Gelbsucht

Hyperbilirubinämie kann überwiegend unkonjugiertes oder konjugiertes Bilirubin meinen.

Unkonjugiertes Hyperbilirubinämie wird häufig verursacht durch ≥ 1 der folgenden Möglichkeiten:

• Erhöhte Produktion

• Verminderte hepatische Aufnahme

• Verminderte Konjugation

Konjugiertes Hyperbilirubinämie wird häufig verursacht durch ≥ 1 der folgenden Möglichkeiten:

• Dysfunktion der Leberzellen (hepatozelluläre Dysfunktion)

• Verlangsamung des Gallenaustritts aus der Leber (intrahepatische Cholestase)

• Behinderung des extrahepatischen Gallenflusses (extrahepatischen Cholestase)

Das Ergebnis ist in erster Linie von der Ursache der Gelbsucht und vom Vorhandensein und von der Schwere der Leberfunktionsstörung bestimmt. Leberfunktionsstörungen können zu Gerinnungsstörung, Enzephalopathie und portaler Hypertonie (was Blutungen im Gastrointestinalbereich zur Folge haben kann) führen.

Zur Anamnese der akuten Erkrankung sollten Beginn und Dauer der Gelbsucht gehören. Hyperbilirubinämie kann den Urin verdunkeln bevor eine Gelbsucht sichtbar ist. Daher zeigt das Auftreten von dunklem Urin den Beginn einer Hyperbilirubinämie genauer als Ikterus. Wichtige Begleitsymptome sind Fieber, Prodromalsymptome (z. B. Fieber, Unwohlsein, Muskelschmerzen), bevor Gelbsucht, Farbveränderung beim Stuhl, Pruritus, Steatorrhoe und Bauchschmerzen (einschließlich Lokation, Schwere, Dauer und Ausstrahlung) auftreten. Wichtige Symptome, die eine schwere Erkrankung vermuten lassen, sind Übelkeit und Erbrechen, Gewichtsverlust und evtl. Symptome einer Gerinnungsstörung (z. B. leichte Blutergüsse oder Blutungen, die langsam abheilen oder blutige Stühle).

Überprüfung der Organysteme sollte die Suche nach möglichen Ursachen einschließlich Gewichtsverlust und Bauchschmerzen (Krebs) einschließen; Gelenkschmerzen und Schwellungen (Autoimmun- oder Virushepatitis, Hämochromatose, primär sklerosierende Cholangitis, Sarkoidose) und ausbleibende Menstruation (Schwangerschaft).

Anamnese sollte bekannte Störungen, wie Leber- und Galleerkrankungen (z. B. Gallensteine, Hepatitis, Zirrhose), Störungen, die eine Hämolyse verursachen können (z. B. Hämoglobinopathie, Glukose-6-Phosphat- Dehydrogenase (G6PD)-Mangel und Störungen, die mit Leber- oder Galleerkrankungen, einschließlich entzündlicher Darmerkrankung, und infiltrative Störungen (z. B. Amyloidose, Lymphom, Sarkoidose, Tuberkulose) und HIV-Infektion oder AIDS einschließen.

Die Medikamentenanamnese sollte Fragen über die Einnahme von Medikamenten oder die Exposition gegenüber Toxinen, die bekanntermaßen die Leber beeinträchtigen (siehe Tabelle Einige Medikamente und Toxine, die Gelbsucht verursachen können), sowie über Imfpungen gegen Hepatitis enthalten.

Die chirurgische Anamnese sollte auch Fragen zu früheren Galle-Operationen (eine mögliche Ursache von Stenosen) beinhalten.

Die Sozialanamnese sollte Fragen zu Risikofaktoren für Hepatitis (siehe Tabelle Einige Risikofaktoren für Hepatitis), zur Menge und Dauer des Alkoholkonsums, zum intravenösen Drogenkonsum und zur sexuellen Vorgeschichte enthalten.

Familienanamnestisch sollten Fragen zu wiederkehrender, leichter Gelbsucht bei Familienmitgliedern und diagnostizierte erbliche Lebererkrankungen gestellt werden. Die Anamnese des Konsums von Freizeitdrogen und Alkoholkonsum sollte von Freunden oder Familienmitgliedern, wenn möglich, bestätigt werden.

Im Rahmen der körperlichen Untersuchung werden die Vitalzeichen erhoben sowie die Körpertemperatur gemessen (Fieber, Hypotonie, Tachykardie) (Heiner Wedemeyer)

Der Allgemeinzustand des Patienten sollte insbesondere bezüglich des Ernährungszustandes und des Wachheitsgrades beurteilt werden.

Im Kopf- und Halsbereich werden die Skleren und Zunge auf Ikterus und die Augen auf Kayser-Fleischer-Ringe untersucht (am besten mit Spaltlampe zu sehen). Eine geringe Gelbsucht kann man am besten durch die Untersuchung der Skleren bei Tageslicht sehen. Sie wird in der Regel sichtbar, wenn das Serumbilirubin 2-2,5 mg/dl (34-43 Mikromol/l) beträgt. Mundgeruch ist zu beachten (z. B. wegen fetor hepaticus).

Gelbsucht

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DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY

Das Abdomen ist auf Kollateralen, Aszites und Operationsnarben zu untersuchen. Die Leber ist auf Hepatomegalie, Masse, Knotenbildung und Empfindlichkeit abzutasten. Die Milz ist auf Splenomegalie abzutasten. Der Bauch wird auf Nabelbruch, Verlagerung Dumpfheit, Flüssigkeitswelle, Masse und Empfindlichkeit Das Rektum ist auf Grobkörnigkeit oder okkultes Blut zu untersuchen.

Männer werden auf Hodenatrophie und Gynäkomastie untersucht.

Die oberen Extremitäten werden nach Dupuytren-Kontrakturen untersucht.

Die neurologische Untersuchung umfasst die Beurteilung des mentalen Status und die Untersuchung auf Asterixis (einen charakteristischen Flattertremor der Hände).

Die Haut wird nach Gelbsucht, Palmarerythem, Nadeleinstichen, Spider-Naevi, Abschürfungen, Xanthome (in Übereinstimmung mit primärer biliärer Cholangitis), Mangel an Achsel- und Schambehaarung, Hyperpigmentierung, Ekchymosen, Petechien sowie Purpura untersucht.

Folgende Befunde sind von besonderer Bedeutung:

• Umgrenzte Bauchschmerzen und Empfindlichkeit

• Bewusstseinstrübung

• Gastrointestinale Blutungen (okkulte oder akute)

• Ekchymosen, Petechien oder Purpura

Der Schweregrad der Erkrankung wird vor allem durch den Grad der Leberschädigung (falls vorhanden) bestimmt. Aufsteigende Cholangitis ist von Bedeutung, weil sie eine Notfallbehandlung erfordert.

Schwere Leberfunktionsstörung wird angezeigt durch Enzephalopathie (z. B. Änderung des Mentalstatus, Asterixis) oder Gerinnungsstörung (z. B. leichte Blutungen, Purpura, Blutstuhl oder hämpositiver Stuhl), insbesondere bei Patienten mit Anzeichen von portaler Hypertonie (z. B. Gefäßkollateralen, Aszites, Splenomegalie). Massive Blutungen im oberen Gastrointestinaltrakt sind ein Indiz für Varizenblutung durch portale Hypertonie (und möglicherweise Gerinnungsstörung).

Akute Cholangitis ist durch Fieber und deutliche, kontinuierliche rechte Oberbauchschmerzen gekennzeichnet; akute Pankreatitis mit Verschluss der Gallenwege (z. B. aufgrund eines Steins im Hauptgallengang oder einer Pankreaspseudozyste) kann sich ähnlich manifestieren.

Als Ursache der Gelbsucht kann Folgendes in Betracht kommen:

• Akute Gelbsucht bei Jungen und Gesunden deutet auf eine akute virale Hepatitis hin, insbesondere, wenn virale Prodrome, Risikofaktoren oder beides vorhanden sind; allerdings ist eine Überdosis von Paracetamol als Ursache ebenfalls häufig.

• Akute Gelbsucht nach akutem Drogengebrauch oder einer Toxin-Exposition bei gesunden Patienten dürfte auf diesen Stoff zurückzuführen sein.

• Eine lange Anamnese von übermässigem Alkoholkonsum lässt eine alkoholische Leberkrankheit vermuten, insbesondere dann, wenn typische Verletzungen vorhanden sind.

• Eine persönliche oder familiäre Vorgeschichte von rezidivierender, leichter Gelbsucht ohne eine hepatobiliäre Dysfunktion deutet auf eine erbliche Erkrankung hin, meist auf das Gilbert-Syndrom.

• Schrittweiser Beginn von Gelbsucht mit Juckreiz, Gewichtsverlust und lehmgefärbten Stuhl lässt auf eine intrahepatische oder extrahepatische Cholestase schließen.

• Schmerzfreie Gelbsucht bei älteren Patienten mit Gewichts- und Masseverlust, aber mit geringem Pruritus deutet auf eine Gallengangsobstruktion, verursacht durch Krebs, hin.

Auch andere Untersuchungsergebnisse können hilfreich sein (siehe Tabelle Befunde, die auf eine Ursache für Gelbsucht hindeuten).

Folgende sind durchzuführen

• Blutuntersuchungen (Bilirubin, Aminotransferase, alkalische Phosphatase)

• Normale Bildgebungsverfahren

• Gelegentlich Biopsie (perkutane oder transjuguläre Zugänge)

Blutuntersuchungen umfassen die Messung von gesamtem und direktem Bilirubin, Aminotransferase, alkalische Phosphatase-Spiegel bei allen Patienten. Die Ergebnisse ermöglichen eine Cholestase von hepatozellulärer Dysfunktion zu unterscheiden (wichtig, weil Patienten mit Cholestase in der Regel Untersuchungen mit bildgebenden Verfahren benötigen).

• Hepatozelluläre Dysfunktion: deutliche Erhöhung von Aminotransferase (> 500 U/l [8,35 microkat/l]) und moderater Anstieg der alkalischen Phosphatase (< 3-mal vom Normalwert)

• Cholestase: Moderater Anstieg der Aminotransferase (< 200 U/l [3,34 microkat/l]) und deutliche Erhöhung der alkalischen Phosphatase (> 3-mal vom Normalwert)

Patienten mit hepatozellulären Dysfunktion oder Cholestase haben einen dunklen Urin aufgrund von Bilirubinurie, da konjugiertes Bilirubin im Urin ausgeschieden wird; unkonjugiertes Bilirubin nicht. Bilirubin Fraktionierung differenziert in konjugierte von unkonjugierten Formen. Wenn Aminotransferase und alkalische Phosphatase normal sind, kann die Fraktionierung von Bilirubin helfen, die Ursachen, wie Gilbert-Syndrom oder Hämolyse (unkonjugiertes) versus Dubin-Johnson-Syndrom oder Rotor-Syndrom (konjugiertes) zu finden.

Andere Bluttests basieren auf klinischem Verdacht und ersten Testergebnissen, wie folgende

• Zeichen der Leberinsuffizienz (z. B. Enzephalopathie, Aszites, Ekchymosen) oder gastrointestinale Blutungen: Koagulationsprofil (Trothrombinzeiten/partielle Thromboplastinzeit)

• Hepatitis-Risikofaktoren (siehe Tabelle Einige Risikofaktoren für Hepatitis) oder ein hepatozellulärer Mechanismus, der aufgrund von Blutwerten vermutet wird: Serologische Tests auf virale und autoimmune Hepatitis

• Fieber, Bauchschmerzen und Empfindlichkeit: großes Blutbild und, wenn Patienten krank erscheinen, Blutkulturen

Verdacht auf Hämolyse kann durch einen peripheren Blutabstrich bestätigt werden.

Bildgebungsverfahren sind anzuwenden, wenn Schmerzen eine extrahepatische Obstruktion oder Cholangitis vermuten lassen oder wenn aufgrund von Blutwerten der Verdacht auf Cholestase vorliegt.

Bauchsonographie wird in der Regel zuerst durchgeführt; normalerweise ist sie sehr präzise beim Entdecken einer extrahepatischen Obstruktion. Computertomographie und Magnetresonanztomographie sind Alternativen. Ultraschall ist in der Regel genauer bei Gallensteinen und Computertomographie bei Pankreasläsionen. Mit Hilfe dieser Tests lassen sich Veränderungen in den Gallewegen oder fokale Leberläsionen darstellen; sie sind jedoch weniger zuverlässig für das Entdecken diffuser hepatozellulärer Krankheiten (z. B. Hepatitis oder Zirrhose).

Wenn die Sonographie eine extrahepatische Cholestase zeigt, kann es erforderlich sein, andere Tests durchzuführen, um die Ursache zu finden; in der Regel Magnetresonanz-Cholangiopankreatikographie (MRCP), endoskopischer Sonographie (EUS) oder endoskopisch retrograde Cholangiopankreatikographie (ERCP). ERCP ist mehr invasiv, ermöglicht aber die Behandlung von einigen obstruktiven Läsionen (z. B. Entfernen von Steinen, Einsetzen von Stents bei Stenosen).

Leberbiopsie ist üblicherweise nicht erforderlich, kann bei der Diagnose bestimmter Erkrankungen behilflich sein (z. B. Störungen, die intrahepatische Cholestase verursachen, einige Arten von Hepatitis, einige infiltrative Erkrankungen, Dubin-Johnson-Syndrom, Hämochromatose, Wilson-Krankheit). Eine Biopsie ist auch hilfreich, wenn sich durch andere Tests unerklärliche Leberwertveränderungen ergeben haben.

Die Laparoskopie (Peritoneoskopie) erlaubt eine direkte Inspektion von Leber und Gallenblase ohne ein Trauma durch eine Laparotomie. Ein ungeklärter cholestatischer Ikterus rechtfertigt gelegentlich eine Laparoskopie und nur selten eine diagnostische Laparotomie.