Die Kokzidioidomykose wird durch die Pilze Coccidioides immitis und C. posadasii verursacht; sie tritt in der Regel als akute, gutartige, asymptomatische oder selbstbegrenzte Atemwegsinfektion auf. Das Krankheitsspektrum reicht von akuter Pneumonie bis zu disseminierter extrapulmonaler Erkrankung (einschließlich Meningitis). Wenn Symptome vorhanden sind, sind es Symptome einer Infektion der tiefen Atemwege oder einer unspezifischen disseminierten Krankheit. Die Verdachtsdiagnose wird aufgrund klinischer und epidemiologischer Charakteristika gestellt und durch ein Röntgenthorax, Kultur und Serologie bestätigt. Die Therapie, falls erforderlich, erfolgt meist mit Fluconazol, Itraconazol, neueren Triazolen oder Amphotericin B.
(Siehe auch Übersicht zu Pilznfektionen.)
In Nordamerika umfasst die endemischen Gebiet für Kokzidioidomykose
Den Südwesten der USA
Nordmexiko
Zu den betroffenen Gebieten im Südwesten der Vereinigten Staaten gehören Arizona, das zentrale Tal von Kalifornien, Teile von New Mexico und Texas westlich von El Paso. Das Gebiet dehnt sich bis in das nördliche Mexiko aus und es gibt einzelne Herde in Teilen Mittelamerikas und Argentiniens. Coccidioides kommt auch in Utah, Nevada und Süd-Zentral-Washington vor.
Die Kokzidioidomykose verursacht schätzungsweise 15–30% der Fälle von ambulant erworbener Lungenentzündung in hochgradig endemischen Gebieten von Arizona wie den Großstädten Tucson und Phoenix (1). In den Vereinigten Staaten wurden im Jahr 2019 20.003 Fälle von Kokzidioidomykose gemeldet (1).
Hinweis
1. Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Valley Fever (Coccidioidomycosis) Statistics. Aufgerufen am 3. Juli 2023.
Pathophysiologie der Kokzidioidomykose
Die Kokzidioidomykose wird durch Einatmen von Sporen erworben. Die Sporen befinden sich im Boden und können in Form von Staub in die Luft gelangen, der vom Winde verweht werden kann. Deswegen erhöhen bestimmte Berufe (z. B. Landwirtschaft, Bau) und Aktivitäten im Freien das Risiko. Epidemien können auftreten, wenn heftige Regenfälle, die das Wachstum der Myzelien fördern, von Trockenheit und Wind gefolgt sind. Bei Reisenden kann eine Infektion aufgrund des verzögerten Beginns klinischer Manifestationen auch erst außerhalb von Endemiegebieten evident werden.
Nach der Inhalation konvertieren die Sporen von C. immitis in große, gewebeinvasive Sphaerulae. Die Sphaerulae vergrößern sich und rupturieren schließlich und setzen dabei jeweils Tausende von Endosporen frei, die neue Sphaerulae bilden.
Veränderungen in der Lunge sind durch eine akute, subakute oder chronische granulomatöse Reaktion mit einer Fibrosierung variablen Ausmaßes charakterisiert. Läsionen können zu Kavernen führen oder knotenartige, münzförmige Läsionen ausbilden.
Gelegentlich entwickelt sich die Krankheit weiter, mit einer ausgedehnten Lungenbeteiligung, systemischer Dissemination oder beidem. Es können sich fokale Läsionen in nahezu allen Geweben bilden, meistens in Haut, subkutanem Gewebe, Knochen (Osteomyelitis), Gelenke und Meningen (Meningitis).
Risikofaktoren für Kokzidioidomykose
Eine progressive Kokzidioidomykose ist bei ansonsten gesunden Personen unüblich und tritt häufiger unter den folgenden Umständen auf:
HIV-Infektion
Verwendung von Immunsuppressiva
Höheres Alter
Zweites oder drittes Trimester der Schwangerschaft oder nach der Geburt
Menschen, die Filipino, Schwarz, amerikanischer Indianer, hispanisch oder asiatisch sind (in absteigender Reihenfolge des relativen Risikos)
Symptome und Anzeichen einer Kokzidioidomykose
Primäre Kokzidioidomykose
Die meisten Patienten mit primärer Kokzidioidomykose sind asymptomatisch; unspezifische respiratorische Symptome, die an eine Influenza, akute Bronchitis oder seltener auch an eine akute Pneumonie oder Pleuraerguss erinnern, kommen jedoch gelegentlich vor.
Symptome der primären Kokzidioidomykose, in abnehmender Reihenfolge der Häufigkeit, sind Fieber, Husten, Brustschmerzen, Schüttelfrost, Sputumproduktion, Halsschmerzen und Bluthusten.
Körperliche Untersuchungsbefunde können fehlen oder begrenzt sein auf vereinzelte Rasselgeräusche mit oder ohne Klopfschalldämpfung über Lungenfeldern. Einige Patienten entwickeln eine Hypersensitivität auf die lokalisierte respiratorische Infektion, die sich durch eine Arthritis, Konjunktivitis, Erythema nodosum oder Erythema multiforme manifestiert.
Primär pulmonale Läsionen hinterlassen gelegentlich noduläre münzenförmige Läsionen, die von Tumoren, Tuberkulose oder anderen granulomatösen Infektionen unterschieden werden müssen. Gelegentlich entwickeln sich bleibende kavernöse Läsionen, die sich über die Zeit hinweg von der Größe her verändern können und oft dünnwandig erscheinen. Ein kleiner Prozentsatz dieser Kavernen schließt sich nicht spontan wieder. Eine Hämoptyse oder die Gefahr einer Ruptur in den Pleuraspalt erfordert gelegentlich einen chirurgischen Eingriff.
Progressive Kokzidioidomykose
Innerhalb weniger Wochen, Monate oder gelegentlich auch Jahre nach der Primärinfektion entwickeln sich unspezifische Symptome. Zu diesen gehören leichtes Fieber, Anorexie, Gewichtsverlust und Schwäche.
Kutane Manifestationen sind auf immunologisch induzierte reaktive Eruptionen, die Verbreitung der Organismen aus der Lunge oder die direkte Inokulation (primäre kutane Infektion) zurückzuführen. Das Erythema nodosum ist die häufigste reaktive Eruption im Zusammenhang mit Kokzidioidomykose. Das Erythema nodosum ist durch multiple, selbstlimitierte, erythematöse, schmerzhafte, subkutane Knötchen meist an den unteren Extremitäten gekennzeichnet, die 1 bis 3 Wochen nach den ersten Atemwegssymptomen auftreten. Es wurde auch über ein generalisiertes toxisches Exanthem und Erythema multiforme berichtet.
Eine ausgedehnte pulmonale Beteiligung ist bei ansonsten gesunden Personen unüblich und tritt vor allem bei immungeschwächten Patienten auf. Sie kann zu einer progressiven Zyanose, Dyspnoe und mukopurulentem oder blutigem Sputum führen.
Die Symptome extrapulmonaler Manifestationen hängen vom beteiligten Organ ab. Die Nasennebenhöhlen können sich manchmal mit tieferen Läsionen der Haut verbinden. Lokale extrapulmonale Läsionen werden oft chronisch und rezidivieren häufig, manchmal lange nach der Beendigung einer scheinbar erfolgreichen antimykotischen Therapie.
Eine unbehandelte verbreitete Kokzidioidomykose verläuft in der Regel tödlich, und führt, wenn eine Meningitis vorhanden ist, ohne verlängerte und möglicherweise lebenslange Behandlung gleichermaßen zum Tod. Die Sterblichkeit bei Patienten mit fortgeschrittener HIV-Infektion beträgt mehr als 70% innerhalb des ersten Monats nach der Diagnose. Ob eine Behandlung die Sterblichkeitsrate ändern kann, ist unklar.
Diagnose von Kokzidioidomykose
Kulturen (Routine oder Pilzkultur)
Mikroskopische Untersuchung von Proben auf C. immitis Sphaerulae
Serologische Tests
Eine Eosinophilie kann einen wichtigen Hinweis geben, um eineKokzidioidomykose zu diagnostizieren.
Die Diagnose von Kokzidioidomykose basiert auf der Anamnese und typischen körperlichen Befunden, wenn vorhanden. Erkenntnisse aus dem Röntgenthorax können helfen, die Diagnose zu bestätigen, die durch Pilzkulturen oder durch Darstellung von C. immitis-Sphaerulae in Sputum, Pleuraerguss, Liquor, Exsudat dränierender Läsionen oder Biopsien gestellt werden kann. Intakte Sphaerulae haben meist einen Durchmesser von 20–80 Mikrometern, sind dickwandig und gefüllt mit kleinen (2–4 Mikrometer) Endosporen. Endosporen, die aus rupturierten Sphaerulae ins Gewebe freigesetzt wurden, können fälschlicherweise für nichtsprossende Hefen gehalten werden. Da die Kultivierung von Coccidioides ein schweres biologisches Risiko für das Laborpersonal darstellen kann, sollte das Labor über die Verdachtsdiagnose informiert werden. DNA-Sonden können den Pilz schnell identifizieren, sobald das Wachstum im Labor stattfindet.
Die serologische Untersuchung auf antikozidioide Antikörper beinhaltet
Enzymimmunoassay, der sehr empfindlich ist und häufig zur Diagnose von Kokzidioidomykose eingesetzt wird
Immunodiffusion (zum Nachweis von IgM- oder IgG-Antikörpern)
Komplementfixierung (zum Nachweis von IgG-Antikörpern)
Titer von ≥ 1:4 sind mit einer aktuellen oder kürzlichen Infektion vereinbar und hohe Titer (≥ 1:32) sind ein Hinweis auf eine erhöhte Wahrscheinlichkeit einer extrapulmonalen Dissemination. Komplementfixierungstiter können verwendet werden, um die Schwere der Erkrankung abzuschätzen. Hohe Titer deuten auf eine schwerere Erkrankung hin. Immunkompromittierte Patienten können jedoch auch niedrige Titer aufweisen. Die Titer sollten während einer erfolgreichen Therapie abfallen.
Der Nachweis komplementbindender Antikörper in Liquor ist beweisend für eine Kokzidioidomeningitis und wichtig, da Liquorkulturen nur selten positiv werden.
Ein Urinantigentest kann zur Diagnose von Kokzidioidomykose bei immungeschwächten Patienten mit schweren Formen der Erkrankung, einschließlich Pneumonie und disseminierter Infektion, nützlich sein.
Die Verwendung einer Polymerase-Kettenreaktions-Technik zum Testen von DNA-Proben der unteren Atemwege kann eine schnellere Diagnose ermöglichen. Allerdings ist dieser Test nicht allgemein verfügbar.
Behandlung der Kokzidioidomykose
Bei leichter bis mittelschwerer Erkrankung Fluconazol oder Itraconazol
Bei schwerer Erkrankung Amphotericin B
(Siehe auch Antimykotische Medikamente.)
Patienten mit einer primären Kokzidioidomykose und Risikofaktoren für eine schwere oder progressive Erkrankung sollten behandelt werden.
Die Therapie einer primären Kokzidioidomykose wird bei Patienten mit niedrigem Risiko kontrovers diskutiert. Einige Experten geben Fluconazol, weil dessen Toxizität niedrig ist und weil sogar bei Niedrigrisiko-Patienten ein geringes Risiko für eine hämatogene Streuung besteht, insbesondere in Knochen oder Gehirn. Darüber hinaus klingen die Symptome bei den behandelten Patienten schneller ab als bei denjenigen, die nicht mit einem Antimykotikum behandelt werden. Andere denken, dass Fluconazol die Immunantwort unterbinden kann und dass das Risiko von hämatogener Aussaat in Primärinfektion zu niedrig ist, um den Einsatz von Fluconazol zu rechtfertigen. Hohe Titer in der Komplementbindungsreaktion sind ein Hinweis auf eine Ausbreitung und für die Notwendigkeit einer Therapie.
Eine leichte bis mäßige nichtmeningeale extrapulmonale Beteiligung sollte mit Fluconazol oder Itraconazol behandelt werden. Voriconazol oder Posaconazol Retardtabletten sind Alternativen, wurden aber nicht gut untersucht.
Bei schweren Erkrankungen, werden Lipidformulierungen von Amphotericin B gegenüber herkömmlichem Amphotericin B bevorzugt. Patienten können in der Regel auf ein orales Azol umsteigen, sobald sie stabilisiert wurden, normalerweise innerhalb weniger Wochen.
Patienten mit einer HIV-oder AIDS-assoziierten Kokzidioidomykose benötigen eine Erhaltungstherapie, um Rezidive zu vermeiden; Fluconazol 200 mg p.o. 1-mal täglich oder Itraconazol 200 mg p.o. 2-mal täglich, verabreicht, bis die CD4-Zellzahl > 250/mcl ist, ist meist ausreichend.
Bei schwangeren Patientinnen sollten Triazol-Antimykotika im ersten Trimenon wegen des Risikos der Teratogenität vermieden werden. Frauen mit einer leichten bis mittelschweren Erkrankung im ersten Trimenon benötigen in der Regel keine Behandlung. Für Frauen mit schwerer oder extrapulmonaler Erkrankung im ersten Trimenon wird eine Behandlung mit Amphotericin B empfohlen. Nach dem ersten Trimenon kann ein Azol-Antimykotikum in Betracht gezogen werden. Bei Frauen, die sich im zweiten oder dritten Trimenon oder innerhalb von 6 Wochen nach der Geburt infizieren, besteht das Risiko einer Progression der Krankheit. Wenn sie nicht behandelt werden, sollten sie klinisch und durch Überprüfung der seriellen Komplementbindungstiter überwacht werden.
Alle Patienten mit Knochen- und/oder Gelenkinfektionen sollten eine antimykotische Therapie erhalten. Itraconazol wird gegenüber Fluconazol bevorzugt (1).
Bei meningealer Kokzidioidomykose wird Fluconazol verwendet. Die optimale Dosis ist unklar. Orale Dosen von 800–1200 mg/Tag können effektiver sein als 400 mg 1-mal täglich. Die Patienten sollten die Azol-Erhaltungstherapie lebenslang fortsetzen, da Rückfälle häufig sind und potenziell tödlich verlaufen können.
Die chirurgische Entfernung beteiligter Knochen kann notwendig sein, um eine Ausheilung einer Osteomyelitis zu erreichen.
Wenn kavitäre Lungenläsionen Hämoptysis verursachen oder wahrscheinlich rupturieren, kann eine Operation erforderlich sein.
Literatur zur Therapie
1. Galgiani JN, Catanzaro A, Cloud GA, et al: Comparison of oral fluconazole and itraconazole for progressive, nonmeningeal coccidioidomycosis. A randomized, double-blind trial. Mycoses Study Group. Ann Intern Med 133(9):676–686, 2000. doi: 10.7326/0003-4819-133-9-200011070-00009
Wichtige Punkte
Die Kokzidioidomykose ist eine häufige Pilzinfektion, die durch das Einatmen sporenhaltigen Staubes erworben wird.
Sie ist im Südwesten der USA und Nordmexiko endemisch; die Krankheit tritt auch in einigen Teilen Mittel- und Südamerikas auf.
Die meisten Patienten haben eine asymptomatische oder leichte Lungeninfektion, aber diejenigen, die immungeschwächt sind oder andere Risikofaktoren haben, können eine schwere, progressive Lungenerkrankung oder eine disseminierte Infektion (in der Regel in Haut, Knochen oder Hirnhaut) entwickeln.
Zur Diagnosestellung werden Kultur, Färbung und/oder serologische Testverfahren angewandt.
Bei einer leichten bis mittelschweren Erkrankung wird Fluconazol oder Itraconazol verabreicht.
Bei einer schweren Erkrankung wird eine Lipidformulierung von Amphotericin B verabreicht.
Weitere Informationen
Die folgenden englischsprachigen Quellen können nützlich sein. Bitte beachten Sie, dass das MSD-Manual nicht für den Inhalt dieser Quellen verantwortlich ist.
Infectious Diseases Society of America: Clinical Practice Guideline for the Treatment of Coccidioidomycosis (2016)