Herpes zoster ist eine Infektionskrankheit, die aus einer Reaktivierung latenter Varicella-Zoster-Viren im hinteren Spinalganglion resultiert. Die Beschwerden beginnen meist mit Schmerzen im Bereich des betroffenen Dermatoms, die innerhalb von 2–3 Tagen von einer meist zur Diagnose führenden vesikulären Effloreszenz gefolgt werden. Die Therapie besteht aus antiviralen Medikamenten, die im Idealfall innerhalb von 72 Stunden nach dem Auftreten der Hautläsionen gegeben werden sollten.
(Siehe Übersicht von Herpesvirusinfektionen.)
Sowohl Windpocken als auch Herpes zoster werden durch das Varicella-Zoster-Virus (humanes Herpesvirus Typ 3) hervorgerufen. Windpocken stellen hierbei die akute, primäre Infektionsphase der Virusinfektion dar und Herpes zoster (Gürtelrose) eine Reaktivierung des Virus aus der Latenzphase.
Bei Herpes zoster kommt es zu einer Entzündung des sensiblen Spinalganglions, der Haut des damit verbundenen Dermatoms und manchmal auch des Hinterhorns und Vorderhorns der grauen Substanz, der Meningen und der dorsalen und ventralen Nervenwurzel. Herpes zoster kommt häufig bei älteren Menschen und HIV-infizierten Patienten vor und verläuft bei immunkompromittierten Patienten häufiger und schwerer, weil die zellvermittelte Immunität bei diesen Patienten gesenkt ist Es gibt aber keine eindeutige Beziehung zur Immunkompetenz.
Symptome und Beschwerden von Herpes zoster
An der betroffenen Stelle kommt es zu stechenden, dysästhesierenden oder anderen Schmerzen, auf die typischerweise innerhalb von 2–3 Tagen ein Exanthem folgt, meist haufenförmig gruppierte Bläschen auf gerötetem Grund. Es sind meistens eine oder mehr benachbarte Regionen der thorakalen oder lumbalen Region betroffen, wenngleich ein paar Satellitenmetastasen auftreten können. Die Läsionen sind in der Regel einseitig und verlaufen nicht über die Mittellinie des Körpers. An den betroffenen Arealen besteht meist eine Hyperästhesie, und die Schmerzen können schwer sein. Die Effloreszenzen bilden sich meist über 3–5 Tage hinweg aus.
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Herpes zoster kann sich auf andere Hautregionen und in viszerale Organe ausbreiten, insbesondere bei immunkompromittierten Patienten.
Der Herpes Zoster oticus (Ramsay-Hunt-Syndrom, Herpes zoster oticus) beruht auf einer Beteiligung des Ganglion geniculatum. Es kommt zu Ohrenschmerzen, Gesichtslähmungen und manchmal auch Schwindel. Die Bläschen rupturieren in den externen Gehörgang, und der Geschmackssinn kann in den vorderen zwei Dritteln der Zunge verloren gehen.
DerHerpes Zoster ophthalmicus beruht auf einer Beteiligung des Ganglion gasseri mit Schmerzen und vesikulären Effloreszenzen um das Auge herum und auf der Stirn, im V1 Ophthalmicus-Versorgungsgebiet des V. (trigeminus) Hirnnervs. Augenkrankheiten können schwerwiegend sein. Kommt es zu einer Bläschenbildung auch auf der Nasenspitze (Hutchinson-Zeichen), weist dies auf eine Beteiligung des nasoziliären Astes und auf ein höheres Risiko einer schweren okularen Krankheit hin. Es kann jedoch auch zu einer Augenbeteiligung kommen, ohne dass es zu Läsionen auf der Nasenspitze kommt.
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Ein intraoraler Zoster kommt selten vor, kann aber zu einer scharf begrenzten, einseitigen Verteilung der Läsionen führen. Intraorale prodromale Symptome kommen nicht vor.
Postherpetische Neuralgie
Bei weniger als 4% der Herpes-zoster-Patienten kommt es zu einem weiteren Auftreten. Viele Patienten, insbesondere ältere, haben jedoch lokalisierte Schmerzen mit unterschiedlicher Intensität, die mehr als 3 Monate nach der letzten verkrusteten Läsion in der betroffenen Region anhalten (postherpetische Neuralgie).
Tipps und Risiken
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Die Schmerzen bei einer postherpetischen Neuralgie können scharf und intermittierend oder konstant verlaufen und zu einer schweren Beeinträchtigung der Lebensqualität führen. Es kann über Monate oder Jahre oder dauerhaft persistieren.
Diagnose von Herpes zoster
Klinische Beurteilung
Herpes zoster wird bei Patienten mit dem charakteristischen Ausschlag vermutet und manchmal sogar bevor der Ausschlag auftritt, wenn Patienten typische Schmerzen in einer dermatomalen Verteilung haben. Die Diagnose wird meist anhand des nahezu pathognomonischen Exanthems gestellt.
Bei zweifelhafter Diagnose kann der Nachweis von multinukleären Riesenzellen mittels eines Tzanck-Tests eine Infektion bestätigen, aber der Tzanck-Test ist bei Herpes zoster oder bei Herpes simplex positiv. Herpes-simplex-Virus (HSV) kann zu nahezu identischen Läsionen führen, HSV neigt aber im Gegensatz zu Herpes zoster zu Rezidiven und ist nicht auf Dermatome beschränkt. Die Viren können durch eine Viruskultur oder Polymerase-Kettenreaktion unterschieden werden. Der Antigennachweis aus einer Biopsieprobe kann auch zum Nachweis von Herpes zoster verwendet werden.
Behandlung von Herpes zoster
Symptomatische Therapie
Virustatika (Aciclovir, Famciclovir, Valaciclovir), insbesondere für Patienten mit geschwächtem Immunsystem
Feuchte Kompressen wirken lindernd, oft ist jedoch eine systemische Analgesie notwendig.
Zur interdisziplinären Behandlung des Herpes zoster ophthalmicus sollte ein Augenarzt konsultiert werden. Zur Behandlung eines Herpes zoster oticus sollte ein Hals-Nasen-Ohren-Arzt hinzugezogen werden.
Antivirale Therapie
Die Therapie mit oralen Virustatika verringert die Schwere und Dauer der akuten Beschwerden und verringert die Rate schwerer Komplikationen bei immunkompromittierten Patienten; sie kann die Inzidenz postherpetischer Neuralgie senken. Bei immunkompetenten Patienten ist die antivirale Therapie oft denjenigen vorbehalten, die ≥ 50 Jahre alt sind. Eine Behandlung ist auch bei Patienten mit starken Schmerzen, Ausschlag im Gesicht, insbesondere um das Auge herum, und bei immungeschwächten Patienten indiziert.
Die Behandlung von Herpes zoster sollte so bald wie möglich beginnen, idealerweise während des Prodromalstadiums. Die Wahrscheinlichkeit, dass sie wirksam ist, ist geringer, wenn sie > 72 Stunden nach Auftreten der Hautläsionen erfolgt, insbesondere wenn keine neuen Läsionen auftreten. Famciclovir 500 mg p.o. 3-mal täglich über 7 Tage und Valaciclovir 1 g p.o. 3-mal täglich über 7 Tage weisen bei oraler Gabe eine bessere Bioverfügbarkeit als Aciclovir auf und werden deshalb bei Herpes zoster generell gegenüber oralem Aciclovir 800 mg 5-mal täglich über 7–10 Tage bevorzugt. Kortikosteroide verringern nicht die Häufigkeit von Postzosterschmerz.
Für weniger stark immungeschwächten Patienten, ist die orale Gabe von Famciclovir, Valaciclovir oder Aciclovir (siehe oben) eine sinnvolle Option; Famciclovir und Valacyclovir werden bevorzugt. Bei schwer immunkompromittierten Patienten wird Aciclovir mit einer Dosis von 10 mg/kg IV alle 8 h über 7 bis 14 Tage bei Erwachsenen und 20 mg/kg IV alle 8 h über 7 Tage bei Kindern < 12 Jahre empfohlen. Einige Experten empfehlen für immungeschwächte Patienten eine Behandlung über 7 bis 10 Tage hinaus, bis alle Läsionen verkrustet sind.
Obwohl die Daten über die Sicherheit von Aciclovir und Valaciclovir während der Schwangerschaft beruhigend sind, ist die Unbednklichkeit der antiviralen Therapie während der Schwangerschaft noch nicht genug belegt. Weil angeborene Varizellen von den mütterlichen Varizellen herrühren können, aber selten vom mütterlichen Zoster resultieren, sollte der mögliche Nutzen einer Behandlung von schwangeren Patientinnen gegen die möglichen Risiken für den Fetus sorgfältig abgewogen werden. Schwangere Patienten mit schwerem Hautausschlag, starken Schmerzen oder ophthalmologischer Zoster können behandelt werden, vorzugsweise mit Aciclovir, weil es im Vergleich zu anderen Medikamenten längere Erfahrungen mit seiner Anwendung in der Schwangerschaft gibt, obwohl Valaciclovir eine Option bleibt. Es gibt nur wenige Daten über die Sicherheit von Famciclovir in der Schwangerschaft, sodass es bei schwangeren Frauen nicht allgemein empfohlen wird.
Behandlung postherpetischer Neuralgie
Die Behandlung einer postherpetischen Neuralgie kann besonders schwierig sein. Zu den Behandlungen gehören Gabapentin, Pregabalin, zyklische Antidepressiva, topische Capsaicin- oder Lidocainsalbe und Botulinumtoxin-Injektionen. Opioidanalgetika können notwendig sein. Intrathekales Methylprednisolon kann einen Benefit zeigen.
Prävention von Herpes Zoster
Ein rekombinanter Zoster-Impfstoff wird für immunkompetente Erwachsene ≥ 50 Jahre empfohlen, unabhängig davon, ob sie bereits an Herpes zoster erkrankt sind oder den älteren, abgeschwächten Lebendimpfstoff erhalten haben oder nicht. 2 Dosen des rekombinanten Zoster-Impfstoffs werden im Abstand von 2 bis 6 Monaten und mindestens 2 Monate nach dem abgeschwächten Lebendimpfstoff verabreicht (weitere Informationen finden Sie in den Empfehlungen des Advisory Committee on Immunization Practices zur Verwendung von Herpes-Zoster-Impfstoffen). Der ältere, attenuierte Lebendimpfstoff ist in den USA nicht mehr verfügbar, bleibt aber in vielen anderen Ländern verfügbar. Der neuere, rekombinante Impfstoff scheint einen viel besseren und länger anhaltenden Schutz zu bieten als der ältere, einmalig verabreichte, attenuierte Zoster-Lebendimpfstoff (der eine höher dosierte Version des Varizellen-Impfstoffs ist). In einer großen klinischen Studie war der rekombinante Zoster-Impfstoff zu 90–97% wirksam bei der Prävention von Herpes zoster. Für immunkompetente Erwachsene ≥ 60 Jahre wird der rekombinante Impfstoff oder der abgeschwächte Lebendimpfstoff empfohlen, der rekombinante Impfstoff wird jedoch bevorzugt. In einer Beobachtungsstudie nach der Markteinführung wurde ein erhöhtes Risiko für das Guillain-Barré-Syndrom in den 42 Tagen nach der Impfung mit dem rekombinanten Zoster-Impfstoff beobachtet. Die Daten zur Wirksamkeit des rekombinanten Impfstoffs bei immunsupprimierten Patienten sind erst im Entstehen begriffen, und derzeit gibt es keine Empfehlungen für die Verwendung bei immunsupprimierten Patienten. Der attenuierte Lebendimpfstoff ist bei immungeschwächten Patienten kontraindiziert.
Hinweis zur Prävention
1. Lal H, Cunningham AL, Godeaux O, et al: Efficacy of an adjuvanted herpes zoster subunit vaccine in older adults. N Engl J Med 372(22):2087-96, 2015. Epub 2015 Apr 28. PMID: 25916341. doi: 10.1056/NEJMoa1501184
Wichtige Punkte
Herpes zoster wird durch Reaktivierung des Varicella-Zoster-Virus (die Ursache von Windpocken) aus seiner latenten Phase verursacht.
Ein schmerzhafter Hautausschlag, meist Gruppen von Bläschen auf gerötetem Grund, entwickelt sich auf einem oder mehreren benachbarten Dermatomen.
Weniger als 4% der Patienten haben einen anderen Ausbruch von Zoster, aber viele, vor allem ältere Menschen, haben über Monate oder Jahre anhaltende oder wiederkehrende Schmerzen (postherpetische Neuralgie).
Virustatika (Aciclovir, Famciclovir, Valaciclovir) sind hilfreich, vor allem für Patienten mit geschwächtem Immunsystem.
Analgetika sind oft notwendig.
Immunkompetente Erwachsene ≥ 50 Jahre sollten rekombinanter Zoster-Impfstoff gegeben werden, unabhängig davon, ob sie Herpes zoster hatten oder nicht.