligoklonalen Banden und in der Regel basischem Myelinprotein und Albumin, durchgeführt. IgG ist meist in Relation zu Liquorkomponenten wie Protein (normalerweise < 11%) oder Liquoralbumin (normalerweise < 27%) erhöht. Der IgG-Spiegel korreliert mit dem Schweregrad der Krankheit. Oligoklonale Banden können meist durch Elektrophorese des Liquors nachgewiesen werden. Während einer aktiven Demyelinisierung kann das basische Myelinprotein erhöht sein. Die Lymphozytenzahl im Liquor und das Gesamtprotein können leicht erhöht sein.
Blutuntersuchungen können erforderlich sein. Manchmal können systemische Krankheiten (z. B. systemischen Lupus erythematodes,) und Infektionen (z. B. Lyme-Krankheit) eine MS nachahmen; sie sollten durch spezifische Bluttests ausgeschlossen werden. Blutuntersuchungen zur Messung eines IgG-Antikörpers, der spezifisch für die Neuromyelitis-optica-Spektrum-Erkrankung ist (Aquaporin-4-Antikörper [auch bekannt als NMO-IgG] und Anti-MOG [Myelin-Oligodendrozyten-Glykoprotein]-Antikörper), können durchgeführt werden, um diese Erkrankung von MS zu unterscheiden.
Diagnosehinweis
1. Filippi M, Rocca MA, Ciccarelli O, et al: MRI criteria for the diagnosis of multiple sclerosis: MAGNIMS consensus guidelines. Lancet Neurol 15 (3):292–303, 2016. doi: 10.1016/S1474-4422(15)00393-2
Behandlung der multiplen Sklerose
Corticosteroide
Immunmodulatoren zur Vermeidung von Exazerbationen und zur Verzögerung einer eventuellen Behinderung.
Baclofen oder Tizanidin bei Spastik
Gabapentin oder trizyklische Antidepressiva bei Schmerzen
Unterstützende Behandlung
Zu den Behandlungszielen von Multipler Sklerose gehören die Folgenden:
Verkürzung akuter Exazerbationen
Abnehmende Häufigkeit von Exazerbationen
Linderung der Symptome
Verzögerung der Behinderung, insbesondere Aufrechterhaltung der Gehfähigkeit des Patienten
Behandlung von Exazerbationen und Rezidiven
Kortikosteroide, werden in kurzen Kursen angewendet, um das akute Auftreten von Symptomen oder Verschlimmerungen zu behandeln, die dazu führen, dass objektive Defizite ausreichen, um die Funktion zu beeinträchtigen (z. B. Sehverlust, Kraftverlust oder Koordinierung); Regime enthalten
Methylprednisolon 500–1000 mg IV einmal täglich für 3–5 Tage
Weniger häufig ist Prednison 1250 mg p.o. pro Tag (z. B. 625 mg p.o. oder 1250 mg p.o. einmal pro Tag) für 3 bis 5 Tage
Einige Daten zeigen, dass Methylprednisolon in hoher Dosis (1000 mg/Tag an 3 aufeinanderfolgenden Tagen) p.o. oder IV eine ähnliche Wirksamkeit haben kann (1, 2). Es gibt einige Hinweise darauf, dass IV verabreichte Kortikosteroide akute Schübe verkürzen, das Fortschreiten verlangsamen und MRT-Aufnahmen der Krankheit verbessern.
Wenn Kortikosteroide die Schwere der Exazerbation reduzieren, könnte Plasmaaustausch genutzt werden. Der Plasmaaustausch kann für jede rezidivierende Form von MS verwendet werden (schubförmig-remittierend, progressiv rezidivierend, sekundär progressiv). Er wird nicht für primäre progressive MS verwendet.
Plasmapherese und hämatopoetische Stammzelltransplantation können ein wenig nützlich sein bei schwerer, hartnäckiger Erkrankung.
Krankheitsmodifizierende Therapien
Weitere Informationen finden Sie unter Practice guideline recommendations summary: Disease-modifying therapies for adults with multiple sclerosis.
Eine immunmodulierende Therapie, etwa mit Interferonen oder Glatiramer, setzt die Schubfrequenz herab und verzögert eine eventuelle Behinderung. Zu den typischen Behandlungen gehören folgende:
Interferon-beta-1b 250 mcg subkutan jeden zweiten Tag
Interferon Beta-1a (verschiedene Formen, intramuskulär oder subkutan)
Häufige unerwünschte Wirkungen von Interferonen sind grippeähnliche Symptome und Depressionen (die über die Behandlungszeit eher nachlassen), die Entwicklung von neutralisierenden Antikörpern nach Monaten der Therapie und Zytopenien.
Glatirameracetat kann verwendet werden.
Die folgenden oralen immunmodulatorischen Medikamente können zur Behandlung schubförmiger Formen von MS, einschließlich aktiver sekundärer MS, eingesetzt werden.
Fingolimod
Siponimod
Ozanimod
Ponesimod
Teriflunomid
Dimethylfumarat
Monomethylfumarat
Diroximelfumarat
Diese oralen immunmodulatorischen Medikamente sind bei einigen Patienten wahrscheinlich wirksamer als Glatiramer und die Interferone (3, 4, 5).
Da die meisten Menschen eine Selbstinjektion ablehnen, werden orale immunmodulatorische Medikamente zunehmend als First-Line-Therapien für schubförmige MS-Formen eingesetzt.
Krankheitsmodifizierende Therapien können zur Behandlung von rezidivierenden MS-Formen eingesetzt werden. Es gibt keinen Konsens in Bezug auf die Auswahl von krankheitsmodifizierender immunmodulatorischer Therapie. Viele Experten empfehlen Patientenaufklärung und gemeinsame Entscheidungsfindung. Dies gilt auch, wenn Patienten mit > 1 Läsion (auf der Bildgebung zu sehen) und einem klinisch isolierten Syndrom krankheitsmodifizierende Therapien angeboten werden. Wenn ein Medikament unwirksam ist, kann ein anderes versucht werden.
Das Immunsuppressivum Mitoxantron kann hilfreich sein, v. a. bei progredienter MS, die gegenüber anderen Behandlungen refraktär ist. Mitoxantron wurde jedoch seit dem Aufkommen monoklonaler Antikörper zur Behandlung von MS weniger eingesetzt.
Natalizumab, ein Anti-Alpha-4-Integrin-Antikörper, hemmt den Durchtritt von Leukozyten durch die Blut-Hirn-Schranke; als monatliche Infusion gegeben, reduziert er die Anzahl der Schübe und neuer Läsionen im Gehirn, jedoch kann er das Risiko einer progressiven multifokalen Leukenzephalopathie (PML) erhöhen.
Zu den Medikamenten, die das PML-Risiko erhöhen, gehören folgende (in absteigender Reihenfolge des Risikos):
Natalizumab
Fingolimod
Siponimod
Rituximab
Ocrelizumab
Ofatumumab
Selten Dimethylfumarat
Wenn eines dieser Medikamente verwendet wird, wird dringend empfohlen, einen Neurologen zu konsultieren, der sich mit MS befasst. Bevor diese Medikamente eingesetzt werden, sollten Blutuntersuchungen durchgeführt werden, um Antikörper gegen das JC-Virus (JCV) zu suchen, das PML verursacht. Basierend auf den Ergebnissen wird Folgendes durchgeführt:
Bei positiven Ergebnissen sollten die Patienten über das PML-Risiko informiert werden.
Bei negativen Ergebnissen sollten alle 6 Monate Antikörpertests durchgeführt werden, solange eines dieser Arzneimittel verwendet wird, da die Serokonversion häufig ist.
Wenn die Testergebnisse positiv werden, sollten die Patienten erneut über das Risiko informiert werden, und die Ärzte sollten einen Wechsel zu einem Medikament ohne dieses Risiko in Betracht ziehen.
Wenn das Hochrisiko-Medikament weitergegeben wird, sollte eine MRT des Gehirns etwa alle 6 Monate durchgeführt werden.
Die Entwicklung von PML-Symptomen (z. B. Aphasie, Veränderung des psychischen Status, Hemianopie, Ataxie) erfordert eine sofortige MRT des Gehirns mit und ohne Gadolinium. MRT kann oft PML von MS unterscheiden. Nach der MRT sollte eine Lumbalpunktion durchgeführt werden, und die Cerebrospinalflüssigkeit sollte mittels Polymerase-Kettenreaktion auf JCV-DNA getestet werden. Ein positives Ergebnis deutet auf PML hin, und eine Notfallberatung mit einem Neurologen und einem Spezialisten für Infektionskrankheiten ist erforderlich. Wenn Patienten mit einem positiven Ergebnis Natalizumab eingenommen haben, kann ein Plasmaaustausch durchgeführt werden, um das Medikament schnell zu entfernen, und wenn sich ein Immunrekonstitutionssyndrom (IRIS) entwickelt, werden Kortikosteroide verabreicht.
Tipps und Risiken
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Es hat sich gezeigt, dass Alemtuzumab, ein Anti-CD52 humanisierter monoklonaler Antikörper IV verabreicht, wirksam bei der Behandlung von MS ist. Da es jedoch das Risiko von Autoimmunerkrankungen, schweren Infusionsreaktionen und bestimmten Krebsarten erhöht, wird Alemtuzumab in der Regel nur verwendet, wenn die Behandlung mit ≥ 2 anderen Medikamenten unwirksam ist.
Cladribin ist bei schubförmiger MS wirksam und kann eine geeignete Behandlung für schubförmige, hochaktive MS sein. Cladribin wird oral in zwei jährlichen Behandlungszyklen gegeben. Die Lymphozytenzahl sollte vor, während und nach der Behandlung überwacht werden, und die Patienten sollten engmaschig auf unerwünschte Wirkungen im Zusammenhang mit der Immunsupression kontrolliert werden.
Ocrelizumab, ein anti-CD20 (B-Zelle) humanisierter monoklonaler Antikörper, der alle 6 Monate als Infusion verabreicht wird, ist auch bei der Behandlung der schubförmigen MS wirksam (6). Ocrelizumab kann auch zur Behandlung primärer progressiver MS verwendet werden, typischerweise bei ambulanten Patienten.
Ofatumumab, ebenfalls ein humanisierter monoklonaler Antikörper gegen CD20 (B-Zellen), wird zur Behandlung schubförmiger Formen von MS eingesetzt, einschließlich des klinisch isolierten Syndroms und der aktiven sekundär progredienten Erkrankung. Es wird als subkutane Injektion verabreicht (Selbstverabreichung [7]).
Ublituximab, ein chimärer monoklonaler Antikörper, wird auch zur Behandlung schubförmiger Formen der MS, einschließlich des klinisch isolierten Syndroms, und der aktiven sekundär progredienten Erkrankung eingesetzt. Er wird als intravenöse Infusion verabreicht.
Rituximab (in den Vereinigten Staaten für MS nicht zugelassen) ist ebenfalls wirksamer als Glatiramer und die Interferone (8); es wird in Europa und Kanada häufig verwendet, weil es viel preiswerter als Ocrelizumab ist.
Es besteht ein wachsender Konsens darüber, dass der Einsatz hochwirksamer krankheitsmodifizierender Therapien (monoklonale Antikörper, Cladribin, Fingolimod) zur Behandlung von MS in einem frühen Stadium des Krankheitsverlaufs die Wahrscheinlichkeit einer Behinderung verringert (9, 10). Die Behandlungen sollten auf den Patienten zugeschnitten sein und von MS-Spezialisten durchgeführt werden, die sich mit ihrer Anwendung auskennen.
Wenn immunmodulierende Medikamente unwirksam sind, kann eine monatliche IV-Immunglobulingabe helfen.
Andere Immunsuppressiva neben Mitoxantron (z. B. Methotrexat, Azathioprin, Mycophenolat, Cyclophosphamid, Cladribin) wurden für schwerere, progressive MS-Verläufe eingesetzt, sie werden aber kontrovers diskutiert.
Kontrolle der Symptome
Weitere Behandlungen können angesetzt werden, um spezifische Symptome zu kontrollieren:
Spastik wird mit ansteigenden Dosen von Baclofen oder Tizanidin behandelt. Gehtraining und allgemeines Bewegungstraining können bei paretischen, spastischen Extremitäten helfen.
Gangstörungen können mit 4-Aminopyridin (Dalfampridin) mit verlängerter Wirkstofffreisetzung behandelt werden.
Schmerzhafte Parästhesien werden üblicherweise mit Gabapentin 100–800 mg p.o. 3-mal täglich oder Pregabalin 25 bis 150 mg p.o. 2-mal täglich behandelt; Alternativen sind trizyklische Antidepressiva (z. B. Amitriptylin 25–75 mg p.o. abends, Desipramin 25–100 mg p.o. abends, wenn Amitriptylin intolerable anticholinerge Nebenwirkungen hat), Carbamazepin 200 mg p.o. 3-mal täglich genau wie andere Antikonvulsiva und Opioide.
Die Depression wird mit psychotherapeutischen Maßnahmen und Antidepressiva behandelt.
Blasenfunktionsstörungen werden abhängig vom zugrunde liegenden Mechanismus behandelt.
Obstipation kann mit Stuhlweichmachern oder Abführmitteln behandelt werden, die regelmäßig eingenommen werden.
Müdigkeit kann mit Amantadin, Modafinil, Armodafinil oder Amphetamin mit verzögerter Freisetzung behandelt werden.
Tremor: Tremor im Zusammenhang mit multipler Sklerose ist schwer zu behandeln. Eine empirische Therapie mit Clonazepam (0,5 mg bis 2 mg einmal täglich) oder Gabapentin (600 mg bis 1800 mg täglich in geteilten Dosen) kann helfen. In schweren Fällen kann die Injektion von Botulinumtoxin helfen (11).
Unterstützende Behandlung
Ermutigung und Bestätigung helfen dem Patienten mit Multipler Sklerose.
Regelmäßige Übungsbehandlungen (z. B. Ergometertraining, Bettfahrrad, Schwimmen, Dehnungsübungen, Balanceübungen) mit oder ohne Physiotherapie werden empfohlen, sogar für Patienten mit fortgeschrittener MS, weil dieses Training Herz und Muskeln stärkt, die Spastik reduziert, Kontrakturen vorbeugt und psychologischen Nutzen hat.
Vitamin-D-Präparate (z. B. 600–4000 IE/Tag, um einen Blutspiegel von 20–50 ng/ml [50–125 nmol/l] zu erreichen) können das Risiko des Fortschreitens der Krankheit verringern (12). Serum-Vitamin D-Spiegel sollten aufgezeichnet werden, um sicherzustellen, dass die Dosierung ausreichend ist. Vitamin D senkt auch das Risiko für Osteoporose, insbesondere bei Patienten mit erhöhtem Risiko, da deren Mobilität eingeschränkt ist oder sie Kortikosteroide einnehmen.
Die Patienten sollten ihr Leben so normal und so aktiv wie möglich gestalten, jedoch Überanstrengung, Ermüdung und Hitzeexposition vermeiden. Mit dem Rauchen sollte aufgehört werden.
Eine Impfung scheint das Schubrisiko nicht zu erhöhen.
Bei geschwächten Patienten sind Maßnahmen zur Vorbeugung von Druckulzera und Harnwegsinfekten erforderlich; eine intermittierende Selbstkatheterisierung kann notwendig sein.
Literatur zur Behandlung
1. Le Page E, Veillard D, Laplaud DA, et al: Oral versus intravenous high-dose methylprednisolone for treatment of relapses in patients with multiple sclerosis (COPOUSEP): A randomised, controlled, double-blind, non-inferiority trial. Lancet 386 (9997):974–981, 2015. doi: 10.1016/S0140-6736(15)61137-0
2. Burton JM, O'Connor PW, Hohol M, Beyene J: Oral versus intravenous steroids for treatment of relapses in multiple sclerosis. Cochrane Database Syst Rev 12:CD006921, 2012. doi: 10.1002/14651858.CD006921.pub3
3. Freedman MS, Devonshire V, Duquette P, et al: Treatment optimization in multiple sclerosis: Canadian MS working group recommendations. Can J Neurol Sci 47 (4):437–455, 2020. doi: 10.1017/cjn.2020.66 Epub 2020 Apr 6
4. Li H, Hu F, Zhang Y, Li K: Comparative efficacy and acceptability of disease-modifying therapies in patients with relapsing–remitting multiple sclerosis: A systematic review and network meta-analysis. J Neurol 267(12):3489-3498, 2020. doi: 10.1007/s00415-019-09395-w Epub 2019 May 25
5. Rae-Grant A, Day GS, Ruth Ann Marrie RA, et al: Practice guideline recommendations summary: Disease-modifying therapies for adults with multiple sclerosis: Report of the Guideline Development, Dissemination, and Implementation Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 90 (17):777–788, 2018. doi: 10.1212/WNL.0000000000005347
6. Hauser SL, Bar-Or A, Comi G, et al: Ocrelizumab versus interferon beta-1a in relapsing multiple sclerosis. N Engl J Med 376 (3):221–234, 2017. doi: 10.1056/NEJMoa1601277
7. Hauser SL, Bar-Or A, Cohen JA, et al; Ofatumumab versus teriflunomide in multiple sclerosis. N Engl J Med 383 (6):546–557, 2020. doi: 10.1056/NEJMoa1917246
8. Granqvist M, Boremalm M , Poorghobad A, et al: Comparative effectiveness of rituximab and other initial treatment choices for multiple sclerosis. JAMA Neurol 75 (3):320–327, 2018. doi: 10.1001/jamaneurol.2017.4011
9. Casanova B, Quintanilla-Bordás C, Gascón F: Escalation vs. early intense therapy in multiple sclerosis. J Pers Med 12 (1):119, 2022. doi: 10.3390/jpm12010119
10. Simonsen CS, Flemmen HO, Broch, L, et al: Early high efficacy treatment in multiple sclerosis is the best predictor of future disease activity over 1 and 2 years in a Norwegian population-based registry. Front Neurol 12:693017, 2021. doi: 10.3389/fneur.2021.693017
11. Makhoul K, Ahdab R, Riachi N, et al: Tremor in multiple sclerosis-An overview and future perspectives. Brain Sci 10 (10):722, 2020. doi: 10.3390/brainsci10100722
12. Multiple Sclerosis Society of Canada: Recommendations on vitamin D needs in multiple sclerosis from the MS Society of Canada. Public Health Nutr (23) 7: 1278–1279, 2020.
Prognose für multiple Sklerose
Der Verlauf der Multiplen Sklerose ist höchst variabel und nicht vorhersagbar. Bei den meisten Patienten, v. a. wenn die MS mit einer Optikusneuritis beginnt, können die Remissionen Monate bis > 10 Jahre lang anhalten.
Die meisten Patienten (60 bis 80% [1]), die zunächst ein klinisch isoliertes Syndrom haben, entwickeln schließlich multiple Sklerose, wobei sich eine zweite Läsion zeigt oder eine Läsion im MRT nachgewiesen wird, in der Regel innerhalb von 5 Jahren nach Beginn der ersten Symptome. Die Behandlung mit krankheitsmodifizierenden Therapien kann diese Progression verzögern. Bei Patienten mit einem radiologisch isolierten Syndrom ohne eine klinische Episode in der Vorgeschichte, die auf eine Demyelinisierung hindeutet, liegt das Risiko, an MS zu erkranken, bei 19–90%, je nach Alter des Patienten und dem Vorhandensein von Rückenmarks- oder Gadolinium-anreichernden Läsionen (2).
Zeigt die erste MRT des Gehirns oder der Wirbelsäule ein größeres Ausmaß der Erkrankung, besteht für die Patienten das Risiko einer früheren Behinderung, ebenso wie für Patienten, die zum Zeitpunkt ihrer Vorstellung motorische, Darm- und/oder Blasensymptome aufweisen oder bei denen die Heilung während der Schübe unvollständig ist. Einige Patienten, wie Männer mit Beginn im mittleren Lebensalter und mit häufigen Schüben, können schnell eine Zunahme der Behinderung erfahren. Rauchen kann den Verlauf der Krnakheit beschleunigen.
Die Lebenserwartung ist nur bei sehr schweren Fällen verkürzt.
Literatur zur Prognose
1. National Multiple Sclerosis Society: Clinically isolated syndrome (CIS). Aufgerufen am 01.05.23.
2. Lebrun-Frénay C, Rollot F, Mondot L, et al: Risk factors and time to clinical symptoms of multiple sclerosis among patients with radiologically isolated syndrome. JAMA Netw Open 4 (10):e2128271, 2021. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2021.28271
Wichtige Punkte
Multiple Sklerose schließt Demyelination des ZNS ein. Obwohl MS unvorhersehbar fortschreiten kann, gibt es typische Verlaufsmuster:
Die häufigsten Symptome sind Parästhesien, Schwäche oder Ungeschicklichkeit und visuelle Symptome, aber eine Vielzahl von Symptomen sind möglich.
MS wird bestätigt, wenn MRT und klinische Befunde charakteristische Läsionen etablieren, die in Zeit und Raum getrennt sind; aber das Fortschreiten der MS ist wahrscheinlich, wenn Patienten auch nur ein einziges charakteristischen klinisches Defizit oder möglicherweise eine einzelne radiologische Läsion haben.
Behandeln Sie Patienten mit Kortikosteroide (bei schweren Schüben) und immunmodulatorischen Medikamenten (zur Verzögerung von Schüben und zur Schubprophylaxe).
Behandlung von Patienten erfolgt unterstützend, mit Medikamenten, um die Symptome (z. B. Spastik, schmerzhafte Parästhesien, Depression, Blasenstörungen, Müdigkeit, Gangstörungen) zu behandeln, wenn gerechtfertigt.