Zellulitis ist eine akute bakterielle Infektion der Haut und des subkutanen Gewebes, meist durch Staphylokokken oder Streptokokken. Symptome und Zeichen sind Schmerz, Wärme, sich schnell ausbreitendes Erythem sowie Ödeme. Fieber kann auftreten, und regionale Lymphknoten können sich bei schwereren Infektionen vergrößern. Die Diagnose erfolgt nach dem Aussehen; Kulturen können helfen, aber die Behandlung mit Antibiotika sollte nicht verzögert werden, bis diese Ergebnisse vorliegen. Bei rechtzeitiger Therapie ist die Prognose ausgezeichnet.
(Siehe auch Übersicht zu Infektionen durch Bartonella.)
Ätiologie der Cellulitis
Die häufigsten Ursachen für Zellulitis sind:
Streptococcus pyogenes
Staphylococcus aureus
Zellulitis wird meist von Beta-hämolysierenden Streptokokken der Gruppe A (z. B. Streptococcus pyogenes) und Staphylococcus aureus verursacht. Die Hautbarriere ist normalerweise beeinträchtigt.
Streptokokken verursachen eine diffuse, sich schnell ausbreitende Infektion, da die Erreger Enzyme bilden (Streptokinase, DNase, Hyaluronidase), die die zellulären Komponenten abbauen, die sonst die Entzündung eindämmen und fokal begrenzen würden.
Die Staphylokokken-Zellulitis ist typischerweise umschriebener und tritt meist in einer offenen Wunde oder einem Hautabszess auf.
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Methicillin-resistente S. aureus (MRSA-USA300) ist der vorherrschende MRSA-Stamm in den Vereinigten Staaten (gemeindeassoziierte MRSA [CA-MRSA] (1). Wenn S. aureus vermutet wird, sollte die MRSA-Infektion nun als wahrscheinlichste Ätiologie angesehen werden. Patienten, die MRSA in einem Krankenhaus oder einer Pflegeeinrichtung ausgesetzt sind, können einen MRSA-Stamm haben, der ein anderes Resistenzmuster aufweist als MRSA-USA300.
Weniger häufige Ursachen für Zellulitis sind:
Streptokokken der Gruppe B (z. B. S. agalactiae) bei älteren Erwachsenen mit Diabetes
gramnegative Bakterien (z. B. Haemophilus influenzae) bei Kindern
Pseudomonas aeruginosa bei Patienten mit Diabetes oder Neutropenie, bei Benutzern von Whirlpools oder Spas und bei Patienten, die ins Krankenhaus eingeliefert werden
Tierbisse können zu einer Zellulitis führen und sind häufig polymikrobiell bedingt; bei Katzenbissen ist häufig Pasteurella multocida die Ursache, und bei Hundebissen sind in der Regel Pasteurella- oder Capnocytophaga-Spezies verantwortlich.
Tauchverletzungen in Frischwasser können zu einer durch Aeromonas hydrophila verursachten Zellulitis führen. Tauchverletzungen in warmem Salzwasser können zu einer durch Vibrio vulnificus verursachten Zellulitis führen.
Immungeschwächte Patienten können sich durch opportunistische Organismen infizieren, einschließlich gramnegative Bakterien (z. B. Proteus, Serratia, Enterobacter, oder Citrobacter) anaerobische Bakterien und Helicobacter und Fusarium Spezies. Mykobakterien können in seltenen Fällen Zellulitis verursachen.
Risikofaktoren sind Hautschäden (z. B. Verletzung, Ulzeration, Pilzinfektion, andere Schäden der Hautbarriere durch vorhandene Hauterkrankungen), die bei Patienten mit chronisch venöser Insuffizienz oder Lymphödem häufig sind. Narben von der Entnahme der V. saphena im Rahmen kardialer und vaskulärer Eingriffe sind häufig Ort rezidivierender phlegmonöser Hautentzündungen, v. a. bei gleichzeitiger Tinea pedis. Oft sind weder eine prädisponierende Erkrankung noch eine Eintrittspforte zu erkennen.
Hinweis zur Ätiologie
1. Lakhundi S, Zhang K: Methicillin-resistant Staphylococcus aureus: Molecular characterization, evolution, and epidemiology. Clin Microbiol Rev 31:e00020-18, 2018. doi: 10.1128/CMR.00020-18
Symptome und Anzeichen von Cellulitis
Die Infektionen treten meist an den Beinen auf. Zellulitis ist in der Regel unilateral; eine Stauungsdermatitis ähnelt Zellulitis sehr, ist aber in der Regel bilateral.
Die wichtigsten Befunde sind lokale Erytheme und Empfindlichkeit sowie bei schwereren Infektionen, oft Lymphangitis und regionale Lymphadenopathie. Die Haut ist warm, erythematös und ödematös, oft mit einer Oberfläche, die der Haut einer Orange ähnelt (peau d'orange). Die Abgrenzung ist für gewöhnlich unscharf, abgesehen vom Erysipel (einer Form der Zellulitis mit scharfer Abgrenzung). Petechien sind häufig; große ekchymotische Bereiche sind selten.
Vesikel und Bullae können sich entwickeln und aufplatzen, gelegentlich mit Nekrotisierung der betroffenen Haut.
Zellulitis kann eine tiefe Venenthrombose imitieren, kann aber oft durch ein oder mehrere Merkmale unterschieden werden (siehe Tabelle Differenzierung von Zellulitis und tiefer Venenthrombose).
Unterscheidung zwischen Zellulitis und tiefer Venenthrombose
Eigenschaft | Zellulitis | Tiefe Venenthrombose |
|---|---|---|
Hauttemperatur | Warm | Normal oder warm (selten kühl, es sei denn, es liegt eine Ischämie der Gliedmaßen aufgrund einer ausgedehnten Venenerkrankung vor, die eine arterielle Insuffizienz verursacht) |
Hautfarbe | Erythematös | Normal oder erythematös, aber bleichbar (selten zyanotisch) |
Hautoberfläche | Peau d'Orange | Glatt |
Lymphangitis und regionalen Lymphadenopathie | Häufig | Nicht auftretend |
Die meisten Cellulitiden sind nicht eitrig. Allerdings geht die Cellulitis manchmal mit einer oder mehreren Pusteln, Furunkeln oder Abszessen mit oder ohne eitrige Drainage oder Exsudat einher und wird als eitrig bezeichnet.
Fieber, Schüttelfrost, Tachykardie, Kopfschmerzen, Hypotonie und Delirium (in der Regel eine schwere Infektion) können dem Hautbefund mehrere Stunden vorausgehen, aber viele Patienten erscheinen nicht krank. Eine Leukozytose ist häufig. Zellulitis mit schneller Infektionsausbreitung, rasch zunehmenden Schmerzen, Hypotonie, Delir, oder Hautablösung, insbesondere mit Blasen und Fieber, deutet eine lebensbedrohliche Infektion an.
Diagnose der Cellulitis
Körperliche Untersuchung
Manchmal Blutkulturen
Manchmal Kulturen
Die Diagnose der Zellulitis wird klinisch gestellt. Kontaktdermatitis und Stauungsdermatitis werden oft als Zellulitis falsch diagnostiziert, was zu einem unnötigen Einsatz von Antibiotika führt. Eine Kontaktdermatitis kann oft durch Juckreiz, Einschränkung der Läsionen an der Kontaktstelle, Fehlen systemischer Anzeichen und manchmal einseitige Lokalisation unterschieden werden. Eine Stauungsdermatitis kann manchmal durch Merkmale der Dermatitis selbst (z. B. Schuppung, ekzematöser Befund, Lichenifikation), Anzeichen von venöser Stauung und bilaterale Lokalisation unterschieden werden. Andere zu berücksichtigende Störungen umfassen kutanes T-Zell-Lymphom, nummuläre Dermatitis sowie Tinea-Infektion.
Blutkulturen sind nützlich, um eine Bakteriämie bei Patienten mit geschwächtem Immunsystem und bei Patienten mit Anzeichen einer systemischen Infektion (z. B. Fieber und Leukozytose) festzustellen oder auszuschließen.
Bei immunsupprimierten Patienten, die nicht auf eine empirische Therapie ansprechen oder wenn Blutkulturen einen Organismus nicht isolieren, sowie bei Patienten mit Cellulite an der Stelle bestimmter Verletzungen (z. B. tierische Bisswunden, penetrierende Verletzungen) kann eine Kultur des betroffenen Gewebes erforderlich sein.
Haut- und Wundkulturen (wenn Wunden vorhanden sind) sind bei Cellulite in der Regel nicht indiziert, da sie den infizierenden Organismus nur selten identifizieren.
Ein Abszess sollte anhand der klinischen Befunde ausgeschlossen werden, obwohl eine Ultraschalluntersuchung am Krankenbett hilfreich sein kann.
Behandlung der Cellulitis
Antibiotika
Antibiotika sind die Behandlung der Wahl, und die Auswahl basiert auf dem Vorhandensein oder Fehlen von Eiter und anderen Risikofaktoren für eine schwere und/oder resistente Infektion (1). Die Behandlungen werden in der Regel nicht für ein festes Intervall verabreicht, sondern so lange fortgesetzt, bis ein zufriedenstellendes klinisches Ansprechen vorliegt in der Regel jedoch nicht weniger als eine Woche.
Durch Ruhigstellen und Hochlagern des betroffenen Bereiches wird das Ödem reduziert, kühlende Nassverbände bringen lokale Linderung.
Die Kompressionstherapie kann bei Patienten mit rezidivierender Zellulitis und chronischen Ödemen der unteren Extremitäten dazu beitragen, erneute Episoden von Beinzellulitis zu verhindern.
Nichtpurulente, unkomplizierte Cellulitis
Für die meisten Patienten mit nicht-entzündlicher Zellulitis wird eine empirische Therapie, die sowohl gegen Streptokokken der Gruppe A als auch gegen S. aureus wirksam ist, eingesetzt.
Bei leichten Infektionen ist eine orale Therapie in der Regel ausreichend, typischerweise mit Dicloxacillin 250 mg oder Cephalexin 500 mg 4-mal täglich. Bei Patienten mit Penicillinallergie ist Clindamycin 300 bis 450 mg 3 mal täglich eine Alternative.
Patienten mit leichter Zellulitis, die durch Säugetierbisse verursacht wurde, mit Amoxicillin/Clavulansäure 875/125 mg oral alle 12 Stunden behandelt werden. Bei Patienten, die auf Penicillin allergisch sind, kann Clindamycin 300 bis 450 mg 3-mal täglich plus entweder ein orales Fluorchinolon (z. B. Ciprofloxacin 500 mg alle 12 Stunden) oder doppelt starkes Sulfamethoxazol/Trimethoprim (800 mg Sulfamethoxazol/160 mg Trimethoprim) oral 2-mal täglich verwendet werden.
Zellulitis, die sich nach Kontakt mit Süß- oder Brackwasser entwickelt, sollte zusätzlich zu einem Fluorchinolon mit einem Cephalosporin der 1. Generation wie Cephalexin 500 mg oral 4-mal täglich oder Cefazolin 1 g intravenös alle 8 Stunden behandelt werden. Entwickelt sich eine Zellulitis nach Kontakt mit Brack- oder Salzwasser, sollte zusätzlich Doxycyclin 100 mg oral 2-mal täglich verabreicht werden.
Die Organismen, die wahrscheinlich zur Infektion führen, sind in Brack- und Süßwasser in der Regel ähnlich (z. B. Vibrio-Spezies, Aeromonas-Spezies, Shewanella-Spezies, Erysipelothrix rhusiopathiae, Mycobacterium marinum, Streptococcus iniae).
Cellulitis kann bei Patienten mit Risikofaktoren wie Tinea pedis, Übergewicht, Veneninsuffizienz, Ödemen und atopischer Dermatitis wiederauftreten. Diese Erkrankungen sollten erkannt und behandelt werden, um die Wahrscheinlichkeit einer wiederkehrenden Cellulitis zu verringern. Prophylaktische Antibiotika wie Benzathin-Penicillin 1,2 Millionen Einheiten i.m. monatlich oder Penicillin V oder Erythromycin 250 mg oral 2-mal täglich für 1 bis 12 Monate können für Patienten in Betracht gezogen werden, die trotz Behandlung der Risikofaktoren 3 bis 4 Episoden von Cellulitis pro Jahr haben. Patienten, die prophylaktische Antibiotika einnehmen, sollten regelmäßig untersucht werden, um unerwünschte Wirkungen und die Wirksamkeit der Behandlung zu überwachen. Antibiotika sollten so lange eingenommen werden, bis auch die Risikofaktoren behandelt wurden. Wenn sich diese Behandlungen als erfolglos erweisen, können Gewebekulturen erforderlich sein.
MRSA und purulente oder komplizierte Cellulitis
Purulente Zellulitis und andere Risikofaktoren prädisponieren für komplizierte (schwerwiegende, z. B. tiefere, invasive, systemische) Infektionen. Betroffene Patienten sollten eine MRSA-Abdeckung erhalten.
Zu den Risikofaktoren für MRSA und komplizierte Infektionen gehören die folgenden:
Penetrierendes Trauma
Chirurgische Wunden
Kürzlicher Krankenhausaufenthalt oder Exposition in einem Pflegeheim
Illegaler i.v. Drogenkonsum
Nähe der Infektion zu einem implantierten medizinischen Gerät wie z. B. einer Gelenkprothese
Frühere MRSA-Infektion
Bekannte Nasenbesiedelung mit MRSA
Klinische Merkmale, die auf eine schwere Infektion hindeuten
Zu den klinischen Merkmalen, die auf eine MRSA- oder komplizierte Infektion (Hochrisikosymptome) hindeuten, gehören folgende:
Schmerzen überproportional zum körperlichen Befund
Hautblutung
Bullae
Häutung
Hautanästhesie
Schnelle Progression
Gewebegas
Anzeichen einer systemischen Toxizität (Fieber oder Hypothermie, Tachykardie, Hypotonie, Delirium)
Bei Verdacht auf MRSA ohne Merkmale, die auf eine komplizierte Infektion hindeuten, ist eine ambulante empirische Behandlung mit doppelt starkem Sulfamethoxazol/Trimethoprim (800 mg Sulfamethoxazol/160 mg Trimethoprim) oral 2-mal täglich sinnvoll, Doxycyclin 100 mg oral 2-mal täglich, Linezolid 600 mg oral 2-mal täglich oder Clindamycin 300 bis 450 mg oral 3-mal täglich (allerdings treten Resistenzen gegen Clindamycin immer häufiger auf).
Patienten mit schwereren Infektionen, mit Hochrisikosymptomen, bei denen MRSA vermutet oder bestätigt wurde, oder bei denen die orale Therapie versagt hat, werden stationär aufgenommen und erhalten in der Regel eine der folgenden Behandlungen:
Vancomycin 15 mg/kg intravenös alle 12 Stunden (Mittel der Wahl; siehe Antibiotikaresistenz)
Linezolid 600 mg IV alle 12 Stunden für 10 bis 14 Tage, in der Regel für hochresistente MRSA
Daptomycin 4-6 mg/kg IV 1-mal täglich
Teicoplanin 6 mg/kg intravenös alle 12 Stunden für 2 Dosen, gefolgt von 3 oder 6 mg/kg intravenös oder intramuskulär einmal täglich, um die angestrebte Talspiegelkonzentration zu erreichen (Wirkmechanismus ähnlich dem von Vancomycin; wird außerhalb der Vereinigten Staaten häufig zur Behandlung von MRSA eingesetzt)
Die Verwendung alternativer Arzneimittel bei schweren akuten bakteriellen Haut- und Hautstrukturinfektionen (ABSSSI) mit S. aureus richtet sich nach Verfügbarkeit, einfacher Verabreichung, Nebenwirkungsprofil und Kosten. Alternativen umfassen:
Linezolid oder Tedizolid (intravenös oder oral)
Delafloxacin (i.v. oder oral)
Omadacyclin (i.v. oder oral)
Ceftarolin und Ceftobiprol (das nur in Kanada und Europa erhältlich ist) (IV)
Dalbavancin, Oritavancin und Telavancin (intravenös)
Eine Zellulitis bei einem Patienten mit Neutropenie erfordert ein Breitspektrum-Antibiotikum. Vancomycin plus Cefepim oder Meropenem wird empfohlen, bis die Ergebnisse der Blutkulturen vorliegen, um die Therapie zu steuern. Wegen des erhöhten Risikos einer Pilzinfektion sollte zur Identifizierung des verursachenden Organismus unbedingt eine Gewebekultur angelegt werden. Eine Kultur sollte bei immunsupprimierten Patienten in Betracht gezogen werden, wenn sie nicht auf eine empirische Therapie ansprechen oder wenn Blutkulturen keinen Organismus isolieren, sowie bei Patienten mit Zellulitis an der Stelle bestimmter Verletzungen (z. B. Tierbisswunden, penetrierende Verletzungen).
Literatur zur Therapie
1. Brindle R, Williams OM, Barton E, Featherstone P: Assessment of antibiotic treatment of cellulitis and erysipelas: A systematic review and meta-analysis. JAMA Dermatol 155(9):1033–1040, 2019. doi: 10.1001/jamadermatol.2019.0884
Prognose bei Cellulitis
Zellulitis heilt meist rasch unter antibiotischer Behandlung ab. Gelegentlich bilden sich lokale Abszesse, die inzidiert und drainiert werden müssen. Schwere, aber seltene Komplikationen sind schwere nekrotisierende subkutane Infektionen und Bakteriämien mit metastatischen Infektionsfoci.
Rezidive im selben Bereich sind häufig. Sie führen manchmal zu schweren Lymphgefäßschäden, chronischer lymphatischer Obstruktion und Lymphödem.
Wichtige Punkte
Die häufigsten Erreger der Zellulitis sind insgesamt S. pyogenes und S. aureus.
Methicillin-resistenter S. aureus (MRSA) sollte bei Vorliegen bestimmter Risikofaktoren (z. B. eitrige Cellulitis, penetrierendes Trauma, Wundinfektion, Nasenbesiedelung) in Betracht gezogen werden, insbesondere wenn ein Ausbruch bekannt oder die lokale Prävalenz hoch ist.
Unterscheiden Sie die Beinzellulitis von der tiefen Venenthrombose durch das Vorhandensein von Hautwärme, Erythem, Peau d'orange Qualität und Lymphadenopathie.
Erwägen Sie die Entnahme von Gewebekulturen bei Patienten mit geschwächtem Immunsystem, wenn sie nicht auf eine empirische Therapie ansprechen oder wenn Blutkulturen keinen Organismus isolieren, sowie bei Patienten mit Zellulitis an der Stelle bestimmter Verletzungen (z. B. Tierbisswunden, penetrierende Verletzungen).
Direkte Antibiotikatherapie gegen die wahrscheinlichsten Erreger in bestimmten klinischen Situationen.