Die Trikuspidalklappenstenose (TS) beschreibt die Einengung der Trikuspidalklappenöffnung, die den Blutfluss vom RA in den RV behindert. Nahezu alle Fälle entstehen durch ein rheumatisches Fieber. Die Symptome umfassen ein flatterndes Unwohlsein im Hals, Müdigkeit, kalte Haut und abdominelle Beschwerden im rechten oberen Quadranten. Jugularvenenpulsationen sind auffallend und es wird häufig ein präsystolisches Geräusch am linken Sternumrand im 4. ICR gehört; es nimmt während der Einatmung zu. Die Diagnose wird mit der Echokardiographie gestellt. Die TS ist üblicherweise benigne, benötigt keine spezifische Therapie, aber manche Patienten profitieren von der chirurgischen Versorgung.
(Siehe auch Übersicht über die Herzklappenkrankheiten.)
Die Trikuspidalstenose ist fast immer Folge eines rheumatischen Fiebers; es ist fast immer auch eine Trikuspidalinsuffizienz vorhanden, genau wie bei einer rheumatischen Mitralklappenvalvulopathie (üblicherweise Mitralklappenstenose).
Zu den seltenen Ursachen der Trikuspidalstenose gehören systemischer Lupus erythematodes, Myoxome des rechten Vorhofs, angeborene Fehlbildungen, und metastatische Tumoren.
Der rechte Vorhof wird hypertrophiert und erweitert und es entwickeln sich die Folgen der durch die Rechtsherzerkrankung induzierten Herzinsuffizienz, aber ohne RV-Dysfunktion; der RV bleibt unterfüllt und klein. Selten tritt ein Vorhofflimmern auf.
Symptome und Zeichen der Trikuspidalklappenstenose
Die einzigen Zeichen der schweren Trikuspidalstenose sind ein flatterndes Unwohlsein im Hals (aufgrund der riesengroßen a-Wellen im Jugularvenenpuls), Müdigkeit und kalte Haut (aufgrund des niedrigen HZV) und ein abdominelles Unwohlsein im rechten oberen Quadranten (aufgrund einer vergrößerten Leber). Patienten mit leichter Trikuspidalstenose haben keine Symptome.
Das primäre sichtbare Zeichen ist die riesengroße, flatternde a-Welle mit einem graduellen y-Abfall in den Jugularvenen. Eine Erweiterung der Jugularvenen kann auftreten, die mit der Einatmung zunimmt (Kussmaul-Zeichen). Das Gesicht kann düster sein und die Kopfvenen können dilatieren, wenn der Patient sich hinlegt (Schamröte-Zeichen). Es können eine Überlastung der Leberhepatische Stauung und periphere Ödeme auftreten.
Auskultation
"soft opening snap"
Mitteldiastolisches Rumpeln mit präsystolischer Akzentuierung
Bei der Auskultation kann die Trikuspidalstenose oft nicht gehört werden, kann aber einen leisen Öffnungton und ein Rumpeln in der Mitte der Diastole mit präsystolischer Akzentuierung hervorrufen. Das Geräusch wird bei Manövern lauter und länger, die den venösen Rückfluss erhöhen (Belastung, Einatmung, Beine anheben, Müller-Manöver), und weicher und kürzer bei Manövern, die den venösen Rückfluss reduzieren (Stehen, Valsalva-Manöver).
Die Befunde der Trikuspidalstenose treten häufig gleichzeitig mit denjenigen einer Mitralklappenstenose auf, sie sind weniger prominent. Die Geräusche können klinisch unterschieden werden (siehe Tabelle Unterscheidung der Geräusche von Tricuspidusstenose und Mitralstenose).
Diagnose von Trikuspidalklappenstenose
Echokardiographie
Die Diagnose von Trikuspidalstenose wird aufgrund der Anamnese und körperlichen Untersuchung vermutet und durch die Doppler-Echokardiographie bestätigt, die einen Druckgradienten über der Trikuspidalklappe zeigt. Die zweidimensionale Echokardiographie zeigt verdickte Herzklappen mit eingeschränkter Beweglichkeit und eine Vergrößerung des rechten Vorhofs (RA).
Die schwere Trikuspidalstenose ist gekennzeichnet durch
einen mittleren Gradienten über der Klappe von > 5 mmHg
Das EKG kann eine RA-Vergrößerung unverhältnismäßig zur RV-Hypertrophie und hohe, spitzgipfelige P-Wellen in den inferioren Ableitungen und V1 zeigen.
Die Röntgenthoraxaufnahme kann eine dilatierte V. cava superior und eine RA-Vergrößerung aufweisen, die durch eine vergrößerte rechte Herzgrenze angezeigt wird.
Die Leberenzyme sind aufgrund der hepatischen Stauung erhöht.
Eine Herzkatheteruntersuchung ist selten zur Diagnose der Trikuspidalstenose indiziert. Wenn sie indiziert ist (z. B. um die Koronaranatomie zu untersuchen), schließen die Befunde einen erhöhten Druck im RA mit einem langsamen Abfall in der frühen Diastole und einem Druckgradienten über der Trikuspidalklappe ein.
Behandlung der Trikuspidalklappenstenose
Diuretika und Aldosteron-Antagonisten
Selten Klappenrekonstruktion oder Klappenersatz
Die Evidenz für eine Behandlungsempfehlung bei Trikuspidalstenose ist spärlich. Patienten mit Symptomen, bei denen kein Klappenersatz oder keine Klappenrekonstruktion durchgeführt wird, sollten eine salzarme Diät, Diuretika und Aldosteron-Antagonisten erhalten
Patienten mit einer schweren Trikuspidalstenose sollten einer Intervention unterzogen werden, wenn sie Symptome zeigen oder wenn bei ihnen aus anderen Gründen eine Herzoperation durchgeführt wird.
Eine Perkutane Trikuspidalklappen-Ballonvalvuloplastie kann bei schwerer TS bei Patienten in Betracht gezogen werden, die sich keiner chirurgischen Rekonstruktion unterziehen können, aber nur, wenn keine begleitende Trikuspidalinsuffizienz vorliegt.
Wichtige Punkte
Trikuspidalstenose entsteht fast immer aufgrund von rheumatischem Fieber; es sind oft gleichzeitig Trikuspidalinsuffizienz und Mitralstenose vorhanden.
Die Herztöne beinhalten einen weichen Öffnungston und ein Rumpeln in der Mitte der Diastole mit präsystolischer Akzentuierung. Das Geräusch wird bei Manövern lauter und länger, die den venösen Rückfluss erhöhen (z. B. Belastung, Einatmung, Beine anheben), und weicher und kürzer bei Manövern, die den venösen Rückfluss reduzieren (Stehen, Valsalva-Manöver).
Die Behandlung umfasst Diuretika und Aldosteron-Antagonisten, eine chirurgische Klappenrekonstruktion oder ein Klappenersatz sind selten notwendig.