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Endometriose

Von Esther Eisenberg, MD, Vanderbilt University Medical Center;Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development

Bei der Endometriose wächst Gebärmuttergewebe, das normalerweise nur in der Gebärmutterschleimhaut (Endometrium) vorhanden ist, außerhalb der Gebärmutter.

  • Der Grund hierfür ist nicht bekannt.

  • Endometriose kann zu Unfruchtbarkeit führen und Schmerzen verursachen (insbesondere vor und während der Menstruationsperioden und während des Geschlechtsverkehrs), aber sie kann auch keine Symptome verursachen.

  • Ärzte testen auf Gebärmuttergewebe, indem Sie ein kleines Endoskop durch einen kleinen Schnitt neben dem Nabel einführen (Laparoskopie).

  • Medikamente haben ausschließlich schmerzstillende Funktion und verlangsamen das Wachstum des versprengten Gewebes.

  • Mithilfe einer Operation kann das Gebärmuttergewebe außerhalb der Gebärmutter und manchmal der Eierstöcke entfernt werden.

Endometriose: Versprengtes Gewebe

Bei der Endometriose wachsen große oder kleine Gewebeanteile der Gebärmutterschleimhaut, die normalerweise nur in der Gebärmutter vorkommt, in anderen Körperteilen. Wie und warum sich das Gewebe dort ansiedelt, ist unklar. Das versprengte Gewebe siedelt sich häufig an den Eierstöcken sowie an den Bändern der Gebärmutter und in einigen Fällen an den Eileitern an. Aber das versprengte Gewebe kann auch an anderen Bereichen im Becken und im Bauch oder in seltenen Fällen auf den Membranen auftreten, welche die Lungen oder das Herz bedecken.

Es kann das umliegende Gewebe reizen und zur Bildung von Narbengewebe (Adhäsionen) zwischen den Organsystemen im Bauchraum führen. Das versprengte Gewebe kann außerdem die Eileiter verstopfen und zu Unfruchtbarkeit führen.

Endometriose ist eine chronische Erkrankung, die sehr schmerzhaft sein kann. Es ist nicht bekannt, wie viele Frauen an Endometriose leiden, da die Erkrankung gewöhnlich nur durch den direkten Blick auf das Gebärmuttergewebe diagnostiziert werden kann (was einen operativen Eingriff erfordert). Etwa 6 bis 10 % aller Frauen leiden an Endometriose. Der Prozentanteil der Frauen, die an Endometriose leiden, ist bei Frauen mit Unfruchtbarkeit (25 - 50 %) und mit Beckenschmerzen (75 - 80 %) erhöht. Das Durchschnittsalter bei der Diagnose liegt bei 27, aber Endometriose kann sich im Jugendalter entwickeln.

Endometriose ist manchmal in Familien verbreitet und tritt häufiger unter Verwandten ersten Grades (Mütter, Schwestern und Kinder) von Frauen mit Endometriose auf. Sie tritt mit höherer Wahrscheinlichkeit bei Frauen auf, die ihr erstes Baby nach ihrem 30. Lebensjahr geboren haben, die nie ein Baby hatten, deren Menstruationszyklen kurz sind (weniger als 27 Tage) oder die an bestimmten strukturellen Anomalien der Gebärmutter leiden.

Endometriose scheint seltener bei Frauen mit mehreren Schwangerschaften, bei Frauen, die niedrig dosierte orale Verhütungsmittel einnehmen oder die regelmäßig trainieren (insbesondere, wenn sie vor ihrem 15.Lebensjahr beginnen und mehr als 4 Stunden pro Woche oder mehr trainieren).

Über die Ursache von Endometriose gibt es verschiedene Theorien:

  • Kleine Stücke der Gebärmutterschleimhaut (Endometrium), die während der Menstruation abgestoßen werden, gelangen durch die Eileiter rückwärts in die Bauchhöhle, statt mit dem Menstruationsblut ausgeschwemmt zu werden.

  • Denkbar ist auch, dass die Schleimhautzellen aus der Gebärmutter über Blut- oder Lymphgefäße an andere Orte wandern.

  • Vielleicht mutieren auch Zellen außerhalb der Gebärmutter zu Schleimhautzellen.

Die versprengte Gebärmutterschleimhaut (genannt Implantate) findet sich häufig in den Eierstöcken, den Bändern, welche die Gebärmutter halten und im Bereich zwischen dem Rektum und der Scheide oder dem Gebärmutterhals. Seltener findet es sich auf der äußeren Oberfläche von Dünn- und Dickdarm, den Eileitern, den Harnleitern, der Blase und der Scheide. Hin und wieder findet man Gebärmutterschleimhaut sogar auf dem Brustfell (Pleura), dem Herzbeutel (Perikard), der Vulva, dem Gebärmutterhals oder auf Operationsnarben im Abdomen.

Die versprengte Gebärmutterschleimhaut reagiert auf Hormone wie normales Gebärmuttergewebe. Somit kann es bluten und Schmerzen verursachen, insbesondere vor und nach den Menstruationsperioden. Die Ernsthaftigkeit der Symptome und die Auswirkungen der Erkrankung auf die Fruchtbarkeit und auf organische Funktionen hängen stark von der Frau ab.

Wenn die Erkrankung fortschreitet, wächst das versprengte Gewebe meist allmählich weiter. Es kann sich auch auf andere Orte ausbreiten. Allerdings gibt es große Unterschiede darin, wie viel Gewebe vorhanden ist und wie schnell die Endometriose voranschreitet. Das Gewebe kann auf der Oberfläche der Strukturen bleiben oder tief eindringen und Knötchen bilden.

Symptome

Das wichtigste Symptom sind Schmerzen im Unterbauch und im Bereich des Beckens. Die Schmerzen variieren gewöhnlich während des Menstruationszyklus und verschlimmern sich vor und während der Menstruationsperioden. Es können Unregelmäßigkeiten bei der Menstruation, wie z. B. starke und anhaltende Blutungen vor der Periode, auftreten. Das versprengte Gebärmuttergewebe reagiert auf dieselben Hormone - Östrogen und Progesteron (wird von den Eierstöcken produziert) - wie die normale Gebärmutterschleimhaut. Daher kann auch dieses falsch angesiedelte Gewebe während der Menstruation bluten, was häufig zu Krämpfen und Schmerzen führt.

Die Schwere der Symptome hängt nicht ab von der Menge des versprengten Gebärmuttergewebes. Einige Frauen mit großen Mengen an Gewebe zeigen keine Symptome. Andere, sogar einige mit nur einer geringen Menge, haben lähmende Schmerzen. Endometriose verursacht bei allen Frauen erst dann Schmerzen, wenn sie über mehrere Jahre vorhanden war. Für einige Frauen ist dann Geschlechtsverkehr vor und während der Menstruation häufig schmerzhaft.

Die Symptome schwanken auch je nachdem, wo sich das Gebärmuttergewebe befindet. Mögliche Symptome nach Lokalisation sind

  • Dickdarm: Bauchauftreibung, Schmerzen während des Stuhlgangs oder Durchfall, Verstopfung oder rektale Blutung während der Menstruation.

  • Blase: Schmerzen oberhalb des Schambeins während des Wasserlassens und Urin, der Blut enthält

  • Eierstöcke: Bildung einer blutgefüllten Masse (Endometrium), die manchmal reißt und ausläuft und plötzlich auftretende, starke Bauchschmerzen verursacht

Außerdem kann die Schleimhaut und ihre Blutung das umliegende Gewebe reizen. Dadurch bildet sich unter Umständen Narbengewebe, mitunter in Form von fibrösem Gewebe (Adhäsionen) zwischen den Strukturen im Bauchraum. Sowohl die Gebärmutterschleimhaut selbst als auch derartige Adhäsionen können die Funktion der Organe beeinträchtigen. In seltenen Fällen blockieren Adhäsionen den Darm.

Starke Endometriose kann zu Unfruchtbarkeit führen, wenn das versprengte Gewebe den Durchgang der Eier vom Eierstock in die Gebärmutter verstopft. Auch eine schwache Endometriose kann zu Unfruchtbarkeit führen, die Ursachen hierfür sind noch weniger klar.

Während der Schwangerschaft kann Endometriose zeitweise oder manchmal dauerhaft inaktiv werden (sich zurückbilden). Endometriose wird häufig nach den Wechseljahren inaktiv, da der Östrogenspiegel sinkt.

Diagnose

Der Verdacht auf Endometriose gründet zunächst auf den typischen Symptomen und unerklärlicher Unfruchtbarkeit. Gelegentlich verspürt die Frau während einer Unterleibsuntersuchung Schmerzen oder hat empfindliche Stellen, oder der Arzt ertastet eine Gewebemasse hinter der Gebärmutter oder in der Nähe der Eierstöcke.

Besteht der Verdacht auf Endometriose untersucht der Arzt die Bauchhöhle mit einem Endoskop (genannt ein Laparoskop), um nach Gebärmuttergewebe zu suchen. Das Laparoskop wird in die Bauchhöhle (den Bereich rund um die Bauchorgane) durch einen kleinen Schnitt eingeführt, der am häufigsten unmittelbar ober- oder unterhalb des Nabels erfolgt. Kohlendioxid wird in die Bauchhöhle eingelassen, um sie zu weiten, damit die Organe leichter sichtbar sind. Die gesamte Bauchhöhle wird untersucht. Falls der Arzt versprengtes Gewebe entdeckt und nicht sicher ist, dass es sich um Gebärmuttergewebe handelt, wird eine Biopsie durchgeführt. Eine Probe des Gewebes wird mithilfe von Instrumenten, die durch das Laparoskop eingeführt werden, entnommen. Die Probe wird dann unter dem Mikroskop untersucht. Für die Laparoskopie ist im Allgemeinen die Gabe eines Anästhetikums erforderlich. Die Patientin muss allerdings nur dann über Nacht im Krankenhaus bleiben, wenn eine größere Menge an versprengtem Gewebe entfernt wird. Die Laparoskopie verursacht leichte bis mittlere Bauchschmerzen, aber innerhalb von einigen Tagen können die normalen Tätigkeiten wieder aufgenommen werden.

Je nach Ort des versprengten Gewebes wird eine Biopsie durchgeführt, wenn die Scheide während einer Beckenuntersuchung untersucht wird oder wenn ein Endoskop durch den Anus eingeführt wird, um den unteren Teil des Dickdarms, des Rektums und des Anus oder der Blase (Sigmoidoskopie) zu untersuchen (Zystoskopie).

Es können auch andere Verfahren eingesetzt werden, um den Grad der Endometriose zu bestimmen und ihren Verlauf zu verfolgen, aber ihre Brauchbarkeit für eine Diagnose ist begrenzt. Zu diesen Tests gehören Sonografie, Röntgenbilder, die nach einem Bariumeinlauf gemacht werden, Computertomographie (CT) und Magnetresonanztomographie (MRT).

Wenn eine Frau unfruchtbar ist, können Tests durchgeführt werden, um festzustellen, ob die Ursache Endometriose oder eine andere Erkrankung ist (siehe Probleme mit den Eileitern : Diagnose).

Ärzte klassifizieren Endometriose als minimal (Stufe I), leicht (Stufe II), mittelschwer (Stufe III) oder schwer (Stufe III) basierend auf der Menge an versprengtem Gewebe, seiner Lokalisation und Tiefe (ob es sich auf der Oberfläche befindet oder tief innerhalb eines Organs) und auf dem Vorhandensein und der Anzahl von Endometriomen und Adhäsionen. Ärzte können mithilfe folgender Fragen abschätzen, wie hoch bei einer Frau mit Endometriose die Chancen für eine Schwangerschaft stehen:

  • Wie schwer ist die Endometriose (ihre Stufe)

  • Wie alt ist die Frau

  • Wie lange war sie unfruchtbar

  • War sie schon vorher schwanger

  • Wie gut funktionieren ihre Geschlechtsorgane

Behandlung

Die Behandlung hängt von den Symptomen und vom Alter der Frau, einer eventuell geplanten Schwangerschaft sowie vom Ausmaß der Erkrankung ab.

Arzneimittel

Gewöhnlich werden nicht-steroidale Antirheumatika (NSAR - siehe Nicht-Opioide : Nicht-steroidale Entzündungshemmer (NSAR)) zur Schmerzlinderung verwendet. Sie sind möglicherweise ausreichend, wenn nur leichte Symptome auftreten und die Frau nicht vorhat, schwanger zu werden.

Andere Medikamente können eingesetzt werden, um die Aktivität der Eierstöcke zu unterdrücken und somit das Wachstum von versprengtem Gewebe zu verlangsamen und Blutungen und Schmerzen verringern. Zu diesen Medikamenten zählen

  • Kombination aus oralen Verhütungsmitteln (Östrogen plus einem Progestin)

  • Progestine (z. B. Medroxyprogesteron)

  • Gonadotropin-freisetzende Hormonagonisten (GnRH-Agonisten - z. B. Leuprolid und Nafarelin)

  • Danazol (ein synthetisches männliches Hormon oder Androgen)

Jedoch können diese Medikamente die Endometriose nicht beseitigen, und selbst wenn diese verschwindet, so kehrt sie oft zurück, nachdem die Medikamente eingestellt werden, sofern keine weitere radikale Behandlung eingesetzt wird, um die Funktion der Eierstöcke vollständig und dauerhaft einzustellen.

Eine Kombination aus oralen Verhütungsmitteln wird primär bei Frauen verwendet, die keine Schwangerschaft planen. Orale Verhütungsmittel können auch nach der Behandlung mit Danazol oder einem GnRH-Agonisten verwendet werden, um das Fortschreiten der Erkrankung zu verlangsamen und um die Schmerzen zu verringern. Die oralen Verhütungsmittel können dauerhaft eingenommen werden, insbesondere wenn die Schmerzen während der Menstruationsperiode stärker werden. Wenn eine Kombination aus oralen Verhütungsmitteln nicht wirksam ist, kann man Frauen einen Aromatasehemmer zusätzlich zum oralen Verhütungsmittel verabreichen. Diese Behandlung ist manchmal wirksam.

GnRH-Agonisten schalten das Signal des Gehirns an die Eierstöcke ab, Östrogen und Progesteron zu produzieren. Folglich sinkt die Produktion dieser Hormone. Eine dauerhafte Anwendung von GnRH-Agonisten über einen Zeitraum von mehr als 4-6 Monaten führt zu einer Abnahme der Knochendichte und kann zu Osteoporose führen. Um die Abnahme der Knochendichte zu minimieren, können Ärzte den Frauen kleine Mengen eines Progestins oder eines Bisphosphonats verabreichen (z. B. Alendronat, Ibandronat oder Risedronat).

Danazol verhindert die Freisetzung eines Eies (Eisprung). Es hat allerdings auch Nebenwirkungen, wie Gewichtszunahme und die Entwicklung männlicher Merkmale (wie z. B. vermehrter Haarwuchs am Körper, Haarverlust auf dem Kopf, kleinere Brüste und eine tiefere Stimme). Aufgrund dieser Nebenwirkungen kommt das Präparat wenig zum Einsatz.

Nach der Behandlung mit Medikamenten reichen die Fruchtbarkeitsraten von 40 bis 60 %. Bei Frauen mit einer minimalen oder leichten Endometriose ändern sich die Fruchtbarkeitsraten nach der Verabreichung von Medikamenten nicht.

Medikamente zur Behandlung von Endometriose

Medikament

Einige Nebenwirkungen

Anmerkungen

Orale Verhütungsmittel aus einer Kombination von Östrogen-Progestin

Ethinylöstradiol plus einem Progestin

Bauchauftreibung, Brustspannen, verstärkter Appetit, Anschwellen der Knöchel, Übelkeit, Blutung zwischen den Perioden (Durchbruchblutung) und tiefe Venenthrombose.

Es besteht möglicherweise ein erhöhtes Risiko für einen Herzinfarkt, Schlaganfall und für periphere Gefäßerkrankungen

Orale Verhütungsmittel können für die Frauen wirksam sein, die eine Schwangerschaft hinauszögern möchten. Sie können 3 Wochen lang während eines Monats (zyklisch) oder täglich (dauerhaft) gewöhnlich für 4 - 6 Monaten eingenommen werden. Danach wird die Einnahme für vier Tage unterbrochen und wieder begonnen.

Progestine

Ein Intrauterinpessar (IUD), das das Progestin Levonorgestrel freisetzt

Unregelmäßige Menstruationsblutungen, Ausbleiben der Perioden (nachdem das IUD bereits über eine gewisse Zeit wirkt) und Gewichtszunahme

Diese IUDs setzen 5 Jahre lang Levonorgestrel frei. Sie müssen von einem Arzt eingesetzt und entfernt werden. Sie eignen sich für Frauen, die nicht schwanger werden möchten oder die eine Schwangerschaft hinauszögern möchten.

Medroxyprogesteronazetat

Blutung zwischen den Perioden, Stimmungsschwankungen, Depression, Gewichtszunahme und atrophische Vaginitis (Die Scheidenschleimhaut trocknet aus und wird dünner)

Es besteht möglicherweise ein erhöhtes Risiko für einen Herzinfarkt, Schlaganfall und für periphere Gefäßerkrankungen

Progestine sind Medikamente, die dem Hormon Progesteron ähneln. Sie können eingenommen oder in einen Muskel gespritzt werden.

Norethindronazetat

Unregelmäßige Menstruationsblutung, Stimmungsschwankungen und Gewichtszunahme

Dieses Medikament wird vor dem Schlafengehen oral eingenommen.

Androgen

Danazol

Gewichtszunahme, Akne, Senkung der Stimme, vermehrte Körperbehaarung, Hitzewallungen, atrophische Vaginitis, Anschwellen der Knöchel, Muskelkrämpfe, Blutung zwischen den Perioden, Verkleinerung der Brüste, Stimmungsschwankungen, Störung der Leber, Karpaltunnelsyndrom und negative Auswirkungen auf den Cholesterinspiegel im Blut

Danazol, ein synthetisches Hormon, das Testosteron ähnelt, unterbindet die Aktivität von Östrogen und Progesteron. Es wird oral eingenommen. Die Nützlichkeit von Danazol wird durch seine Nebenwirkungen beschränkt.

GnRH-Agonisten

Leuprolid

Nafarelin

Hitzewallungen, atrophische Vaginitis, ein Rückgang der Knochendichte, Muskel- und Knochenschmerzen und Stimmungsschwankungen

Ein GnRH-Agonist kann einmal täglich unter die Haut, einmal monatlich oder alle drei Monate in den Muskel injiziert oder als Nasenspray verwendet werden. Diese Medikamente werden oft mit einem Progestin verabreicht (manchmal in Kombination mitÖstrogen), um die Auswirkungen eines gesenkten Östrogenspiegels, einschließlich geringere Knochendichte, zu verringern. (Diese Verwendung von Östrogen zusammen mit einem Progestin oder einem Progestin allein wird als Add-back-Therapie bezeichnet.)

GnRH = Gonadotropin-freisetzendes Hormon

chirurgischer Eingriff

Bei den meisten Frauen mit mittelschwerer oder schwerer Endometriose ist die wirksamste Behandlung die Entfernung oder Zerstörung des versprengten Gebärmuttergewebes und der Endometriome. Normalerweise werden diese chirurgischen Eingriffe mithilfe eines Laparoskops durchgeführt, das durch einen kleinen Schnitt neben dem Bauchnabel in den Bauchraum eingeführt wird. Eine solche Behandlung kann in folgenden Situationen erforderlich sein:

  • Wenn Adhäsionen im Unterbauch oder im Becken schwere Symptome verursachen

  • Wenn versprengtes Gebärmuttergewebe einen oder beide Eileiter verstopft

  • Wenn die starken Schmerzen im Unterbauch oder im Becken nicht durch Medikamente gelindert werden können

  • Wenn Endometriome vorhanden sind

  • Wenn die Endometriose Unfruchtbarkeit verursacht und die Frau noch Kinder haben möchte

In den meisten Fällen kann das versprengte Gebärmuttergewebe während der Laparoskopie operativ entfernt, oder zumindest zerstört werden, wenn die Diagnose feststeht. Manchmal wird ein Elektrokauter (ein Gerät, das mithilfe eines elektrischen Stroms Wärme erzeugt) oder ein Laser eingesetzt, um das Gebärmuttergewebe während der Laparoskopie oder Bauchoperation (einschließlich einem Schnitt in den Bauch) zu zerstören oder zu entfernen.

Endometriome werden entleert und wenn möglich entfernt.

Wenn die Schmerzen weiter anhalten, kann das versprengte Gebärmuttergewebe entfernt und/oder die Nervenstränge, die das Schmerzempfinden vom Becken zum Gehirn transportieren, können unterbrochen werden.

Während der Operation entfernen die Ärzte so viel versprengtes Gebärmuttergewebe wie möglich, ohne die Eierstöcke zu beschädigen. Auf diese Weise ist die Frau imstande, Kinder zu bekommen. Je nach Ausmaß der Endometriose können 40 bis 70 % der Frauen, die sich einer Operation unterzogen haben, anschließend tatsächlich schwanger werden. Wenn die Ärzte das Gewebe nicht vollständig entfernen können, können die Frauen mit einem GnRH-Agonisten behandelt werden. Aber es ist unklar, ob durch die Einnahme dieses Medikaments die Wahrscheinlichkeit einer Schwangerschaft steigt. Einige Frauen mit Endometriose können mithilfe von unterstützten Fortpflanzungstechniken, wie z. B. In-vitro-Fertilisation (siehe (Retorten)-In-vitro-Fertilisation (IVF)) schwanger werden.

Die chirurgische Entfernung von versprengtem Gebärmuttergewebe ist nur eine vorübergehende Maßnahme. Nachdem das Gewebe entfernt wurde, kehrt die Endometriose bei den meisten Frauen zurück, wenn sie keine Medikamente einnehmen, welche die Funktion der Eierstöcke unterdrücken oder wenn die Eierstöcke nicht entfernt werden.

Das Entfernen beider Eierstöcke und der Gebärmutter (Oophorektomie plus Hysterektomie) ist nur dann sinnvoll, wenn die Schmerzen im Bauch und im Becken durch die Medikamente nicht gelindert werden und wenn die Frauen nicht vorhaben, schwanger zu werden. Das Entfernen der Eierstöcke und der Gebärmutter hat dieselben Auswirkungen wie die Wechseljahre, da wie in den Wechseljahren der Östrogenspiegel sinkt (siehe Wechseljahre). Folglich wird Frauen unter 50 Östrogen verabreicht, um die Schwere der Wechseljahresbeschwerden, die nach dieser Operation auftreten, zu verringern. Um zu verhindern, dass die Endometriose wiederholt auftritt, empfehlen Ärzte, mit der Einnahme von Östrogen 3 bis 6 Monate nach der Operation zu warten. Die meisten dieser Frauen erhalten auch Progestin. Das Progestin soll verhindern, dass restliches versprengtes Gewebe weiter wächst. Bei Frauen über 50 kann ein Progestin allein verabreicht werden, um die Symptome nach einer Entfernung der Eierstöcke zu reduzieren.

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