Die Takayasu-Arteriitis ist eine entzündliche Erkrankung, die die Aorta, ihre Seitenäste und die pulmonalen Arterien betrifft. Sie tritt überwiegend bei jungen Frauen auf, ihre Ätiologie ist unbekannt. Vaskuläre Entzündungen verursachen Arterienstenose, Okklusion, Dilatation oder Aneurysmen. Die Patienten zeigen einen asymmetrischen Pulsstatus oder ungleiche Blutdruckmessungen auf den verschiedenen Seiten (z. B. zwischen den Extremitäten der linken und rechten Seite oder zwischen dem Arm und dem Bein der gleichen Seite), Claudicatio der Extremitäten, Symptome einer verringerten zerebralen Durchblutung (z. B. vorübergehende Sehstörungen, transitorische ischämische Attacken, Schlaganfall) und Hypertonie oder deren Komplikationen. Die Diagnosestellung erfolgt durch eine Arteriographie der Aorta oder durch eine Magnetresonanzangiographie. Die Behandlung besteht in der Gabe von Kortikosteroiden und anderen Immunsuppressiva und, bei organbedrohlicher Ischämie, in gefäßchirurgischen Eingriffen wie einer Bypass-Operation.
(Siehe auch Übersicht über Vaskulitis.)
Die Takayasu-Arteriitis ist selten. Sie ist vor allem in Asien verbreitet, kommt aber weltweit vor. Das Verhältnis Männer zu Frauen beträgt 1:8, das Alter bei Krankheitsbeginn liegt zwischen 15 und 30 Jahren. In Nordamerika wird die jährliche Inzidenz auf 2,6 Fälle/Mio. geschätzt.
Ätiologie der Takayasu-Arteriitis
Die Ursache der Takayasu-Arteriitis ist unbekannt. Zellvermittelte Immunmantworten sind möglicherweise beteiligt.
Pathophysiologie der Takayasu-Arteriitis
Die Takayasu-Arteriitis betrifft vor allem große elastische Arterien. Die am häufigsten betroffen sind
unbekannte und Schlüsselbeinarterien
Aorta (vor allem die aufsteigende Aorta und der Bogen)
Arteria carotis communis
Nierenarterien
Die meisten Patienten zeigen Stenosen oder Verschlüsse. Aneurysmen treten bei etwa einem Drittel der Patienten auf. Normalerweise verdickt die Wand der Aorta oder ihrer Zweige unregelmäßig, mit Faltenbildung der Intima. Wenn der Aortenbogen betroffen ist, sind die Mündungen der großen Arterien, die aus der Aorta austreten, deutlich verengt oder sogar obliteriert aufgrund einer Verdickung der Intima. Bei der einen Hälfte der Patienten sind auch die pulmonalen Arterien betroffen. Gelegentlich sind die mittelgroßen Äste der pulmonalen Arterien beteiligt.
Histologisch bestehen frühe Veränderungen in mononukleären Infiltraten der Adventitia mit perivaskulärer Manschettenbildung der Vasa vasorum. Später tritt eine intensive mononukleäre Entzündung der Media auf, die manchmal von granulomatösen Veränderungen, Riesenzellen und fleckförmigen Nekrosen der Media begleitet wird. Die morphologische Veränderungen können nicht von denen einer Riesenzellarteriitis unterschieden werden. Panarteriitische Entzündungsinfiltrate führen zu einer deutlichen Verdickung der betroffenen Arterie und zu anschließender Lumeneinengung und Okklusion.
Symptome und Anzeichen einer Takayasu-Arteriitis
Die meisten Patienten zeigen ausschließlich fokale Symptome, die die Minderdurchblutung des betroffenen Organs oder der betroffenen Gliedmaße widerspiegeln.
Etwa 50% der Patienten berichtet über allgemeine Symptome wie Fieber, Unwohlsein, Nachtschweiß, Gewichtsverlust, Müdigkeit und/oder Arthralgien.
Repetitive Armbewegungen und das ausdauernde Hochheben des Arms führen zu Schmerzen und Müdigkeit. Die arteriellen Pulse in Armen und Beinen können vermindert und asymmetrisch sein. Die Extremitäten zeigen Zeichen einer Ischämie (z. B. Kühle, Schaufensterkrankheit). Häufig sind Blutergüsse über den Aa. subclaviae (oberhalb des Schlüsselbeins in der Fossa supraclavicularis), den Aa. brachiales, den Aa. carotidae, der Aorta abdominalis oder den Aa. femoralis zu hören. Ein erniedrigter Blutdruck in einem oder in beiden Armen ist verbreitet.
Die Beteiligung der Karotiden und der A. vertebralis führt zu einem reduzierten zerebralen Blutfluss, was sich durch Schwindel, Synkopen, orthostatische Hypotonie, Kopfschmerzen, vorübergehende Sehstörungen, transitorische ischämische Attacken oder Schlaganfälle manifestiert.
Stenosen der A. subclavia nahe dem Ursprung der offenen A. vertebralis können eine posteriore Zirkulation, ischämische neurologische Symptome oder eine Synkope auslösen, wenn der Arm verwendet wird (sog. Subclavian-steal-Syndrom). Die Mechanismen sind retrograde Strömung durch die A. vertebralis, die A. subclavia distal der Stenose und Vasodilatation der arteriellen Bett in den oberen Extremitäten während des Trainings zu versorgen.
Durch Verengung der Mündung der Koronararterien aufgrund einer Aortitis oder einer koronaren Arteriitis kann es zu Angina pectoris oder einem Myokardinfarkt kommen. Wenn die aufsteigende Aorta deutlich dilatiert ist, tritt eine Aorteninsuffizienz auf. Auch eine Herzinsuffizienz kann sich entwickeln.
Bisweilen ruft eine Obstruktion der Aorta descendens Zeichen einer Aortenisthmusstenose hervor (Hypertonie, Kopfschmerzen, Schaufensterkrankheit). Wenn die Bauchaorta oder die Nierenarterien verengt sind, entwickelt sich eine renovaskuläre Hypertonie. Eine vorübergehende Claudicatio von Arm oder Bein kann sich entwickeln.
Es sind die pulmonalen Arterien betroffen, was gelegentlich zu pulmonaler Hypertonie führt. Eine Beteiligung der mittelgroßen Äste der Lungenarterien kann pulmonale Infarkte verursachen. Da die Takayasu-Arteriitis chronisch ist, kann sich ein Kollateralkreislauf entwickeln. Daher sind ischämische Ulzerationen oder eine Gangrän wegen der Obstruktion der Extremitätenarterien selten.
Diagnose von Takayasu-Arteriitis
Magnetresonanzangiographie, manchmal CT-Angiographie oder Aortenarteriographie
An die Diagnose von Takayasu-Arteriitis ist zu denken, wenn die Symptome eine Ischämie von Organen nahelegen, die durch die Aorta oder ihre Äste versorgt werden, oder wenn die peripheren Pulse vermindert sind oder ganz fehlen bei Patienten mit einem geringen Risiko für Arteriosklerose und andere Aortenstörungen, vor allem bei jungen Frauen. Bei diesen Patienten sind arterielle Gefäßgeräusche und Seitenunterschiede von Puls und Blutdruck in Armen oder Beinen ebenfalls verdächtig.
Eine Bestätigung der Diagnose erfordert eine Aortographie. Stattdessen kann auch eine MR-Angiographie oder eine CT-Angiographie erfolgen, um alle Äste der Aorta zu beurteilen. Typische Befunde sind Stenosen, Okklusionen, arterielle Kaliberschwankungen, poststenotische Dilatation und Kollateralarterien im Bereich stenosierter Gefäße, außerdem Aneurysmen.
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
Der Blutdruck wird in allen Extremitäten gemessen. Eine genaue Messung des Blutdrucks kann allerdings schwierig sein. Wenn beide Aa. subclaviae massiv betroffen sind, kann der Blutdruck nur in den Beinen exakt gemessen werden. Betrifft die Erkrankung beide Aa. subclaviae und zeigen die Patienten eine Koarktation der absteigenden Aorta und/oder eine Beteiligung der beiden Aa. iliacae oder Aa. femorales, kann der Blutdruck an keiner Extremität exakt gemessen werden. Dann muss der zentrale arterielle Blutdruck durch eine Angiographie bestimmt werden, um eine okkulte Hypertonie, die Komplikationen verursachen kann, zu erkennen.
Weitere Hinweise auf eine okkulte Hypertonie können funduskopische Anzeichen einer hypertensiven Retinopathie und/oder echokardiographische Anzeichen einer konzentrischen linksventrikulären Hypertrophie geben. Wenn eine schwere Hypertonie nicht erkannt wird, können die Komplikationen mit den Zeichen einer Vaskulitis, die zu einer Organischämie führt, verwechselt werden.
Die Labordiagnostik liefert nur unspezifische und wenig hilfreiche Resultate. Häufige Befunde sind Anämie bei chronischer Erkrankung, erhöhte Thrombozytenzahl, gelegentlich erhöhte Leukozytenzahl und erhöhte Erythrozytensedimentationsrate und CRP.
Indikatoren der Krankheitsaktivität bei Takayasu-Arteriitis sind:
Symptome und Anzeichen: Neue systemische Symptome (z. B. Fieber, Müdigkeit, Gewichtsverlust, Appetitlosigkeit, Nachtschweiß), Symptome, die eine Vaskulitis unter Einschluss neuer arterieller Gebiete vermuten lassen (z. B. Claudicatio), neu aufgetretene Gefäßgeräusche und/oder Veränderungen bei den Blutdruckwerten
Laboruntersuchungen: Nachweis einer Entzündung durch Bluttests (obwohl Entzündungsmarker bei aktiver Arteriitis normal sein können)
Bildgebende Verfahren: Entwicklung von Stenosen oder Aneurysmen bei bisher nicht betroffenen Arterien (beurteilt anhand periodischer Bildgebung [in der Regel MR-Angiographie])
Allerdings kann die Takayasu-Arteriitis still fortschreiten, auch wenn klinische und Laboruntersuchungen eine komplette Remission nahelegen. Daher ist eine periodische Bildgebung der Aorta und der großen Arterien obligatorisch. Der Blutdruck sollte regelmäßig an einer nicht betroffenen Extremität gemessen werden.
Krankheiten, die eine Takayasu-Arteriitis nachahmen, müssen ausgeschlossen werden. Diese umfassen:
Vererbte nichtentzündliche Bindegewebekrankheiten (z. B. Ehlers-Danlos-Syndrom, Marfan-Syndrom)
Gefäßinfektionen (tuberkulöse, Pilz- oder syphilitische)
Fibromuskuläre Dysplasie
Störungen verursacht arterielle Thrombose (zB Hyperkoagulationszuständen)
Idiopathische entzündliche Erkrankungen (z. B. ankylosierende Spondylitis mit Aortitis, rheumatoide Arthritis, Cogan-Syndrom oder Behçet-Syndrom, Kawasaki-Krankheit, Sarkoidose)
Alle diese Störungen können die großen Blutgefäße betreffen.
Prognose für Takayasu-Arteriitis
Bei 20% der Patienten ist der Verlauf monophasisch. Für den Rest ist der Verlauf von Rückfällen und Remissionen gekennzeichnet oder chronisch und progredient. Selbst wenn Symptome und abnormale Laborwerte einen Stillstand vermuten lassen, treten neue vaskuläre Läsionen auf und sind in bildgebenden Untersuchungen nachweisbar. Ein progressiver Verlauf und das Vorliegen von Komplikationen (z. B. Hypertonie, Aortenklappeninsuffizienz, Herzinsuffizienz, Aneurysmen) sprechen für eine ungünstige Prognose.
Behandlung der Takayasu-Arteriitis
Kortikosteroide
Gelegentlich andere Immunsuppressiva
Antihypertensiva und/oder vaskuläre Eingriffe bei Bedarf
Medikamentöse Therapie
Eckstein der Behandlung von Takayasu's Arteritis sind Kortikosteroide. Die optimale Dosis, Ausschleichplan und Dauer der Behandlung sind nicht festgelegt. Bei den meisten Patienten führt die Behandlung mit Kortikosteroiden allein zur Remission. In der Regel wird Prednison eingesetzt. Die Anfangsdosis beträgt 1 mg/kg oral einmal täglich über 1–3 Monate; die Dosis wird dann über mehrere Monate langsam ausgeschlichen. Geringere Startdosierungen können ebenfalls eine Remission einleiten. Über die Hälfte der Patienten erleidet trotz initialen Ansprechens einen Rückfall, wenn das Medikament ausgeschlichen oder abgesetzt wird.
Methotrexat, Cyclophosphamid, Azathioprin, Mycophenolatmofetil, Tumornekrosefaktor-Inhibitoren (z. B. Infliximab) und Tocilizumab wurden bei einigen Patienten erfolgreich eingesetzt (1, 2). Sie können angewendet werden, wenn Kortikosteroide nicht ausreichend wirksam sind oder nicht ausgeschlichen werden können. Die initiale Dosis von Methotrexat beträgt 0,3 mg/kg einmal pro Woche und wird auf bis zu 25 mg pro Woche gesteigert. Mycophenolatmofetil kann ebenfalls versucht werden. Cyclophosphamid sollte in Betracht gezogen werden bei Patienten mit koronarer Vaskulitis oder anderen schwerwiegenden Komplikationen, von denen angenommen wird, dass sie auf eine aktive Arteriitis zurückzuführen sind.
Ein Thrombozytenaggregationshemmer (z. B. Aspirin 325 mg oral einmal pro Tag) wird häufig verwendet, da eine plättchenvermittelte Okklusion eine Rolle bei der Progression der Ischämie spielen kann. Wenn vorhanden, muss eine Hypertonie konsequent behandelt werden; der Einsatz von ACE-Hemmern kann sinnvoll sein.
Verfahren
Eine vaskuläre Intervention, in der Regel ein Bypass-Verfahren, kann erforderlich sein, um den Blutfluss in ischämischen Geweben wiederherzustellen, wenn sich die medikamentöse Therapie als unwirksam erweist. Hierzu gehören folgende Indikationen:
Aorteninsuffizienz
Stenosen der Koronararterien, die eine symptomatische koronare Herzkrankheit oder eine ischämische Kardiomyopathie verursachen
Dissektion eines erweiterten Aortenaneurysmas
schwere Hypertonie als Folge einer Nierenarterienstenose, die auf die Behandlung refraktär reagiert
Ischämie der Extremitäten, die alltägliche Aktivitäten beeinträchtigt
Hirnischämie
Aortenisthmusstenose
Unfähigkeit, den Blutdruck exakt zu messen (in allen Gliedmaßen)
Bypassoperation, vorzugsweise mit autologen Transplantaten, haben die besten Durchgängigkeitsraten. Die Anastomose sollte an von der Krankheit nicht betroffenen Stellen der Arterien vorgenommen werden, um eine Aneurysmabildung und Okklusion zu verhindern. Gefäße, die in Zukunft wahrscheinlich betroffen sein werden, wie z. B. die Schlüsselbeinarterien, werden in der Regel nicht zur Revaskularisation verwendet.
Die perkutane transluminale Koronarangioplastie (PTCA) hat einige Risiken und kann bei kurzen Läsionen wirksam sein. Die Rate an langfristigen Restenosierungen scheint hierbei viel höher zu sein als bei Bypass-Operationen. Eine vaskuläre Stentimplantation ist in der Regel nicht empfehlenswert, da die Restenoserate hoch ist.
Bei einer Aortenklappeninsuffizienz kann ein klappenchirurgischer Eingriff mit einer Reimplantation der Aortenwurzel notwendig sein.
Literatur zur Behandlung
1. Mekinian A, Neel A, Sibilia J, et al: Efficacy and tolerance of infliximab in refractory Takayasu arteritis: French multicentre study. Rheumatology 51:882–886, 2012. doi: 10.1093/rheumatology/ker380
2. Mekinian A, Comarmond C, Resche-Rigon A, et al: Efficacy of biological-targeted treatments in Takayasu arteritis: Multicenter, retrospective study of 49 patients. Circulation 132:1693–1700, 2015. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.114.014321
Wichtige Punkte
Die Takayasu-Arteriitis ist eine seltene Arteriitis, die vor allem Frauen im Alter von 15–30 Jahren betrifft.
Die Beteiligung der Aorta, der A. pulmonalis und ihrer Äste kann Symptome verursachen wie asymmetrische Pulse oder Blutdruckmessungen, Schaufensterkrankheit, Symptome herabgesetzter zerebraler Durchblutung (z. B. vorübergehende Sehstörungen, transitorische ischämische Attacken, Schlaganfall) und Hypertonie (systemische und pulmonale) oder deren Komplikationen.
Die Diagnose wird gestellt durch MR-Angiographie oder gelegentlich CT oder konventionelle Angiographie.
Die Behandlung besteht in der Gabe von Kortikosteroiden, anderen Immunsuppressiva, Aspirin und, wenn indiziert, Antihypertensiva.
Die Patienten sind für einen gefäßchirurgischen Eingriff zu überweisen, wenn sie trotz medikamentöser Therapie schwere vaskuläre Komplikationen (z. B. Endorganischämie; Aortendissektion, -koarktation oder -insuffizienz) zeigen.