Fähigkeit, Entscheidungen über die medizinische Versorgung zu treffen

Die Rechtsfähigkeit und alle damit zusammenhängenden Rechte bleiben bis zum Tod in Kraft, sofern der Patient nicht von einem Gericht für rechtsunfähig erklärt wurde. Um eine Rechtsunfähigkeit zu begründen, muss ein Gericht erklären, dass eine Person ihre eigenen Angelegenheiten nicht mehr ausreichend regeln kann und daher das Gericht eingreifen muss, um die Person zu schützen. Die Rechtsunfähigkeit kann nicht von einem Arzt festgestellt werden. Das Gerichtsverfahren wird in der Regel als Vormundschaftsverfahren bezeichnet. Die rechtlichen Anforderungen zur Erklärung der Rechtsunfähigkeit sind in jedem US-Bundesstaat verschieden. Folgende Anforderungen gehören in der Regel dazu:

• Beeinträchtigende Krankheit (z. B. geistige Behinderung, psychische Störung, Demenz, medizinische Erkrankung, die Denken oder Bewusstsein beeinträchtigt, chronischer Konsum von bestimmten Substanzen)

• Mangelnde mentale (kognitive) Fähigkeit, Informationen zu erfassen und zu beurteilen oder Entscheidungen zu treffen oder mitzuteilen

• Unfähigkeit, wesentliche Anforderungen der körperlichen Versorgung, Sicherheit und Körperpflege ohne die schützende Mitwirkung eines Dritten zu erfüllen

• Feststellung, dass die Vormundschaft der einzig mögliche Weg ist, die Person zu schützen

Medizinische Fachkräfte können sich solange nicht über den ausdrücklichen Wunsch eines Patienten hinwegsetzen, selbst wenn sie der Ansicht sind, dass er nicht imstande ist, die betreffende Entscheidung zu treffen, bis ein Gericht den Patienten für rechtsunfähig erklärt hat. Ein Arzt kann jedoch eine Gerichtsentscheidung hinsichtlich der Rechtsunfähigkeit der Person erwirken und kann gebeten werden, unter Eid auszusagen oder dem Gericht Unterlagen und Dokumente vorzulegen.

Die Landesgesetzgebungen ziehen heute den Begriff „rechtsunfähig“ dem Begriff „unzurechnungsfähig“ vor und definieren ihn als ein aufgabenspezifisches Unvermögen - d.h. jede Aufgabe erfordert unterschiedliche Fähigkeiten, um bewältigt zu werden. Eine Person muss z. B. für rechtsunfähig bezüglich finanzieller Angelegenheiten erklärt werden, kann aber weiterhin imstande sein, Entscheidungen über ihre medizinische Versorgung oder ihren Wohnort zu treffen. Die gerichtliche Feststellung der Rechtsunfähigkeit entzieht dem Betroffenen alle oder nur einen Teil seiner Entscheidungsrechte. Rechtsunfähigkeit führt in der Regel dazu, dass ein Vormund oder Handlungsbevollmächtigter beauftragt wird, bestimmte oder alle Entscheidungen im Namen der Person zu treffen.

Zunehmend umfasst die Bedingung für die am wenigsten restriktive (mit der größten Autonomie versehene) Alternative für Rechtsfähigkeit die Unterstützung durch die Technik und die technologische-gestützte Entscheidungsfindung. Technologien können den Betroffenen dabei helfen, ein gewisses Maß an Autonomie beizubehalten (zum Beispiel durch das Tragen persönlicher Notfallsysteme, medizinische Monitore, die einen Handlungsbedarf signalisieren, oder automatische Erinnerungen an Medikamente). Außerdem erkennen mindestens 20 US-Bundesstaaten formelle PEF-Vereinbarungen (partizipative Entscheidungsfindung) an, die eine Alternative zur gesetzlichen Vormundschaft darstellen und Menschen mit Behinderungen ermöglichen, ihre Rechte auszuüben und ihre Entscheidungsfähigkeit mit Unterstützung von vertrauenswürdigen Beratern wie Freunden, Angehörigen oder Fachleuten zu wahren. PEF-Vereinbarungen sollten die Elemente einer unterstützenden Beziehung definieren und deutlich machen, dass die Person, die unterstützt wird, weiterhin die Entscheidungsgewalt hat. (Siehe Center for Public Representation: Supported Decision-Making und National Resource Center for Supported Decision-Making.)

Einwilligungsunfähigkeit, Entscheidungen zur medizinischen Versorgung zu treffen, ist das medizinische Urteil eines qualifizierten Arztes oder einer anderen medizinischen Fachkraft, dass die Person unfähig ist, Folgendes zu tun:

• Ihren gesundheitlichen Zustand oder die wichtigsten Vor- und Nachteile der vorgeschlagenen Behandlung oder ihrer Alternativen zu verstehen

• Angemessene gesundheitsrelevante Entscheidungen zu treffen oder mitzuteilen

Wie die Rechtsfähigkeit bezieht sich auch die Einwilligungsfähigkeit auf eine bestimmte Entscheidung über die Gesundheitsversorgung und beschränkt sich auf diese Entscheidung. Eine Person kann die Einwilligungsfähigkeit besitzen, eine grundlegende Entscheidung hinsichtlich der Gesundheitsversorgung zu treffen (z. B. über die intravenöse Zuführung von Flüssigkeit), ist aber womöglich nicht in der Lage, über die Teilnahme an einer klinischen Studie zu entscheiden. Wichtig ist, dass eine Person mit einer gewissen eingeschränkten Entscheidungsfähigkeit immer noch genügend Entscheidungskapazität hat, um einen stellvertretenden Entscheidungsträger zu bestimmen. Einwilligungsunfähigkeit muss kein Dauerzustand sein. Betäubte, delirante, komatöse, schwer depressive, erregte oder anderweitig beeinträchtigte Patienten können vielleicht vorübergehend keine medizinisch relevanten Entscheidungen treffen, erlangen diese Fähigkeit jedoch später eventuell zurück. Die Fähigkeit einer Person, eine Entscheidung umzusetzen, muss ebenfalls von einem Arzt beurteilt werden. Ein Patient mit einem gebrochenen Bein kann imstande sein, Entscheidungen zu treffen (z. B. das Krankenhaus zu verlassen und zu Hause zurechtzukommen), ist aber vielleicht nicht in der Lage, diese umzusetzen. Die Bereitstellung der notwendigen Unterstützung zur Umsetzung einer Entscheidung ist wichtiger Bestandteil der medizinischen Versorgung.

Demente Patienten benötigen möglicherweise eine Beurteilung ihrer Wahrnehmung, ihres Gedächtnisses und Urteilsvermögens, bevor ihre Ärzte die medizinische Versorgung fortsetzen können. Patienten mit leichter Demenz sind vielleicht in der Lage, klar genug zu denken, um Gespräche mit ihren Ärzten zu verstehen und einige medizinische Entscheidungen zu treffen.

Der Arzt darf die Wünsche eines Patienten nicht missachten, es sei denn, ein Gericht erklärt den Patienten für rechtsunfähig oder die Wünsche des Patienten sind medizinisch oder ethisch nicht vertretbar. Wenn die Ärzte der Ansicht sind, dass ein Patient keine Einwilligungsfähigkeit besitzt, d. h. nicht in der Lage ist, medizinische Entscheidungen zu treffen, wenden sie sich an eine Behörde, die stellvertretend als Entscheidungsträger handelt. Falls der Patient oder eine andere betroffene Partei Einspruch gegen eine bestimmte medizinische Entscheidung oder gegen die Feststellung der Einwilligungsunfähigkeit erhebt, müssen eventuell die Gerichte eingeschaltet werden. Im Notfall gilt immer, dass der Patient mutmaßlich in alle notwendigen Notfallbehandlungen einwilligt. Dieser Prozess, Entscheidungen zur medizinischen Notversorgung von Patienten zu treffen, die dazu selbst nicht in der Lage sind, wird selten gerichtlich erwirkt.