Die Herpeskeratitis ist eine Hornhautinfektion mit dem Herpes-simplex-Virus. Sie kann die Iris involvieren. Symptome und Beschwerden sind Fremdkörpergefühl, Tränenträufeln, Photophobie und konjunktivale Hyperämie. Rezidive sind häufig und können zu Hornhauthypoästhesie, Ulzeration, dauerhafter Narbenbildung, Trübung, Ausdünnung des Hornhautstromas und vermindertem Sehvermögen führen. Die Diagnose basiert auf dem charakteristischen dendritischen Hornhautulkus und manchmal der Viruskultur. Die Behandlung erfolgt mit topischen oder systemischen antiviralen Medikamenten.
Die Herpes-simplex-Keratitis betrifft in der Regel die Hornhautoberfläche, manchmal aber auch das Hornhautstroma (die tieferen Schichten der Hornhaut) oder die innere Hornhautoberfläche (Endothel), die vordere Augenkammer und die Iris. Die Mitbeteilugung des Stromas ist wahrscheinlich eine immunologische Reaktion auf das Virus.
Wie bei allen Herpes-simplex-Virusinfektionen gibt es eine Primärinfektion, der eine latente Phase folgt, in der das Virus in die Nervenwurzeln eindringt. Latente Viren können reaktiviert werden, was zu rezidivierenden Symptomen führt.
Die Herpes-simplex-Keratitis ist weltweit eine der Hauptursachen für Erblindung.
Symptome und Anzeichen von Herpes-simplex-Keratitis
Primärinfektion
Die initiale (Primär-)Infektion ist meist eine unspezifische, selbstlimitierende Konjunktivitis, oft in der frühen Kindheit und in der Regel ohne Beteiligung der Hornhaut. Wenn die Hornhaut involviert ist, umfassen Symptome ein Fremdkörpergefühl, Tränenträufeln, Photophobie und konjunktivale Hyperämie. Manchmal folgt eine vesikuläre Blepharitis (Bläschen auf dem Lid), die Symptome nehmen zu, das Sehen wird schlechter, die Bläschen ulzerieren und heilen nach etwa einer Woche ohne Narbenbildung ab.
Rezidivierende Infektion
Der rezidivierende okuläre Herpes betrifft die Hornhaut. Die drei Haupttypen der Herpes-simplex-Keratitis sind:
epitheliale Keratitis (dendritische Keratitis)
disziforme Keratitis (lokalisierte Endotheliitis)
stromale Keratitis
ARGENTUM/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Eine Reaktivierung des latenten Herpes simplex kann durch UV-Lichtexposition (z. B. intensives Sonnenlicht, Hornhaut-Crosslinking [eine Behandlung mit ultraviolettem Licht, die die Hornhaut versteift] oder refraktive Laserbehandlungen), Fieber, Menstruation, erhebliche systemische körperliche Belastungen (z. B. Verbrennungen oder multiple Frakturen), Immunsuppression oder die Anwendung von Glukokortikoiden (topisch, periokulär, intraokular oder systemisch) ausgelöst werden. Rezidive äußern sich in der Regel als Epithelkeratitis (auch dendritische Keratitis genannt) mit Tränenfluss, Fremdkörpergefühl und einer charakteristischen verzweigten (dendritischen oder schlangenförmigen) Läsion des Hornhautepithels mit knollenartigen Enden, die sich mit Fluorescein anfärben. Mehrfache Rezidive können zu Hypoästhesie oder Anästhesie der Hornhaut, Ulzeration, dauerhafter Narbenbildung, Trübung, Ausdünnung des Hornhautstromas und vermindertem Sehvermögen führen.
Die meisten Patienten mit einer disziformen Keratitis, die das Hornhautendothelium vorrangig involviert, haben eine epitheliale Keratitis in der Vorgeschichte. Bei der disziformen Keratitis handelt es sich um ein um einen tieferen, scheibenförmigen, lokalisierten Bereich mit sekundärem Stromaödem und getrübten Hornhautareal, der von einer anterioren Uveitis begleitet wird. Diese Form kann Schmerzen, Photophobie und reversiblen Sehverlust verursachen.
Die stromale Keratitis führt wahrscheinlich zu einer Nekrose des Stromas sowie zu starken Schmerzen, Photophobie, Fremdkörpergefühl, Ulzeration, dauerhafter Narbenbildung, Trübung, Neovaskularisierung, Ausdünnung des Hornhautstromas und irreversibler Sehverschlechterung.
Diagnose von Herpes-simplex-Keratitis
Spaltlampenuntersuchung
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Eine Spaltlampenuntersuchung ist unabdingbar. Das Auffinden eines Dendriten genügt, um die Diagnose in den meisten Fällen zu bestätigen. Wenn das Erscheinungsbild nicht schlüssig ist, kann die Diagnose durch eine Viruskultur oder einen Nukleinsäureamplifikationstests (NAAT) am Abstrich der Läsion bestätigt werden.
Behandlung der Herpes-simplex-Keratitis
Topisches Ganciclovir oder Trifluridin
Orales Aciclovir p.o. oder IV oder Valaciclovir p.o.
Bei Stromabeteiligung oder Uveitis topische Corticosteroide zusätzlich zu antiviralen Medikamenten
Die meisten Patienten werden von einem Ophthalmologen behandelt. Wenn eine Beteiligung des Stromas oder der Uvea auftritt, ist die Behandlung aufwendiger und die Überweisung an einen Ophthalmologen ist obligatorisch.
Dendritische (epitheliale) Keratitis kann mit einer topischen Therapie behandelt werden (z. B. Ganciclovir-Gel 0,15%, das alle 3 Stunden im Wachzustand [5-mal/Tag] aufgetragen wird, oder Trifluridin-Tropfen 1% alle 2 Stunden im Wachzustand [9-mal/Tag]). Die topische Therapie ist in der Regel wirksam und wird über 2–3 Wochen ausgeschlichen.
Alternativ ist auch eine orale Therapie (z. B. Acyclovir 400 mg oral 3- bis 5-mal/Tag oder Valacyclovir 1000 mg oral 2-mal/Tag) wirksam. Aciclovir 400 mg oral 2-mal täglich oder Valacyclovir 500–1000 mg oral 1-mal täglich kann als Suppressionstherapie verschrieben werden, um häufige Rezidive zu verhindern sowie um das Sehvermögen bei Patienten, deren Sehvermögen bedroht ist, zu erhalten.
Patienten mit einer Immunschwäche benötigen eventuell IV Virustatika (z. B. Aciclovir, 5 mg/kg alle 8 h IV über 7 Tage).
Lokale Corticosteroide sind bei epithelialer Keratitis kontraindiziert, können aber in einem späteren Stadium zur Behandlung bei Stromabeteiligung (disziforme oder stromale Keratitis) oder Uveitis wirksam sein, wenn sie zusammen mit einem antiviralen Wirkstoff gegeben werden. In solchen Fällen kann den Patienten Prednisolonacetat 1% zunächst alle 2 h appliziert werden, wobei das Intervall auf alle 4–8 h ausgedehnt wird, wenn sich die Symptome verbessern.
Wenn sich das Epithel in der Umgebung der Dendriten gelöst hat und ödematös ist, kann ein vorsichtiges Débridement mit einem Wattestäbchen vor Beginn der medikamentösen Therapie die Heilung beschleunigen. Topische Medikamente zur Linderung der Photophobie umfassen Atropin 1% oder Scopolamin 0,25% 3-mal täglich.
Wichtige Punkte
Die Herpes-simplex-Keratitis ist typischerweise ein Rezidiv einer primären Herpes-simplex-Augeninfektion, die üblicherweise eine unspezifische, selbstlimitierende Konjunktivitis war.
Zu den charakteristischen Befunden gehören eine verzweigte dendritische oder serpentinenförmige Hornhautläsion (Hinweis auf dendritische Keratitis), ein scheibenförmiges, lokalisiertes Hornhautödem und Trübung sowie eine anteriore Uveitis (Hinweis auf scheibenförmige Keratitis) oder eine stromale Vernarbung (Hinweis auf stromale Keratitis).
Die Diagnose wird durch den Nachweis eines dendritischen Ulkus, durch eine Viruskultur oder einen NAAT-Abstrich bestätigt.
Die Behandlung erfordert antivirale Substanzen, in der Regel topisches Ganciclovir oder Trifluridin oder orales Acyclovir oder Valacyclovir.