Histoplasmose ist eine pulmonale und hämatogene Krankheit, die durch Histoplasma capsulatum verursacht wird. Sie verläuft oft chronisch und folgt meist einer asymptomatischen Primärinfektion. Die Symptome sind die einer Pneumonie oder einer unspezifischen chronischen Krankheit. Die Diagnose erfolgt durch Identifizierung des Organismus in Sputum oder Gewebe oder durch die Verwendung spezifischer Serum- und Urin-Antigen-Tests. Die Therapie, wenn notwendig, erfolgt mit Amphotericin B oder einem Azol.
(Siehe auch Übersicht zu Pilznfektionen.)
Die Histoplasmose tritt weltweit auf, einschließlich Teilen von Mittel- und Südamerika, Afrika, Asien und Australien.
In den USA umfasst das endemische Gebiet für Histoplasmose
Die Flusstäler des Ohio und Mississippi, die sich zu Teilen des nördlichen Maryland, südlichen Pennsylvania, zentralen New York und Texas hin ausdehnen.
Fledermaushöhlen-assoziierte Ausbrüche sind weltweit aufgetreten und wurden in den USA in Florida, Texas und Puerto Rico gemeldet.
H. capsulatum ist ein dimorpher Pilz, der in der Natur oder in Kulturen bei Raumtemperatur als Schimmelpilz wächst, sich aber 37° C und beim Eindringen in Wirtszellen in eine kleine Hefezelle (1 bis 5 Mikrometer Durchmesser) verwandelt. Eine Infektion kommt durch die Inhalation von Konidien (Sporen, die durch mizellare Pilze entstehen) aus Erdreich oder Staub zustande, die durch Exkremente von Vögeln oder Fledermäusen verunreinigt wurden. Das Infektionsrisiko ist am größten, wenn bei der Entfernung von Bäumen oder Gebäuden luftübertragene Sporen entstehen (z. B. auf Baustellen in Gebieten, die von Vögeln oder Fledermäusen bewohnt werden) oder bei der Erforschung von Höhlen.
Risikofaktoren für schwere Histoplasmose sind unter anderem
Schwere, längere Exposition
Alter ≥ 55 Jahre
Kindesalter
Kompromittierte T-Zell-vermittelte Immunität (z. B. bei Patienten, die HIV/AIDS oder eine Organtransplantation haben oder Immunsuppressiva wie Kortikosteroide oder Tumornekrosefaktor-Hemmer einnehmen)
Die initiale Infektion findet in der Lunge statt und bleibt meist auf diese beschränkt, kann aber auch hämatogen in andere Organe streuen, wenn die zellvermittelten Abwehrfunktionen des Wirtes beeinträchtigt sind. Eine progressive disseminierte Histoplasmose gehört zu den AIDS-definierenden Infektionen.
Symptome und Anzeichen von Histoplasmose
Die meisten Histoplasmose-Infektionen sind asymptomatisch oder leicht symptomatisch, und die Patienten suchen möglicherweise keinen Arzt auf.
Histoplasmose hat 3 Hauptformen:
Eine akute primäre Histoplasmose ist ein Syndrom mit Fieber, Husten, Myalgien, Thoraxschmerzen und Krankheitsgefühl mit variablem Schweregrad. Manchmal entwickelt sich eine akute Pneumonie (Hinweise finden sich bei der körperlichen Untersuchung und im Röntgenthorax).
Eine chronisch kavernöse Histoplasmose ist charakterisiert durch pulmonale Läsionen, die oft atypisch sind und an eine kavernöse Tuberkulose erinnern. Sie manifestiert sich mit einem sich verschlimmernden Husten und Dyspnoe und schreitet letztlich zu einer ausgeprägten respiratorischen Funktionsstörung fort. Eine Dissemination kommt nicht vor.
Eine progressive disseminierte Histoplasmose umfasst charakteristischerweise eine generalisierte Beteiligung des retikuloendothelialen Systems mit Hepatosplenomegalie, Lymphadenopathie, Knochenmarkbeteiligung und gelegentlich oralen oder gastrointestinalen Ulzerationen. Der Verlauf ist meist subakut oder chronisch, mit nur unspezifischen, oft diskreten Symptomen (z. B. Fieber, Ermüdung, Gewichtsverlust, Schwäche, Krankheitsgefühl). Der Zustand von HIV-positiven Patienten kann sich aus unerklärlichen Gründen verschlechtern. Das Zentralnervensystem kann involviert sein, was zu Meningitis oder fokalen Hirnläsionen führen kann. Eine Infektion der Nebennieren ist selten, kann aber zu einem Morbus Addison führen. Eine schwere Pneumonie ist selten, aber bei AIDS-Patienten kann es zu einer schweren akuten Pneumonie mit Hypoxie sowie Hypotonie, Veränderungen des mentalen Status, Koagulopathie oder Rhabdomyolyse kommen.
Eine fibrosierende Mediastinitis ist eine chronische, aber seltene Form, die letztlich zu einem Kreislaufversagen führt. Man geht davon aus, dass die fibröse Mediastinitis auf eine übermäßige Immunreaktion auf das anhaltende Vorhandensein nicht lebensfähiger Pilzantigene zurückzuführen ist, die zu Vernarbung und Obstruktion der mediastinalen Blutgefäße oder Atemwege führt.
Patienten mit Histoplasmose können einen Visusverlust erleiden, die Erreger sind aber nicht in den okularen Läsionen präsent, eine antimykotische Therapie ist nicht hilfreich und die Verbindung zu einer Infektion mit H. capsulatum ist unklar.
Diagnose der Histoplasmose
Histopathologie und Kulturen
Serologische Tests
Antigentests
Es sollte ein dringender klinischer Verdacht auf Histoplasmose vorliegen, da die Symptome unspezifisch sind.
Es sollten Röntgenthoraxaufnahmen genacht werden, die möglicherweise folgendes zeigen:
Bei einer akuten Infektion: Normal oder diffuse noduläre oder miliare Form
Bei der chronischen pulmonalen Histoplasmose: kavernöse Läsionen bei den meisten Patienten
Bei fortgeschrittener Erkankung: Hiläre Adenopathie mit diffusen nodulären Infiltraten bei etwa 50% der Patienten
Es kann eine Bronchoalveolärlavage- oder Gewebsbiopsie notwendig sein, um Histologieproben zu erhalten; serologische Tests werden auch durchgeführt und Kulturen von Urin-, Blut- und Sputumproben angelegt. Da die Kultivierung von Histoplasma ein schweres biologisches Risiko für das Laborpersonal darstellen kann, sollte das Labor über die Verdachtsdiagnose informiert werden.
Eine histopathologische mikroskopische Untersuchung kann dringend auf die Diagnose hinweisen, insbesondere bei Patienten mit AIDS und ausgedehnten Infektionen. Bei diesen Patienten sind intrazelluläre Hefezellen in Wright- oder Giemsa-gefärbten Proben aus dem peripheren Blut oder Buffy Coat nachweisbar. Ein kultureller Pilznachweis bestätigt die Diagnose der Histoplasmose. Eine Lysezentrifugation oder Kultur des Buffy Coats verbessert die Ausbeute aus Blutproben. DNA-Sonden können den Pilz schnell identifizieren, sobald das Wachstum im Labor stattfindet.
Ein Test für H. capsulatum Antigen ist sensitiv und spezifisch, insbesondere wenn gleichzeitig Serum- und Urinproben getestet werden; Histoplasma Antigen liegt bei 80% der Patienten mit disseminierter Histoplasmose im Serum und bei > 90% dieser Patienten im Urin vor. Eine Kreuzreaktivität mit anderen Pilzen (Coccidioides immitis, Blastomyces dermatitidis, Paracoccidioides brasiliensis, Penicillium marneffei) wurde jedoch beobachtet.
Behandlung der Histoplasmose
Keine Behandlung bei akuter, selbstlimitierender Infektion erforderlich
Bei leichter bis mittelschwerer Infektion Itraconazol
Bei schwerer Infektion Amphotericin B
(Siehe auch Antimykotische Medikamente.)
Die Serumkonzentration von Itraconazol und die Urin- oder Blutspiegel von Histoplasma-Antigen sollten während der Therapie überwacht werden.
Fluconazol und Voriconazol sind möglicherweise weniger wirksam (1). Posaconazol und Isavuconazonium sind aktiv gegen H. capsulatum und können bei der Behandlung von Patienten mit Histoplasmose wirksam sein. Weitere Daten und Erfahrungen sind erforderlich, um festzustellen, welches Medikament am besten für jede klinische Situation geeignet ist.
Akute primäre Histoplasmose
Eine akute primäre Histoplasmose erfordert keine antimykotische Therapie, außer es kommt nach 1 Monat noch nicht zu einer spontanen Verbesserung. Wenn sich die Infektion nicht bessert, erfolgt die Behandlung mit Itraconazol 200 mg oral 3-mal täglich für 3 Tage, dann 2-mal täglich für 6 bis 12 Wochen.
Fluconazol ist weniger wirksam und andere Azole sind nicht gut untersucht worden, wurden aber erfolgreich angewandt.
Eine schwere Pneumonie erfordert eine aggressivere Therapie mit Amphotericin B.
Chronische kavernöse Histoplasmose
Bei chronischer kavitärer Histoplasmose wird Itraconazol 200 mg oral dreimal täglich für drei Tage verabreicht, danach zweimal täglich für 12 bis 24 Monate.
Andere Azole oderAmphotericin B werden verwendet, wenn Patienten schwerkrank sind oder nicht auf Itraconazol ansprechen oder dieses nicht tolerieren.
Schwere disseminierte Histoplasmose
Bei einer schweren disseminierten Histoplasmose ist Liposomal-Amphotericin B 3 mg/kg IV 1-mal täglich (bevorzugt) oder Amphotericin B 0,5–1,0 mg/kg IV 1-mal täglich für 2 Wochen oder, bis der Patient klinisch stabil ist, die Therapie der Wahl. Patienten können dann nach Entfieberung auf Itraconazol 200 mg oral 3-mal täglich für 3 Tage und dann 2-mal täglich für 12 Monate umgestellt werden, wenn sie keine respiratorische Unterstützung oder blutdruckstützende Maßnahmen benötigen.
Bei Patienten mit AIDS wird Itraconazol auf unbestimmte Zeit gegeben, um einen Rückfall zu verhindern oder bis die Anzahl der CD4-Zellen > 150/mcl ist.
Literatur zur Therapie
1. Wheat LJ, Freifeld AG, Kleiman MB, et al: Clinical practice guidelines for the management of patients with histoplasmosis: 2007 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 45(7):807-825, 2007. doi: 10.1086/521259
Prognose bei Histoplasmose
Die akute primäre Form der Histoplasmose ist fast immer selbstlimitierend; Todesfälle treten jedoch nur sehr selten nach einer massiven Infektion auf.
Eine chronische kavernöse Histoplasmose kann aufgrund einer schweren Ateminsuffizienz zum Tode führen.
Die Letalitätsrate einer nichtbehandelten disseminierten Histoplasmose liegt bei > 90%.
Wichtige Punkte
Histoplasmose ist eine häufige Pilzinfektion, die durch das Einatmen von Sporen erworben wird.
Sie ist in den Flusstälern des Ohio und Mississippi, die sich zu Teilen des nördlichen Maryland, südlichen Pennsylvania, zentralen New York und Texas hin ausdehnen, endemisch.
Sie kann eine akute primäre pulmonale Infektion, eine chronische kavernöse pulmonale Infektion oder eine progressive disseminierte Infektion auslösen.
Die Diagnose erfolgt mit Histopathologie, Kulturen und/oder Antigen-Tests.
Eine akute primäre Infektion ist beinahe immer selbstlimitierend.
Bei leichter bis mittlschwerer Erkrankung wird Itraconazol verwendet.
Bei schwerer Erkrankung wird Liposomal-Amphotericin B verwendet, gefolgt von Itraconazol.
Die Letalitätsrate einer nichtbehandelten disseminierten Histoplasmose liegt bei > 90%.
Weitere Informationen
Die folgenden englischsprachigen Quellen können nützlich sein. Bitte beachten Sie, dass das MSD-Manual nicht für den Inhalt dieser Quellen verantwortlich ist.
Infectious Diseases Society of America: Practice Guidelines for the Management of Patients with Histoplasmosis (2007)