Anfallserkrankungen

Bei generalisiert beginnenden Anfällen haben die Anfälle ihren Ursprung in Netzwerken in beiden Hemisphären. Das Bewusstsein ist normalerweise beeinträchtigt und es geht normalerweise verloren.

Generalisiert beginnende Anfälle werden in motorische und nichtmotorische Anfälle (Absence) eingeteilt. (Nichtmotorische Anfälle können jedoch mit motorischen Aktivitäten einhergehen.) Bei generalisierten motorischen Anfällen ist die motorische Aktivität in der Regel von Beginn an beidseitig. Wenn der bilaterale Beginn der motorischen Aktivität asymmetrisch ist, kann es schwierig sein, zu bestimmen, ob der Beginn fokal oder generalisiert ist.

Verallgemeinerte motorische Anfälle können nach Anfallsart weiter eingeteilt werden:

• Tonisch-klonische Krampfanfälle (früher Grand- mal-Anfälle)

• Klonische Anfälle (anhaltendes rhythmisches Ruckeln)

• Tonische Krampfanfälle (generalisierte Versteifung aller Gliedmaßen und ohne rhythmisches Ruckeln)

• Atonische Krampfanfälle (Verlust des Muskeltonus)

• Myoklonische Anfälle (rhythmisches Ruckeln ohne Versteifung)

• Myoklonisch-tonisch-klonische Anfälle (myoklonisches Ruckeln gefolgt von tonischen und klonischen Bewegungen)

• Myoklonisch-atonische Anfälle (myoklonische Zuckungen gefolgt von Atonie)

• Epileptische Krämpfe (früher infantile Krämpfe)

Generalisierte Nicht-motorische Anfälle können nach Anfallsart (durch das früheste hervorstechende Merkmal definiert) weiter klassifiziert werden:

• Typische Absence-Anfälle

• Atypische Absence-Anfälle (z. B. mit weniger abruptem Beginn oder Abbruch oder mit abnormalen Tonwertänderungen)

• Myoklonische Krampfanfälle

• Augenlid Myoklonie

Alle Anfälle mit Absencen sind generalisiert beginnende Anfälle. Das Folgende kann helfen, Absence-Anfälle von Anfällen mit Fokus auf Bewusstseinsstörungen zu unterscheiden, obwohl die Unterschiede nicht absolut sind:

• Absence-Anfälle treten tendenziell bei jüngeren Menschen auf.

• Sie neigen dazu, plötzlich zu beginnen und zu enden.

• In der Regel sind Automatismen in Absence-Anfällen weniger komplex als in fokalen Bewusstseinsstörungen.

Generalisiert beginnende Anfälle sind meist die Folge von Stoffwechselerkrankungen und manchmal von genetischen Erkrankungen.

Fokal beginnende Anfälle haben ihren Ursprung in Netzwerken in einer Hemisphäre und können in subkortikalen Strukturen entstehen. Sie können diskret lokalisiert oder weiter verbreitet sein.

Fokal beginnende Anfälle können nach Bewusstseinsstufe klassifiziert werden:

• Fokalbewusste Anfälle (früher einfache Teilanfälle)

• Fokale Bewusstseinsstörungen (früher komplexe partielle Anfälle)

Wenn das Bewusstsein während eines Teils des Anfalls beeinträchtigt ist, wird der Anfall als fokaler Bewusstseinsanfall eingestuft.

Motorische Anfälle im Brennpunkt können weiter nach Anfallsart klassifiziert werden:

• Automatismen (koordinierte, zwecklose, sich wiederholende motorische Aktivität)

• Atonisch (fokaler Verlust des Muskeltonus)

• Klonisch (fokales rhythmisches Ruckeln)

• Epileptische Krämpfe (fokale Beugung oder Streckung der Arme und Beugung des Rumpfes)

• Hyperkinetisch (verursacht Pedalieren oder Schlagen)

• Myoklonisch (unregelmäßiges kurzes Rucken)

• Tonisch (anhaltende fokale Versteifung einer Extremität oder einer Körperseite)

Der Bewusstseinsgrad wird normalerweise nicht für atonische Anfälle oder epileptische Krämpfe angegeben.

Bei fokalen tonischen Anfällen betrifft die Versteifung nur eine Extremität oder eine Körperseite, in der Regel ohne Bewusstseinsverlust. Die Elektroenzephalographie (EEG) kann kontralaterale fokale epileptiforme Anomalien zeigen. Im Gegensatz dazu sind bei generalisierten tonischen Anfällen alle Gliedmaßen von der Versteifung betroffen, mit oder ohne Bewusstseinsverlust, und das EEG kann bilaterale epileptiforme Anomalien zeigen.

Fokale Anfälle, bei denen keine motorischen Anfälle auftreten, können anhand des frühesten hervorstechenden Merkmals weiter klassifiziert werden:

• Autonome Dysfunktion (autonome Wirkungen wie gastrointestinale Empfindungen, Hitze- oder Kältegefühl, Erröten, sexuelle Erregung, Piloerektion und Herzklopfen)

• Verhaltensstillstand (Beendigung der Bewegung und Nichtreagieren als Hauptmerkmal des gesamten Anfalls)

• Kognitive Dysfunktion (Beeinträchtigung der Sprache oder anderer kognitiver Bereiche oder positiver Merkmale wie Déjà-vu, Halluzinationen, Illusionen oder Wahrnehmungsverzerrungen)

• Emotionale Dysfunktion (manifestiert sich mit emotionalen Veränderungen wie Angst, Furcht, Freude, anderen Emotionen oder affektiven Zeichen ohne subjektive Emotionen)

• Sensibilitätsstörungen (somatosensorische, olfaktorische, visuelle, auditive, gustatorische oder vestibuläre Empfindungen oder ein Gefühl von Wärme oder Kälte)

Aus fokal beginnenden Anfällen kann sich ein generalisiert beginnender tonisch-klonischer Anfall entwickeln (sogenannter fokal-bilateraler tonisch-klonischer Anfall; früher: sekundäre Generalisierung), der zu Bewusstlosigkeit führt. Fokal zu bilateral tonisch-klonische Anfälle treten auf, wenn sich ein fokal beginnender Anfall ausbreitet und das gesamte Großhirn bilateral aktiviert. Die Aktivierung kann so schnell erfolgen, dass der anfängliche fokal beginnende Anfall klinisch unauffällig oder sehr kurz ist.

Anfälle werden in der Regel als unbekannte Anfälle klassifiziert, wenn Informationen über den Beginn der Erkrankung fehlen. Wenn Ärzte mehr Informationen über die Anfälle erhalten, können diese Anfälle als fokales Auftreten oder generalisiertes Auftreten eingestuft werden.

Anfälle mit unbekanntem Beginn können motorisch oder nichtmotorisch sein.

Unbekannte motorische Anfälle können weiter klassifiziert werden als

• Tonisch-klonisch

• Epileptische Krämpfe

Nicht-motorische Anfälle mit unbekanntem Auftreten können weiter klassifiziert werden als

• Verhaltensstillstand

Tonisch-klonische Anfälle mit obskuren Anfällen werden häufig als Anfälle mit unbekanntem Beginn eingestuft. Anfälle, die später als epileptische Krämpfe oder Verhaltensstillstand-Anfälle identifiziert werden, können anfangs als Anfälle mit unbekanntem Beginn eingestuft werden.

Eine detaillierte Video-EEG-Überwachung kann dabei helfen zu klären, ob der Beginn aktiv oder allgemein ist. Dies ist wichtig, da die Ursache bei einem beginnenden Auftreten behandelbar sein kann.

1. 1. Fisher RS, Cross JH, D'Souza C, et al: Instruction manual for the ILAE [International League Against Epilepsy] 2017 operational classification of seizure types. Epilepsia 58 (4):531–542, 2017. doi: 10.1111/epi.13671

Fokal beginnende Anfälle können sein

• Fokalbewusste Anfälle (früher einfache Teilanfälle)

• Fokale Bewusstseinsstörungen (früher komplexe partielle Anfälle)

Während eines fokalen bewussten Anfalls ist das Bewusstsein intakt. Wenn das Bewusstsein während eines Teils des Anfalls beeinträchtigt ist, wird der Anfall als fokaler Anfall mit Bewusstseinsstörung eingestuft; das Bewusstsein kann beeinträchtigt sein, aber nicht vollständig verloren gehen.

Fokal bewusste Anfälle verursachen motorische, sensorische oder psychomotorische Symptome. Spezifische Symptome spiegeln das betroffene Hirnareal wider (siehe Tabelle Manifestationen von fokal beginnenden Anfällen nach Lokalisation). Bei Jackson-Anfällen beginnen die fokalen neurologischen Symptome in einer Hand, dann wandern sie den Arm hinauf (Jackson Marsch). Andere fokal beginnende Anfälle betreffen zunächst das Gesicht und breiten sich dann auf einen Arm und manchmal ein Bein aus. Einige fokale motorische Krampfanfälle beginnen mit einem Anheben des Armes und einer Drehung des Kopfes in Richtung des angehobenen Armes (genannt Fechthaltung).

Epilepsia partialis continua, eine seltene Erkrankung, ist ein kontinuierlicher fokalerregender motorischer Anfall. Es bezieht normalerweise den Arm, die Hand oder eine Seite des Gesichts mit ein; Anfälle wiederholen sich alle paar Sekunden oder Minuten für Tage bis Jahre. Die Ursache sind meistens wie folgt

• Bei Erwachsenen: Eine strukturelle Läsion (z. B. Schlaganfall).

• Bei Kindern: Ein fokaler zerebraler kortikaler entzündlicher Prozess (z. B. Rasmussen-Enzephalitis), möglicherweise verursacht durch eine chronische Virusinfektion oder durch Autoimmunprozesse.

Fokalen Behinderungen - Bewusstseinskrampfanfällen geht oft eine Aura voraus. Während des Krampfanfalls können die Patienten starren. Das Bewusstsein ist beeinträchtigt, aber die Patienten haben ein gewisses Umweltbewusstsein (z. B. ziehen sie sich gezielt von schädlichen Reizen zurück). Es können auch folgende Begleiterscheinungen vorkommen.

• Orale Automatismen (unwillkürliches Kauen oder Schmatzen)

• Automatismen in den Extremitäten (z. B. automatische nicht zweckgerichtete Bewegungen der Hände)

• Äußerung unverständlicher Laute, ohne zu verstehen, was gesaget wird

• Widerstand gegen Unterstützung

• Tonische oder dystonische Stellung der Extremität kontralateral zum Anfallsfokus

• Kopf- und Blickdeviation, üblicherweise in einer Richtung kontralateral zum Anfallsfokus

• Radfahr- oder Strampelbewegungen der Beine, wenn der Anfall aus den medialofrontalen oder orbitofrontalen Kopfarealen hervorgeht

Die motorischen Symptome klingen nach 1–2 min ab, jedoch können Verwirrtheit und Desorientiertheit für weitere 1–2 min anhalten. Eine postiktale Amnesie ist verbreitet. Die Patienten können um sich schlagen, wenn sie während des Krampfanfalls in ihrer Bewegungsfreiheit behindert werden oder während sie bei generalisiertem Anfall das Bewusstsein wiedererlangen. Unprovoziertes aggressives Verhalten ist jedoch ungewöhnlich.

Linkstemporale Krampfanfälle können Störungen des verbalen Gedächtnisses verursachen; rechtstemporale Anfälle können visuell-räumliche Gedächtnisstörungen verursachen.

Das Bewusstsein ist in der Regel beeinträchtigt oder verloren, und die motorische Funktion ist von Anfang an abnormal. Generalisiert beginnende Anfälle werden in motorische oder nichtmotorische Anfälle (Absence) eingeteilt.

Typische Absence-Anfälle (früher Petit-mal-Anfälle genannt) bestehen aus 10- bis 30-sekündigen Bewussteinspausen mit Flattern der Augenlider; der axiale Muskeltonus kann, muss aber nicht verlorengehen. Die Patienten stürzen oder krampfen nicht; sie stoppen abrupt ihre Aktivität und nehmen sie dann ebenso abrupt wieder auf, ohne postiktale Symptome oder dem Wissen, dass sich ein Anfall ereignet hat. Absence-Anfälle sind genetisch bedingt und kommen vorwiegend bei Kindern vor. In der Regel beginnen sie im Alter zwischen 5 und 15 Jahren und setzen sich nicht bis ins Erwachsenenalter fort. Ohne Behandlung wiederholen sich diese Anfälle häufig vielfach am Tag. Die Anfälle treten oft auf, wenn die Patienten ruhig sitzen, sie können durch Hyperventilation provoziert werden und treten selten bei körperlicher Anstrengung auf. Neurologische und kognitive Untersuchungsergebnisse sind in der Regel normal.

Atypische Absence-Anfälle treten meist im Rahmen des Lennox-Gastaut-Syndroms auf, einer schweren Form der Epilepsie. Sie unterscheiden sich von typischen Absence-Anfällen wie folgt:

• Sie dauern länger.

• Ruckweise Bewegungen oder Bewegungsautomatismen sind stärker ausgeprägt.

• Der Bewusstseinsverlust ist weniger vollständig.

Viele Patienten haben eine Anamnese von Läsionen des Nervensystems, Entwicklungsverzögerungen, abnormen neurologischen Untersuchungsergebnissen und anderen Epilepsieformen. Atypische Absence-Anfälle bestehen meist bis in das Erwachsenenalter fort.

Das Lennox-Gastaut-Syndrom st eine schwere Form der Epilepsie, die verschiedene Arten von Anfällen hervorruft; die Störung beginnt in der Regel vor dem vierten Lebensjahr und kann bis ins Erwachsenenalter andauern. Perioden mit häufigen Anfällen können sich mit relativ anfallsfreien Perioden abwechseln. Bei den meisten Patienten mit Lennox-Gastaut-Syndrom sind die intellektuellen Funktionen und/oder die Informationsverarbeitung beeinträchtigt; die Entwicklung kann verzögert sein, und es können Verhaltensprobleme auftreten. Zu den Ursachen des Lennox-Gastaut-Syndroms gehören Hirnfehlbildungen, tuberöse Sklerose, perinatale Asphyxie, schwere Kopfverletzungen, Infektionen des zentralen Nervensystems sowie erbliche genetische und degenerative oder metabolische Störungen. Manchmal wird keine Ursache identifiziert.

Bei myoklonischen Abcence-Anfällen zucken die Arme und Schultern rhythmisch (3-mal pro Sekunde), was zu einem zunehmenden Anheben der Arme führt. ToTypischerweise dauern diese Krampfanfälle 10–60 s. Beeinflussung des Bewusstseins ist möglicherweise nicht offensichtlich. Myoklonische Absence-Anfälle werden durch verschiedene genetische Störungen verursacht. Manchmal ist die Ursache unbekannt.

Augenlid Myoclonia besteht aus myoklonischen Rucken der Augenlider und einer nach oben gerichteten Abweichung der Augen, die häufig durch Schließen der Augen oder durch Licht ausgelöst wird. Augenlidmyoklonien können sowohl bei motorischen als auch bei nicht motorischen Anfällen auftreten.

Atonische Krampfanfälle treten am häufigsten bei Kindern auf, in der Regel als Teil des Lennox-Gastaut-Syndroms. Atonische Krampfanfälle sind charakterisiert durch einen kurzen, totalen Verlust von Muskeltonus und Bewusstsein. Die Kinder fallen oder stürzen zu Boden, mit dem Risiko für Traumata, v. a. Kopfverletzungen.

Tonische Krampfanfälle treten häufig während des Schlafs auf, in der Regel bei Kindern. Ursache ist in der Regel das Lennox-Gastaut-Syndrom. Tonische (anhaltende) Kontraktionen axialer Muskeln setzen abrupt oder allmählich ein, dann breiteten sie sich auf die proximalen Muskeln der Extremitäten aus. Der Hals ist oft steif. Tonische Krampfanfälle dauern meist 10–15 s. Bei längeren tonischen Krampfanfällen können wenige sehr schnelle klonische Zuckungen gegen Ende der tonischen Phase auftreten.

Bei klonischen Anfällen, tritt dauerhaftes rhythmisches Ruckeln in den Gliedern auf beiden Körperseiten und häufig in Kopf, Hals, Gesicht und Rumpf auf. Klonische Anfälle treten normalerweise bei Säuglingen auf und sollten von Nervosität oder Schauderattacken unterschieden werden. Klonische Anfälle sind viel seltener als tonisch-klonische Anfälle.

Tonisch-klonische Krampfanfälle können sein

• Generalisierter Beginn (früher hauptsächlich generalisiert)

• Fokal-zu-bilateral tonisch-klonisch (früher, sekundär generalisiert)

Generalisiert beginnende tonisch-klonische Anfälle beginnen typischerweise mit einem Aufschrei; sie setzen sich fort mit Bewusstseinsverlust und Sturz, gefolgt von tonischen Kontraktionen und klonischen (schnell abwechselnden Kontraktionen und Entspannungen) Bewegungen der Muskeln der Extremitäten, des Rumpfes und des Kopfes. Urin- und Stuhlinkontinenz, Zungebiss sowie Schaum vor dem Mund kommen manchmal vor. Die Anfälle dauern meist 1–2 min. Es gibt keine Aura.

Fokal zu bilateral tonisch-klonische Anfälle beginnen mit einem fokalen bewussten Anfall oder einem fokalen Anfall mit Bewusstseinsstörung und ähneln dann anderen generalisiert beginnenden tonisch-klonischen Anfällen.

Myoklonische Krampfanfälle sind kurze, blitzartige Zuckungen einer Extremität, mehrerer Extremitäten oder des Rumpfes. Sie können repetitiv sein und zu einem tonisch-klonischen Anfall führen. Die Zuckungen können ein- oder beidseitig vorkommen. Im Gegensatz zu anderen Krampfanfällen mit bilateralen motorischen Bewegungen geht das Bewusstsein nicht verloren, es sei denn, der myoklonische geht in einen generalisierten tonisch-klonischen Krampfanfall über.

Bei myoklonisch-atonischen Anfällen ruckeln die Extremitäten oder der Rumpf kurz, dann werden sie schlaff (Drop Attack). Anfälle beginnen in der Regel im Alter von 6 Monaten bis 6 Jahren. Bei zwei Dritteln der Kinder treten vor dem myoklonisch-atonischen Anfall Fieberkrämpfe und generalisierte Krampfanfälle auf. Diese Anfälle treten häufiger bei Männern auf (2: 1). Entwicklung und Wahrnehmung sind normalerweise normal, können jedoch zu Beginn oder nach Beginn der Anfälle beeinträchtigt werden.

Der Begriff epileptische Krämpfe hat infantile Krämpfe ersetzt, obwohl der Begriff infantile Krämpfe für epileptische Krämpfe verwendet werden kann, die im Säuglingsalter auftreten. Das Auftreten epileptischer Krämpfe kann fokal, generalisiert oder unbekannt sein. Diese sind durch plötzliche Flexion und Adduktion der Arme und Vorwärtsbeugung des Rumpfes charakterisiert. Die Anfälle dauern wenige Sekunden und wiederholen sich mehrfach am Tag. Sie kommen nur während des 1.–5. Lebensjahres vor und werden dann durch andere Anfallstypen ersetzt. Es liegen meist Entwicklungsstörungen vor.

Die juvenile myoklonische Epilepsie ist eine Form generalisierter myoklonisch-tonisch-klonischer Anfälle, die durch myoklonische, tonisch-klonische und Absence-Anfälle gekennzeichnet ist. Sie tritt typischerweise während der Adoleszenz auf. Die Anfälle beginnen mit wenigen bilateralen, synchronen myoklonischen Zuckungen, in 90% der Fälle gefolgt von generalisierten tonisch-klonischen Anfällen. Sie treten häufig auf, wenn der Patient am Morgen erwacht, besonders nach Schlafmangel oder Alkoholkonsum. Absence-Anfälle treten bei etwa einem Drittel der Patienten auf.

Fieberkrämpfe kommen definitionsgemäß bei Fieber und ohne Vorliegen einer intrakraniellen Infektion vor; sie werden als eine Art Gelegenheitsanfall (eine Anfallsprovokation) angesehen. Sie betreffen etwa 4% der Kinder im Alter zwischen 3 Monaten und 5 Jahren. Gutartige Fieberkrämpfe sind kurz, treten nur einmal auf, sind generalisiert und sehen aus wie ein tonisch-klonischer Anfall. Komplizierte Fieberkrämpfe sind fokal, dauern > 15 min oder treten ≥ 2-mal in < 24 h auf. Insgesamt entwickeln 2% der Patienten mit Fieberkrämpfen eine nachfolgende Anfallserkrankung. Allerdings ist die Inzidenz von Anfallserkrankungen und das Risiko wiederkehrender Fieberkrämpfe viel größer bei Kindern mit jedem der folgenden Punkte:

• Komplizierte Fieberkrämpfe

• Vorbestehende neurologische Anomalien

• Beginn: Vor dem ersten Lebensjahr

• Eine Familienanamnese mit Krampfanfällen.

Das Dravet-Syndrom (schwere myoklonische Epilepsie im Kindesalter) entwickelt sich in der frühen Kindheit; es hat fokale und generalisierte Komponenten (und ist daher nicht eindeutig einem Typ von generalisiert beginnenden oder fokal beginnenden Anfällen zuzuordnen). Im ersten Lebensjahr überwiegen fieberbedingte fokale Anfälle; im Alter von etwa 2 Jahren entwickeln sich die Anfälle zu generalisierten myoklonischen Anfällen. Generalisierte myoklonische Anfälle sind durch häufige achsenprädominante bilaterale myoklonische Zuckungen gekennzeichnet, die von Ausbrüchen bisynchroner Spike- und Wellenaktivität im EEG begleitet werden. Weitere Anfallstypen, die beim Dravet-Syndrom auftreten können, sind atypische Absence-Anfälle, klonische Anfälle, atonische Anfälle und tonisch-klonische Anfälle. Die psychomotorische Entwicklung stagniert oder geht im zweiten Lebensjahr zurück. Mutationen im Gen für die Alpha-1-Untereinheit des Natriumkanals (SCN1A) treten bei 70–80% der Patienten mit Dravet-Syndrom auf.

Status epilepticus ist eine kontinuierliche Anfallsaktivität; der Beginn kann verallgemeinert oder fokal sein. Der Status epilepticus weist 2 Formen auf:

• Krampfhaft (mit prominenten motorischen Symptomen)

• Nicht krampfhaft (ohne auffällige motorische Symptome)

Der generalisierte konvulsive Status epilepticus umfasst wenigstens eines der folgenden Merkmale:

• Dauer der tonisch-klonischen Anfallsaktivität > 5 min (1)

• ≥ 2 Krampfanfälle, zwischen denen die Patienten das Bewusstsein nicht vollständig wiedererlangen

Die frühere Definition mit einer Dauer > 30 min wurde im Hinblick auf eine schnellere Diagnosestellung und Behandlung revidiert. Unbehandelte generalisierte Krampfanfälle mit einer Dauer > 60 min können zu einer bleibenden Schädigung des Gehirns führen; länger andauernde Anfälle können tödlich sein. Herzfrequenz und Temperatur steigen an. Ein generalisierter Status epilepticus hat viele Ursachen, darunter Kopfverletzungen und sehr schnelles Absetzen von Anti-Epileptika

Der nichtkonvulsive Status epilepticus umfasst einen fokalen Status epilepticus sowie einen Absence-Status-epilepticus. Diese Krampfanfälle manifestieren sich oft als verlängerte Episoden von Veränderungen des psychischen Zustands. Zur Diagnosestellung kann ein EEG erforderlich sein.

Der plötzliche, unerklärliche Tod bei Epilepsie (SUDEP) ist eine seltene Komplikation von Anfällen; die Ursache ist unbekannt.

SUDEP tritt normalerweise nachts oder während des Schlafes auf.

Das SUDEP-Risiko ist bei Patienten mit häufigen Anfällen, insbesondere generalisierten tonisch-klonischen Anfällen, am höchsten. Es ist nicht erwiesen, dass Maßnahmen das SUDEP-Risiko senken, aber es wird empfohlen, die Anfälle so gut wie möglich zu kontrollieren.

1. 1. Trinka E, Cock H, Hesdorffer D, et al: A definition and classification of status epilepticus: Report of the ILAE (International League Against Epilepsy) Task Force on Classification of Status Epilepticus. Epilepsia 56 (10):1515–1523, 2015. doi: 10.1111/epi.13121 Epub 2015 Sep 4. 

Die Patienten, die Krampfanfälle hatten, sollten nach ungewöhnlichen Empfindungen gefragt werden, die für eine Aura und damit einen Krampfanfall sprechen, und über typische Anfallsmanifestationen. Patienten erinnern sich in der Regel nicht an generalisiert beginnende Anfälle, somit muss eine Beschreibung des eigentlichen Anfalls von Zeugen beschafft werden.

Manifestationen von anderen Störungen wie z. B. eine plötzliche globale Ischämie im Gehirn (z. B. aufgrund von ventrikulärer Arrhythmie) können denen eines Krampfanfalls ähneln, inkl. Bewusstseinsverlust und einigen myoklonischen Zuckungen.

Die Anamnese sollte Informationen über den ersten und jeden nachfolgenden Krampfanfall enthalten (z. B. Dauer, Häufigkeit, Reihenfolge des Auftretens der Symptome, längstes und kürzestes Intervall zwischen Anfällen, Aura, postiktaler Status, begünstigende Faktoren). Alle Patienten sollten zu Risikofaktoren für Krampfanfälle befragt werden.

• Früheres Schädeltrauma oder ZNS-Infektion

• Bekannte neurologische Erkrankungen

• Drogenkonsum oder -entzug, insbesondere von Freizeitdrogen

• Alkoholentzug

• Nichteinhalten der Anti-Epileptika

• Familienanamnese mit Krampfanfällen oder neurologischen Störungen

Die Patienten sollten auch nach seltenen Auslösern (z. B. wiederholte Töne, Blitzlichter, Videospiele, Berühren bestimmter Körperteile) gefragt werden und nach Schlafmangel, der die Krampfschwelle erniedrigen kann.

Bei Patienten, die das Bewusstsein verloren haben, deuten ein Zungenbiss, Inkontinenz (z. B. Urin oder Kot in der Kleidung) oder anhaltende Verwirrtheit nach Bewusstseinsverlust auf einen Krampfanfall hin.

Bei Pseudoanfällen können eine generalisierte muskuläre Aktivität und die fehlende Reaktion auf verbale Stimuli auf den ersten Blick generalisierte tonisch-klonische Anfälle nahelegen. Allerdings lassen sich Pseudoanfälle in der Regel von echten Krampfanfällen anhand von klinischen Merkmalen unterscheiden:

• Pseudoanfälle dauern oft länger (mehrere Minuten oder länger).

• Eine postiktale Verwirrtheit fehlt eher.

• Das typische Aktivitätsmuster, bei dem auf eine tonische Phase eine klonische Phase folgt, zeigt sich in der Regel nicht.

• Das Fortschreiten der Muskelaktivität entspricht nicht den echten Anfallsmustern (z. B. können zu den Pseudoanfallsbewegungen Zuckungen von einer Seite zur anderen und zurück sowie übertriebene Beckenbewegungen gehören).

• Die Intensität kann zu- und wieder abnehmen.

• Die Vitalzeichen, inkl. Temperatur, bleiben üblicherweise normal.

• Patienten wehren sich oft aktiv gegen passives Öffnen der Augen.

Bei idiopathischen Krampfanfällen zeigt die körperliche Untersuchung selten die Ursache an, sie kann aber signifikante Hinweise erbringen, wenn es sich um symptomatische Anfälle handelt (siehe Tabelle Klinische Hinweise auf die Ursachen symptomatischer Krampfanfälle).

Tests werden routinemäßig durchgeführt, normale Ergebnisse schließen Anfallserkrankungen jedoch nicht unbedingt aus. Somit kann die Diagnose letztlich klinisch gestellt werden. Die Testung hängt ab von den Ergebnissen der Anamnese und der neurologischen Untersuchung.

Wenn Patienten ein bekanntes Anfallsleiden haben, aber Symptome oder Anzeichen einer behandelbaren Störung (z. B. Trauma, Infektion, Stoffwechselstörung) aufweisen, sind zusätzliche Tests angezeigt. Bei normalen oder unveränderten Untersuchungsergebnissen sind jedoch nur wenige Tests erforderlich, abgesehen von den Blutspiegeln der Antiepileptika.

Sind die Krampfanfälle neu aufgetreten oder die Untersuchungsergebnisse erstmals anormal, ist neuroradiologische Bildgebung erforderlich. Patienten mit neu aufgetretenen Anfällen oder atypischen Manifestationen brauchen auch Labortests, inkl. Blutuntersuchungen (Serum-Elektrolyte, Blut-Harnstoff-Stickstoff, Kreatinin, Glukose, Kalzium-, Magnesium- und Phosphatspiegel) und Leberwerte.

Weitere Tests können basierend auf klinisch vermuteten Erkrankungen erfolgen:

• Meningitis oder ZNS-Infektion mit normalen Ergebnissen bei der neuroradiologischen Bildgebung: Lumbalpunktion erforderlich.

• Nichtberichteter Gebrauch von Freizeitdrogen, die zu Krampfanfällen führen oder beitragen können: es kann ein Drogenscreening erfolgen, obwohl diese Praxis umstritten ist, weil positive Ergebnisse keine Kausalität anzeigen und die Testergebnisse ungenau sein können.

• Kryptogene Epilepsie: Ein Test auf den Anti-NMDA-Rezeptor-Antikörper ist zu erwägen, insbesondere bei jungen Frauen (26% können positiv getestet werden); ein positives Ergebnis deutet auf eine Anti-NMDA-Rezeptor-Enzephalitis hin.

• Synkope, die einen Krampfanfall vortäuscht (z. B. mit myoklonischen Zuckungen): Das EKG kann unvermutete Herzrhythmusstörungen aufdecken.

Neuroradiologische Bildgebung (typischerweise Schädel-CT, allerdings manchmal MRT) erfolgt in der Regel sofort, um eine Raumforderung oder Blutung auszuschließen. Bei Kindern mit typischen Fieberkrämpfen, deren neurologischer Status sich rasch normalisiert, kann die CT aufgeschoben und möglicherweise vermieden werden.

Eine Follow-up-MRT wird bei negativer CT empfohlen. Sie bietet eine bessere Auflösung von Gehirntumoren und Abszessen und kann kortikale Dysplasien, eine zerebrale Venenthrombose und eine Herpes-Enzephalitis darstellen. Ein MRT-Epilepsieprotokoll des Kopfes verwendet hochauflösende koronale T1- und T2-Sequenzen, mit denen eine Atrophie oder Sklerose des Hippokampus erkannt werden kann. Die MRT detektiert einige häufige Ursachen von Krampfanfällen wie Fehlbildungen in der kortikalen Entwicklung bei Kleinkindern sowie mesiale temporale Sklerose, traumatische Gliose und kleine Tumoren bei Erwachsenen.

Das Elektroenzephalographie (EEG) ist entscheidend für die Diagnose von epileptischen Anfällen, insbesondere von fokalen Bewusstseinsanfällen oder Abwesenheitsstatus-Epileptikus, wenn das EEG der definitivste Hinweis auf einen Anfall sein kann. Das EEG kann epileptiforme Anomalien erkennen (Spikes, Sharp-Waves, Spike- und Slow-Wave-Komplexe, Polyspike- und Slow-Wave-Komplexe). Epileptiforme Anomalien können bilateral, symmetrisch und synchron bei Patienten mit generalisiert beginnenden Anfällen auftreten und bei Patienten mit fokal beginnenden Anfällen lokalisiert werden.

Normale altersbedingte EEG-Befunde können sein:

• Epileptiformale Anomalien bei Temporallappenschwerpunkten zwischen den Anfällen (interictal) bei fokalen Behinderten-Bewusstseinsschüben mit Ursprung im Temporallappen.

• Interiktale bilaterale symmetrische 4- bis 7-Hz-Signalfolgen epileptiformer Aktivität bei primär generalisierten tonisch-klonischen Anfällen

• Fokale epileptische Entladungen bei fokal-bilateralen tonisch-klonischen Anfällen

• Spikes und langsame Entladungen, die bilateral mit einer Rate von 3/sec und in der Regel normaler Hintergrund-EEG-Aktivität bei typischen Absence-Anfällen auftreten.

• Langsame Spike-Wave-Entladungen in der Regel mit einer Frequenz unter 2,5/s, typischerweise mit interiktaler Desorganisation der Hintergrundaktivität und diffuse Slow-waves, bei atypischen Absence-Anfällen

• Bilaterale Polyspike- und Wellen-Anomalie mit einer Frequenz von 4–6 Hz bei juveniler myoklonischer Epilepsie

Allerdings kann ein normales EEG die Diagnose epileptischer Krampfanfälle, die klinisch gestellt werden muss, nicht ausschließen. Das EEG wird mit geringerer Wahrscheinlichkeit eine Störung anzeigen, wenn Anfälle selten auftreten. Das initiale EEG kann eine epileptiforme Anomalie bei nur 30–55% der Patienten mit einer bekannten epileptischen Anfallserkrankung erkennen. Serielle EEG können epileptiforme Anomalien bei bis zu 80–90% solcher Patienten erfassen. Serielle EEG mit erweiterten Aufnahmezeiten und mit Tests nach Schlafentzug vergrößern i. Allg. die Chance, epileptiforme Anomalien bei Patienten mit epileptischen Anfällen zu erkennen.

Stationäres kombiniertes Video-EEG-Monitoring, in der Regel über 2–7 Tage, zeichnet die EEG-Aktivität und das klinische Verhalten gleichzeitig auf. Es handelt sich um die empfindlichste verfügbare EEG-Untersuchung, und sie ist somit nützlich bei der Differenzierung von epileptischen und nichtepileptischen Anfällen.

Ambulantes EEG kann durchgeführt werden, während Patienten zu Hause sind. Es kann nützlich sein, wenn Krampfanfälle bei Patienten auftreten, die längere Zeit nicht in ein Krankenhaus eingeliefert werden können.

Wenn die chirurgische Resektion von Bereichen mit Epilepsieherden erwogen wird, sind moderne bildgebende Untersuchungen zur Identifikation solcher Bereiche in Epilepsie-Zentren verfügbar:

• Die funktionelle MRT kann funktionierende Kortexanteile identifizieren und die chirurgische Resektion leiten.

• Identifizieren EEG und MRT nicht eindeutig den Epilepsieherd, lässt sich die Läsion mithilfe der Magnetoenzephalographie mit EEG (sog. magnetisches Quellen-Imaging) lokalisieren, wodurch die Notwendigkeit invasiver intraoperativer Mappings vermieden wird.

• Einzelphotonenemissions-CT (SPECT) während des iktalen Zeitraums kann eine erhöhte Perfusion im Anfallsherd erkennen und helfen, den Bereich zu lokalisieren, der chirurgisch entfernt werden soll. Weil eine Kontrastmittelinjektion zum Zeitpunkt des Krampfanfalls erforderlich ist, müssen die Patienten für ein kontinuierliches Video-EEG-Monitoring aufgenommen werden, wenn die SPECT während des periiktalen Zeitraums erfolgt.

Neuropsychologische Tests können dazu beitragen, funktionelle Defizite vor und nach der Operation festzustellen und die soziale und psychologische Prognose sowie die Aufnahmefähigkeit für die Rehabilitation vorherzusagen.

Während eines generalisierten tonisch-klonischen Krampfanfalls sollten Verletzungen durch Lockern der Kleidung um den Nacken und Platzierung eines Kissens unter dem Kopf möglichst vermieden werden. Der Versuch, die Zunge zu schützen, ist vergebens und dürfte eher die Zähne des Patienten oder die Finger des Helfers schädigen. Die Patienten sollten auf die linke Seite gedreht werden, um eine Aspiration zu verhindern. Diese Maßnahmen sollten Familienmitgliedern und Mitarbeitern des Patienten vermittelt werden.

Da fokal beginnende Anfälle generalisieren können, haben die Patienten ein Risiko, das Bewusstsein zu verlieren; ihnen sollte daher zu bestimmten Vorsichtsmaßnahmen geraten werden. Bis die Anfälle unter Kontrolle sind, sollte der Patient von Aktivitäten ferngehalten werden, bei denen der Bewusstseinsverlust lebensbedrohlich sein könnte (z. B. Autofahren, Schwimmen, Klettern, Bedienen von Maschinen, Wannenbäder). Wenn die Anfälle komplett unter Kontrolle sind (typischerweise nach > 6 Monaten), können viele dieser Aktivitäten wieder aufgenommen werden, sofern für angemessene Sicherheitsmaßnahmen (z. B. Badeaufsicht) gesorgt ist. Die Patienten sollten ermutigt werden, ein normales Leben zu führen, inkl. Sport und gesellschaftliche Aktivitäten.

In wenigen Staaten müssen Ärzte über Patienten mit Anfällen an die Führerscheinstelle berichten. Jedoch ist in den meisten Staaten das Autofahren erlaubt, nachdem die Patienten 6 Monate bis 1 Jahr lang anfallsfrei waren.

Die Patienten sollten angewiesen werden, Kokain und einige andere illegale Drogen (z. B. Phencyclidin, Amphetamine), die Krampfanfälle auslösen können, zu meiden und auf Alkohol zu verzichten. Einige Medikamente (z. B. Haloperidol, Phenothiazin) können die Krampfschwelle erniedrigen und sollten nach Möglichkeit vermieden werden.

Den Familienangehörigen muss ein vernünftiger Umgang mit den Patienten vermittelt werden. Überprotektion sollte durch einfühlsame Unterstützung ersetzt werden, die negative Gefühle (z. B. Minderwertigkeitsgefühle oder Gehemmtheit) reduziert; einer Invalidisierung sollte vorgebeugt werden.

Institutionelle Pflege ist selten empfehlenswert und sollte Patienten vorbehalten bleiben, die schwer kognitiv beeinträchtigt sind, und Patienten mit Krampfanfällen, die trotz medikamentöser Behandlung so häufig und heftig sind, dass die Patienten nicht für sich selbst sorgen können.

Das Dravet-Syndrom wird mit Valproat, Clobazam oder Topiramat behandelt, doch sind die Anfälle oft refraktär gegenüber diesen Medikamenten. Carbamazepin, Phenytoin und Lamotrigin können die Myoklonie verschlimmern und die Anfälle verschlimmern. Die orale Cannabidiol-Lösung ist jetzt für die ergänzende Behandlung von Anfällen beim Dravet-Syndrom erhältlich.

Die meisten generalisierten und fokal-bilaterale tonisch-klonische Anfälle bilden sich spontan in wenigen Minuten oder schneller zurück und benötigen keine notfallmäßige medikamentöse Behandlung. Ein Status epilepticus und die meisten Krampfanfälle mit einer Dauer > 5 min erfordern jedoch Medikamente, um den Anfall zu beenden, unter Kontrolle der Atmung. Eine endotracheale Intubation wird notwendig bei jedem Hinweis auf eine Behinderung der Atemwege.

Je früher die Therapie mit Anti-Epileptika begonnen wird, desto leichter lassen sich die Krampfanfälle kontrollieren.

Ein IV-Zugang sollte schnell gelegt werden, die Patienten erhalten Lorazepam 0,05–0,1 mg/kg IV (typischerweise bei Erwachsenen eine 4-mg-IV-Dosis) mit einer Geschwindigkeit von 2 mg/min. Manchmal sind höhere Dosen erforderlich. Nach der Lorazepam-Gabe ist ein zweites, länger wirksames Anti-Epileptika angezeigt.

Es besteht keine konsens- oder evidenzbasierte Leitlinie, die angibt, welches länger wirksame Medikamente zu bevorzugen ist. Viele Experten wählen eines der Folgenden:

• Fosphenytoin 15–20 mg/kg PE (Phenytoin-Äquivalent) mg/kg IV wird mit einer Rate von 100 bis 150 PE/min gegeben.

• Phenytoin 15 bis 20 mg/g IV, mit einer Rate von 50 mg/min

• Levetiracetam 1500 bis 3000 mg IV über 25 min, dann 1500 mg p.o zweimal täglich (1)

• Valproat 20–40 mg/kg IV (Loading-Dosis) über 30 min, gefolgt von 4–8 mg/kg p.o. 3-mal täglich

Die Dosis von Fosphenytoin wird in Phenytoinäquivalenten (PE) angegeben. 1,5 mg Fosphenytoin entspricht 1 mg Phenytoin.

Wenn die Krampfanfälle nach diesen Dosierungen persistieren, können zusätzlich 5–10 PE mg/kg Fosphenytoin oder 5–10 mg/kg Phenytoin gegeben werden.

Sollte kein IV-Zugang möglich sein, sind Optionen die i.m.-Gabe von Fosphenytoin und die sublinguale oder rektale Applikation von Benzodiazepinen.

Krampfanfälle, die nach Gabe von Lorazepam und Phenytoin (oder eines anderen zweiten Anti-Epileptika) persistieren, definieren einen refraktären Status epilepticus.

Die Empfehlungen für ein drittes Anti-Epileptika variieren und schließen Phenobarbital, Propofol, Midazolam, Levetiracetam und Valproat ein. Die Phenobarbital-Dosis beträgt 15–20 mg/kg IV mit einer Geschwindigkeit von 100 mg/min (Kinder: 3 mg/kg/min); andauernde Krampfanfälle erfordern eine weitere Dosis von 5–10 mg/kg. Valproat in einer Loading-Dosis von 20–40 mg/kg IV stellt eine Alternative dar.

Wenn der Status epilepticus noch nicht sistiert, sind an diesem Punkt eine Intubation und eine Allgemeinanästhesie notwendig. Das optimale Anästhetikum wird kontrovers diskutiert, aber viele Ärzte setzen Propofol 1–2 mg/kg mit einer Geschwindigkeit von 100 mg/min ein oder Pentobarbital 5–8 mg/kg (Loading-Dosis), gefolgt von einer Infusion mit 2–4 mg/kg/h, bis die EEG-Manifestationen des Anfalls unterdrückt sind. Die Infusionen sollten ≥ 24 Stunden fortgesetzt und dann gestoppt werden, damit ein EEG wiederholt und erneut bewertet werden kann. Inhalationsanästhetika werden selten eingesetzt.

Nach der initialen Behandlung muss die Ursache des Status epilepticus identifiziert und behandelt werden.

Eine medikamentöse Anfallsprophylaxe erfolgt, wenn eine Kopfverletzung erhebliche strukturelle Schäden verursacht (z. B. große Prellungen oder Hämatome, offene Gehirnwunde, Impressionsfraktur des Schädels) oder wenn ein Score < 10 in der Glasgow Coma Scale (GCS) vorliegt. Diese Medikamente reduzieren das Anfallsrisiko während der ersten Woche nach der Verletzung, sie beugen jedoch nicht einer posttraumatischen Epilepsie vor, die Monate oder Jahre später auftritt. Die prophylaktische Gabe sollte, sofern keine Anfälle auftreten, nach einer Woche beendet werden.

Bei Beginn der Krampfanfälle > 1 Woche nach der Kopfverletzung ist eine medikamentöse Langzeitbehandlung erforderlich.

Anti-Epileptika können auf unbestimmte Zeit nötig sein, jedoch erfordern viele Arten von Krampfanfällen keine Behandlung mit Anti-Epileptika (z. B. die meisten Fieberkrämpfe, Krampfanfälle bei Alkoholentzug, nicht wiederkehrende Krampfanfälle).

Kein Arzneimittel kontrolliert alle Anfallstypen, und unterschiedliche Patienten benötigen verschiedene Medikamente. Einige Patienten brauchen mehrere Arzneimittel. Die bevorzugten Medikamente variieren je nach Anfallstyp (siehe Tabelle Medikamente bei Krampfanfällen). Detailliertere arzneimittelspezifische Informationen, siehe Antileptika zur Langzeitbehandlung.

Etwa 10 bis 20% der Patienten haben hartnäckige Anfälle, die auf eine medizinische Behandlung nicht ansprechen und sind potenzielle Kandidaten für eine konventionelle Epilepsieoperation. Bei Krampfanfällen, die von einem operablen Herd im Gehirn ausgehen, verbessert die Resektion des epileptischen Fokus in der Regel die Kontrolle der Anfälle deutlich. Liegt der Fokus im anteromesialen Temporallappen, beseitigt eine Resektion die Krampfanfälle bei etwa 60% der Patienten. Nach der chirurgischen Resektion bleiben einige Patienten ohne die Einnhame von Anti-Epileptika anfallsfrei, viele dagegen benötigen noch Medikamente, jedoch in niedrigeren Dosen und möglicherweise als Monotherapie.

Weil eine Operation umfangreiche Tests und Überwachung voraussetzt, werden diese Patienten am besten in spezialisierten Epilepsie-Zentren behandelt.

Intermittierende elektrische Stimulation des linken Vagusnerven mit einem implantierten schrittmacherähnlichen Gerät (Vagusnervstimulator) wird in Ergänzung der medikamentösen Therapie bei Patienten eingesetzt, die hartnäckige Krampfanfälle haben und nicht als Kandidaten für die koventionelle Epilepsie-Chirurgie infrage kommen. Dieses Verfahren reduziert die Anzahl von fokal beginnenden Anfällen bei etwa 40% der Patienten um ≥ 50%. Nachdem das Gerät programmiert ist, können es die Patienten mithilfe eines Magneten aktivieren, um einen Krampfanfall zu unterdrücken.

Unerwünschte Wirkungen der Vagusnervstimulation umfassen das Tieferwerden der Stimme während der Stimulation, Husten und Heiserkeit. Die Komplikationen sind minimal.

Die Dauer der Wirksamkeit ist unklar.

Das responsive neurostimulation (RNS) -System ist ein programmierbares Neurostimulator-Gerät, das intrakranial implantiert und an kortikale Streifenleitungen angeschlossen wird, die chirurgisch in bis zu zwei Anfallsherden im Gehirn platziert werden (2). Wenn das System die epileptiforme Aktivität erkennt, regt es den Anfallsfokus direkt an, mit dem Ziel, die epileptiforme Aktivität zu unterbrechen, bevor sich ein Anfall entwickeln kann. Es handelt sich um eine begleitende chirurgische Therapie, um die Häufigkeit von Anfällen bei Erwachsenen mit medizinisch schwer zu behandelnden fokal beginnenden Anfällen zu reduzieren, wenn sie keine Kandidaten für eine konventionelle Epilepsieoperation sind.

In einer Studie reduzierte die RNS die Anfälle um 70% (Median) bei Patienten mit mesialer Temporallappenepilepsie während einer Nachbeobachtungszeit von 6 Jahren (Mittelwert [3]).

1. 1. Chamberlain JM, Kapur J, Shinnar S, et al: Efficacy of levetiracetam, fosphenytoin, and valproate for established status epilepticus by age group (ESETT): A double-blind, responsive-adaptive, randomised controlled trial. Lancet 395 (10231):1217–1224, 2020. doi: 10.1016/S0140-6736(20)30611-5 Epub 2020 Mar 20.

2. 2. Bergey GK, Morrell MJ, Mizrahi EM et al: Long-term treatment with responsive brain stimulation in adults with refractory partial seizures. Neurology 84:810–817, 2015. doi: 10.1212/WNL.0000000000001280

3. 3. Geller EB, Skarpaas TL, Gross RE, et al: Brain-responsive neurostimulation in patients with medically intractable mesial temporal lobe epilepsy. Epilepsia 58 (6):994–1004, 2017. doi: 10.1111/epi.13740