Die akute Cholezystitis ist eine Entzündung der Gallenblase, die sich innerhalb von Stunden, meist als Folge eines Zystikusverschlusses entwickelt. Die Symptome sind Schmerzen und Druckschmerzhaftigkeit im rechten Oberbauch. Dies wird manchmal von Fieber, Schüttelfrost, Übelkeit und Brechreiz begleitet. Die Ultraschalluntersuchung des Abdomens zeigt Gallensteine und manchmal eine begleitende Entzündung. Behandlungsstandard sind Antibiotika und Cholezystektomie.
(Siehe auch Übersicht Gallenfunktion.)
Die akute Cholezystitis ist die häufigste schwere Komplikation einer Cholelithiasis. In der Tat haben ≥ 95% der Patienten mit einer akuter Cholezystitis eine Cholelithiasis. Wenn ein Stein im Ductus cysticus stecken bleibt und diesen dauerhaft verschließt, entwickelt sich eine akute Entzündung. Der Gallestau fördert die Freisetzung von entzündungsassoziierten Enzymen (z. B. Phospholipase A, das Lecithin zu Lysolecithin umwandelt, was dann eine Entzündung auslösen kann).
Die geschädigte Schleimhaut sezerniert mehr Flüssigkeit in die Gallenblase als sie absorbiert. Die resultierende Dehnung führt zur weiteren Freisetzung von Entzündungsmediatoren (z. B. Prostaglandinen) und zur Zunahme der Schleimhautschädigung und Ischämie, die die Entzündung aufrecht erhalten. Eine bakterielle Superinfektion kann hinzukommen. Der Teufelskreis von Sekretion und Entzündung führt zur Nekrose und Perforation, wenn nicht gegengesteuert wird.
Wenn sich die akute Entzündung zurückbildet und dann abheilt, entsteht eine fibrotische und kontrahierte Gallenblase mit eingeschränkter Fähigkeit zur Konzentration von Galle und zur Entleerung —Zeichen einer chronischen Cholezystitis.
Akute akalkulöse Cholezystitis
Die akalkulöse Cholezystitis ist eine Cholezystitis ohne Steine. Sie ist für 5-10% der Cholezystektomien bei akuter Cholezystitis verantwortlich. Zu den Risikofaktoren gehören:
Kritische Erkrankungen (z. B. größere Operationen, Verbrennungen, Sepsis oder Trauma)
Längeres Fasten oder totale parenterale Ernährung (beide prädisponieren zu einem Gallenstau)
Immundefizienz
Vaskulitis (z. B. systemischer Lupus erythematodes, Polyarthritis nodosa)
Der Mechanismus beruht wahrscheinlich auf entzündlichen Mediatoren, die bei Ischämie, Infektion oder Stase der Galle freigesetzt werden. Manchmal kann ein Erreger identifiziert werden (z. B. Salmonella Spezies oder Zytomegalievirus bei immundefizienten Patienten). Bei kleinen Kindern tritt die akalkulöse Cholezystitis häufig als Folge einer fieberhaften Erkrankung ohne identifizierbaren Erreger auf.
Symptome und Anzeichen einer akuten Cholezystitis
Die meisten Patienten haben vorausgehende Episoden von Gallenkoliken oder akuter Cholezystitis gehabt. Der Schmerz bei einer akuten Cholezystitis hat etwa die Qualität und die Lokalisation wie bei einer Gallenkolik, dauert jedoch länger (d. h. > 6 h) und ist heftiger. Häufig sind Erbrechen und Druckschmerzhaftigkeit rechts subkostal. Innerhalb von Stunden entwickelt sich das sog. Murphy-Zeichen (eine tiefe Inspiration verschlimmert den Schmerz während der Palpation im rechten oberen Quadranten und stoppt die Inspiration) mit unwillkürlicher Schonhaltung der rechten oberen Bauchdeckenmuskulatur. Mäßig erhöhte Temperaturen treten häufig auf.
Bei älteren Patienten können die ersten und einzigen Symptome systemisch und nicht spezifisch sein (z. B. Appetitlosigkeit, Erbrechen, Übelkeit, Abgeschlagenheit, Fieber). Manchmal entwickelt sich kein Fieber.
Eine akute Cholezystitis bessert sich meist innerhalb von 2-3 Tagen und 85% der Patienten erholen sich innerhalb von 1 Woche auch ohne Behandlung.
Komplikationen
Ohne Behandlung können die Patienten eine lokale oder freie Perforation und Peritonitis entwickeln. Zunehmende Bauchschmerzen, hohes Fieber, eine gespannte und berührungsempfindliche Bauchdecke oder ein Ileus sind verdächtig auf das Vorliegen eines Empyems (Eiter) in der Gallenblase, eines Gangräns oder einer Perforation. Wenn die akute Cholezystitis von Gelbsucht und Cholestase begleitet ist, muss man an einen partiellen Verschluss des Ductus choledochus, z. B. durch einen Stein oder eine Entzündung, denken.
Zu den Komplikationen gehören Folgende:
Mirizzi-Syndrom: Selten bleibt ein Gallenstein im Ductus cysticus stecken und komprimiert und verschließt von dort den Gallengang, was eine Chloestase auslöst.
Gallenstein-Pankreatitis: Gallensteine passieren von der Gallenblase in die Gallenwege und blockieren den Pankreasgang.
Cholezystoenterische Fistel: Selten arrodiert ein großer Stein die Wand der Gallenblase, wodurch eine Fistel zum Dünndarm (oder anderswo in der Bauchhöhle) entsteht; der Stein kann diesen frei passieren oder den Dünndarm (Gallenstein Ileus) verschließen.
Akute akalkulöse Cholezystitis
Die Symptome ähneln denen der akuten Cholezystitis mit Gallensteinen, sind aber möglicherweise schwer zu erkennen, da die Patienten meist schwer krank sind (z. B. auf einer Intensivstation) und sich möglicherweise nicht klar ausdrücken können. Ein überblähtes Abdomen oder unerklärtes Fieber kann der einzige Anhaltspunkt sein. Unbehandelt kann sich rasch ein Gallenblasengangrän oder eine Perforation entwickeln, die zu Sepsis, Schock und Pertonitis führt; die Mortalität erreicht 65%.
Tipps und Risiken
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Diagnose der akuten Cholezystitis
Sonographie
Choleszintigraphie: Wenn die Ergebnisse der Sonographie nicht eindeutig sind oder der Verdacht auf eine akalkulöse Cholezystitis besteht.
Der Verdacht auf eine akute Cholezystitis gründet sich auf Symptome und Befunde.
Transabdominelle Sonographie ist die beste Untersuchung, um Gallensteine zu erkennen. Mit der Untersuchung lässt sich auch eine lokale abdominale Druckempfindlichkeit über der Gallenblase erkennen (sonographisches Murphy-Zeichen). Flüssigkeitsansammlung um die Gallenblase oder eine Verdickung der Gallenblasenwand sind Zeichen für eine akute Entzündung.
Choleszintigraphie ist hilfreich, wenn die Befunde nicht eindeutig sind. Wenn die Radionuklide nicht dargestellt werden, mit denen die Gallenblase gefüllt wird, besteht der Verdacht auf einen verschlossenen Gallengang (d. h. die Auswirkung eines Steins). Falsch-positive Befunde können aus Folgendem resultieren:
Schwere Grunderkrankung
Komplette parenterale Ernähung und keinerlei orale Ernährung (weil die Gallenblasen-Stase die Füllung verhindert)
Schwere Lebererkrankung (weil die Leber die Radionuklide nicht absondert)
Frühere Sphinkterotomie (was den Ausgang in den Zwölffingerdarm erleichtert, anstatt in die Gallenblase)
Provokation mit Morphin erhöht den Tonus des M. sphincter Oddi und unterstützt damit die Füllung, sodass ein falsch-positives Ergebnis leichter ausgeschlossen werden kann.
Eine Computertomographie des Abdomens hilft Komplikationen wie eine Gallenblasenperforation oder Pankreatitis zu entdecken.
Labortests werden durchgeführt, führen jedoch allein nicht zur einer Diagnose. Eine Leukozytose mit Linksverschiebung ist häufig. Bei unkomplizierter akuter Cholezystitis sind die Lebertests normal oder nur leicht erhöht. Leichte Cholestase-typische Veränderungen (Bilirubin bis zu 4 mg/dl und leicht erhöhte alkalische Phosphatase) sind häufig, reflektieren jedoch wahrscheinlich eher die Wirkung von Entzündungsmediatoren auf die Leber als direkt die mechanische Obstruktion. Deutlichere Anstiege, vor allem, wenn Lipase (Amylase ist weniger spezifisch) > 3-fach erhöht ist, deuten auf einen Verschluss des Gallengangs hin. Die Passage eines Steins durch die Gallenwege erhöht die Tansaminasen (Alanin, Aspartat).
Akute akalkulöse Cholezystitis
Akute akalkulöse Cholezystitis ist zu vermuten, wenn ein Patient keine Gallensteine hat, aber ein ultrasonographisches Murphy-Zeichen oder eine verdickte Wand der Gallenblase sowie pericholezystische Flüssigkeit. Eine aufgetriebene Gallenblase, Sludge und eine verdickte Wand der Gallenblase ohne pericholezystische Flüssigkeit (aufgrund von niedrigem Albumin oder Aszites) kann einfach von einer schweren Grunderkrankung herrühren.
Mithilfe von Computertomographie werden extrabiliäre Anomalien erkannt. Eine biliäre Szintigraphie ist hilfreicher; die mangelnde Füllung mit Radionukleotiden deutet auf einen ödematösen Zystikusverschluss hin. Die Gabe von Morphium hilft einen falsch-positiven Befund aufgrund einer Gallenblasenstasis zu eliminieren.
Behandlung der akuten Cholezystitis
Unterstützende Maßnahmen (Flüssigkeitszufuhr, Analgetika, Antibiotika)
Cholezystektomie
Die Patientenversorgung umfasst Krankenhausaufnahme, Infusionen und Analgetika, wie ein nichtsteroidales Antiphlogistikum (Ketorolac) oder Opioid. Der Patient muss nüchtern bleiben und wenn Erbrechen ein Problem darstellt oder ein Dünndarmverschluss vorliegt, wird eine Absaugung über eine Nasensonde durchgeführt. In der Regel werden Antibiotika verabreicht, auch wenn ihr Nutzen nicht belegt ist. Zur empirischen Behandlung von gramnegativen enterischen Organismen werden intravenöse Therapien wie Ceftriaxon plus Metronidazol, Piperacillin/Tazobactam oder Ticarcillin/Clavulanat eingesetzt.
Mit der Cholezystektomie ist die Krankheit geheilt und der biliäre Schmerz beseitigt. Die frühe Cholezystektomie wird im Allgemeinen bevorzugt, am besten während der ersten 24–48 h in folgenden Situationen:
Die Diagnose ist eindeutig und die Patienten haben ein niedriges Operationsrisiko.
Die Patienten sind älter oder haben Diabetes und somit ein höheres Risiko für infektiöse Komplikationen.
Die Patienten haben Empyem, Gangrän, Perforation oder akalkulöse Cholezystitis.
Die Operation kann verschoben werden, wenn Patienten eine schwere chronische Grunderkrankung haben (z. B. eine Herz-Lungen-Erkrankung oder eine schwere Lebererkrankung), die das Operationsrisiko erhöht. Bei solchen Patienten wird die Cholezystektomie aufgeschoben, bis die Komorbiditäten stabilisert worden sind stabilisiert oder bis die Cholezystitis abgeklungen ist. Ist die Cholezystitis abgeklungen, sollte eine Cholezystektomie ≥ 6 Wochen später durchgeführt werden. Eine verzögerte Operation birgt das Risiko von wiederkehrenden biliären Komplikationen.
Die perkutane Cholezystostomie ist eine Alternative zur Cholezystektomie für Patienten mit sehr hohem chirurgischem Risiko, z. B. für ältere Patienten, für Patienten mit akalkulöser Cholezystitis, für Patienten mit schweren Lebererkrankungen und für Patienten, die sich aufgrund von Verbrennungen, Traumata oder Atemstillstand auf einer Intensivstation befinden.
Wichtige Punkte
Die meisten (≥ 95%) der Patienten mit einer akuter Cholezystitis haben eine Cholelithiasis.
Bei älteren Patienten können die Symptome einer Cholezystitis unspezifisch sein (z. B. Appetitlosigkeit, Erbrechen, Übelkeit, Abgeschlagenheit), und Fieber kann fehlen.
Obwohl die akute Cholezystitis spontan bei 85% der Patienten abklingt, entwickelt sich eine gedeckte Perforation oder eine andere Komplikation bei 10%.
Diagnose mittels Sonographie und, bei unklaren Befunden, Choleszintigraphie sollten durchgeführt werden.
Die Behandlung erfolgt mittels Infusionen, Antibiotika und Analgetika; bei instabilen Patienten wird eine Cholezystektomie durchgeführt.