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Osteoporose

Von Marcy B. Bolster, MD, Associate Professor of Medicine;Director, Rheumatology Fellowship Training Program, Harvard Medical School;Massachusetts General Hospital

Bei der Erkrankung Osteoporose werden die Knochen durch eine sich verringerte Dichte schwächer, sodass sie leichter brechen.

  • Die Bestandteile, die für die Dichte und Stärke der Knochen zuständig sind, können durch Alter, Östrogenmangel, eine zu geringe Aufnahme von Vitamin D oder Kalzium sowie bestimmte Erkrankungen abnehmen.

  • Dadurch kann es schon bei geringen Belastungen zu Frakturen kommen, vor allem an Rücken, Hüfte oder Handgelenken.

  • Einige Patienten zeigen keinerlei Symptome, während andere über plötzlich auftretende oder langsam ansteigende Schmerzen und Verformungen an den Knochen klagen.

  • Der Arzt untersucht bei Osteoporose-gefährdeten Patienten die Knochendichte.

  • Osteoporose lässt sich durch eine ausreichende Zufuhr von Kalzium und Vitamin D gewichtsbelastenden Übungen und die Einnahme von Bisphosphonaten oder anderen Medikamenten vermeiden.

Knochen enthalten Mineralien wie Kalzium und Phosphor, die für ihre Dichte und Härte sorgen. Um die Knochendichte aufrecht zu erhalten, braucht der Körper genügend Kalzium und andere Mineralien, und er muss Hormone wie Parathormon, Wachstumshormon, Kalzitonin, Östrogen und Testosteron produzieren. Eine ausreichende Zufuhr von Vitamin D ist nötig, um Kalzium aus der Nahrung aufzunehmen und in die Knochen einzulagern. Der Körper versorgt sich mit Vitamin D aus der Nahrung und produziert es unter Einwirkung von Sonnenlicht in der Haut ( Vitamin D).

Damit sich die Knochen an die wechselnden Anforderungen anpassen können, werden sie ständig ab- und auf- oder umgebaut ( Knochen). Während dieses Vorgangs lösen sich kleine Bereiche des Knochens auf und werden durch neues Knochengewebe ersetzt. Dieser Prozess findet kontinuierlich statt. Diese Umgestaltung verändert Form und Dichte der Knochen. Bei jungen Menschen wachsen die Knochen entsprechend dem Körperwachstum in die Breite und Länge. Bei Erwachsenen können die Knochen dicker werden, aber nicht mehr länger.

Verlust der Knochendichte bei Frauen

Bei Frauen nimmt die Knochendichte (oder Masse) bis etwa zum 30. Lebensjahr stetig zu. In diesem Alter sind die Knochen am stärksten. Danach nimmt die Knochendichte langsam wieder ab. Der Knochenabbau verstärkt sich noch nach den Wechseljahren, die im Alter von etwa 51 Jahren einsetzen.

Da bei jungen Erwachsenen mehr Knochensubstanz gebildet als abgebaut wird, verdichten sich die Knochen bis zum 30. Lebensjahr. In diesem Alter sind die Knochen am stärksten. Danach nimmt die Knochendichte langsam ab, da mehr Knochensubstanz ab- als aufgebaut wird. Wenn der Körper nicht genügend Knochenmasse aufbauen kann, nimmt die Knochendichte ab und die Knochen werden brüchiger, unter Umständen bis hin zur Osteoporose.

Formen

In den USA leiden ca. 8 Millionen Frauen und 2 Millionen Männer unter Osteoporose. Die Osteoporose unterteilt sich in zwei Hauptformen: die spontan auftretende primäre Osteoporose und die sekundäre Osteoporose, die durch andere Erkrankungen oder Medikamente hervorgerufen wird.

Primäre Osteoporose

Mehr als 95 % der weiblichen und wahrscheinlich 80 % der männlichen Patienten sind an primärer Osteoporose erkrankt. Bei den Erkrankten handelt es sich zumeist um Frauen in den Wechseljahren und ältere Männer.

Osteoporose wird größtenteils durch Östrogenmangel verursacht. Dieses Hormon nimmt in den Wechseljahren stark ab. Die meisten Männer über 50 haben einen höheren Östrogenspiegel als Frauen in den Wechseljahren. Doch da dieser Wert auch bei ihnen mit zunehmendem Alter abnimmt, ist ein Östrogenmangel bei Männern und Frauen gleichermaßen die Ursache für Osteoporose. Östrogenmangel führt zu einem stärkeren und schnelleren Knochenabbau. Bei Männern kann die Ursache für Osteoporose auch in einem Mangel an männlichen Geschlechtshormonen liegen. Eine geringe Zufuhr an Kalzium oder Vitamin D kann den Knochenabbau noch verstärken. Ein Mangel an Vitamin D führt zu Kalziummangel und einer Überfunktion der Nebenschilddrüsen, die das Nebenschilddrüsenhormon produzieren. Dies kann den Knochenabbau ebenfalls beschleunigen. Aus noch nicht geklärten Gründen nimmt auch der Knochenaufbau ab.

Darüber hinaus erhöhen zahlreiche andere Faktoren das Risiko des Knochenabbaus und der Osteoporose bei Frauen. Aber auch Männer sollten auf diese Risikofaktoren achten. Bei Patienten mit Knochenbrüchen aufgrund von Osteoporose sind weitere Frakturen aufgrund von Osteoporose eher wahrscheinlich.

Sekundäre Osteoporose

Erkrankungen, die eine sekundäre Osteoporose verursachen können, sind chronische Nierenerkrankungen und Hormonstörungen (vor allem Cushing-Syndrom, Nebenschilddrüsenüberfunktion (Hyperparathyreoidismus), Schilddrüsenüberfunktion, Unterfunktion der Keimdrüsen (Hypogonadismus), ein zu hoher Prolaktinspiegel und Diabetes mellitus). Zu den Medikamenten, die eine sekundäre Osteoporose hervorrufen können, zählen Kortikosteroide, Schilddrüsenhormone, bestimmte Chemotherapie-Mittel und Antikonvulsiva. Starker Alkohol-, Kaffee- und Zigarettenkonsum kann eine Osteoporose zwar verschlimmern, ist aber nicht die Ursache.

Idiopathische Osteoporose

Die idiopathische Osteoporose ist eine seltene Form der Osteoporose. Das Wortidiopathisch bedeutet einfach „Ursache unbekannt“. Diese Osteoporoseform kommt bei Frauen vor den Wechseljahren, Männern unter 50, Kindern und Jugendlichen vor, die normale Hormon- und Vitamin-D-Spiegel haben und bei denen keinerlei erkennbare Ursachen für eine Schwächung der Knochen vorliegen.

Symptome

Am Anfang verursacht die Osteoporose keine Symptome, da der Verlust der Knochendichte schleichend vonstattengeht. Bei manchen Menschen treten nie Symptome auf.

Nach und nach kann sich die Knochendichte jedoch so weit verringern, dass die Knochen zusammensinken oder brechen, was zu plötzlichen starken oder langsam ansteigenden Schmerzen und Verformungen führt. Lange Knochen, wie in den Armen und Beinen, brechen eher am Ende als in der Mitte. Die Knochen der Wirbelsäule (Rückenwirbel) sind durch die Osteoporose besonders bruchgefährdet. Die Fraktur tritt normalerweise in der Mitte des unteren Rückens auf.

Bei allen Osteoporose-Patienten kann es zu Wirbelkompressionsfrakturen (Bruch der Rückenwirbel) kommen. Der geschwächte Wirbelkörper kann spontan oder nach einer leichten Verletzung zusammenbrechen. Diese Wirbelkompressionsfrakturen verursachen in den meisten Fällen keine Schmerzen. Meist tritt der Schmerz plötzlich auf, ist auf einen bestimmten Bereich des Rückens begrenzt und verschlimmert sich, wenn der Betroffene steht oder geht. Dieser Bereich des Rückens kann berührungsempfindlich sein. Gewöhnlich lassen der Schmerz und die Berührungsempfindlichkeit nach einer Woche langsam nach. Der Schmerz kann aber auch über Monate andauern oder chronisch werden. Brechen mehrere Wirbel ein, verkrümmt sich die Wirbelsäule (Witwenbuckel), was neben der Verformung auch eine Überdehnung der Muskeln und Schmerzen verursacht.

In anderen Bereichen des Körpers treten Brüche meist nach einer relativ geringen Belastung oder einem Sturz auf. Eine der schwersten Frakturen ist eine Hüftfraktur. Sie führt bei älteren Menschen häufig zu Behinderungen und Verlust der Unabhängigkeit ( Hüftfrakturen). Ein Bruch des Handgelenks ( Handgelenkfraktur) kommt bei Patientinnen mit postmenopausaler Osteoporose häufig vor. Darüber hinaus heilen Brüche bei Osteoporose-Patienten langsamer.

Diagnose

Folgende Personen haben ein erhöhtes Osteoporose-Risiko:

  • Alle Frauen über 65

  • Frauen zwischen den Wechseljahren und dem 65. Lebensjahr mit Osteoporose-fördernden Faktoren

  • Alle Männer und Frauen mit Brüchen ohne oder unter geringer Belastung, auch wenn diese in der Jugend erfolgten

  • Erwachsene ab 65 mit unerklärlichen Rückenschmerzen oder einer Verringerung der Körpergröße von min. 3,81 cm (1,5 Zoll)

  • Patienten, bei denen Röntgenaufnahmen dünne Knochen ergeben

Durch eine Untersuchung der Knochendichte lässt sich Osteoporose diagnostizieren, bevor es zu einem Bruch kommt. Am Handgelenk oder der Ferse kann die Dichte mithilfe einiger Screening-Methoden schnell bestimmt werden. Die geeignetste Methode ist jedoch die quantitative digitale Radiographie (DXA), bei der die Knochendichte an Stellen gemessen wird, die leicht brechen können: der Wirbelsäule und der Hüfte. Diese Untersuchung ist schmerzlos und strahlungsarm und dauert nur 5 bis 15 Minuten. Sie eignet sich zur Überprüfung der Behandlung ebenso wie zur Diagnosestellung.

Der Kalzium- und Vitamin D-Spiegel kann durch Bluttests ermittelt werden. Möglicherweise müssen weitere Untersuchungen durchgeführt werden, um behandelbare Erkrankungen auszuschließen, die Osteoporose verursachen können. Wird eine solche Erkrankung erkannt, handelt es sich um eine sekundäre Osteoporose.

Vorbeugung und Behandlung

Vorbeugung ist im Allgemeinen erfolgversprechender als eine spätere Behandlung, da eine Verringerung der Knochendichte leichter verhindert werden kann, als verloren gegangene Knochenmasse wiederaufzubauen. Zu den vorbeugenden Maßnahmen gehören unter anderem die Vermeidung der Risikofaktoren (z.B. Raucherentwöhnung und Verringerung des Alkohol- und Kaffeekonsums), Aufrechterhaltung oder Erhöhung der Knochendichte durch Einnahme von Kalzium und Vitamin D, gewichtsbelastende Übungen und, bei bestimmten Patienten, die Einnahme von Medikamenten. Die Behandlungsmaßnahmen umfassen die Einnahme von Kalzium und Vitamin D in ausreichender Menge sowie gewichtsbelastende Übungen. Allen Patienten müssen Medikamente verordnet werden.

Brüche können durch bestimmte Maßnahmen vermieden werden. Aufgrund von schlechter Koordination, Sehschwäche, Muskelschwäche, Verwirrung oder Medikamenten, die im Stehen zu Schwindel oder Verwirrung führen, kommt es bei älteren Menschen häufig zu Stürzen. Eine sichere Gestaltung der häuslichen Umgebung ( Stürze bei älteren Personen : Vorbeugung) und die Übungen mit einem Physiotherapeuten können hier helfen. Kräftigende Übungen können das Gleichgewichtsgefühl verbessern.

Ernährung und Sport

Die ausreichende Versorgung mit Nährstoffen, vor allem mit Kalzium und Vitamin D, ist hilfreich, besonders vor Erreichen der maximalen Knochendichte (ca. 30. Lebensjahr), jedoch auch später. Die empfohlene tägliche Menge beträgt 1200 bis 1500 mg Kalzium und 600 bis 800 Einheiten Vitamin D, wobei der Bedarf bei jüngeren Menschen etwas niedriger und bei anderen höher sein kann. Der Arzt kann anhand des Vitamin D-Spiegels im Blut den zusätzlichen Bedarf an Vitamin D bestimmen. Empfohlen werden ein Glas (ca. 250 ml) mit Vitamin D angereicherter Milch täglich, eine ausgewogene Ernährung und die Einnahme von Vitamin D-Präparaten. Doch viele Frauen benötigen darüber hinaus ein Kalziumpräparat. Es gibt viele Kalziumpräparate, von denen einige auch Vitamin D enthalten. Bei Einnahme eines Protonenpumpenhemmers wie Omeprazol (zur Verringerung der Magensäure) oder nach einer Magenbypass-Operation wird Calciumcitrat empfohlen.

Gewichtsbelastende Aktivitäten wie Walking und Treppensteigen erhöhen die Knochendichte. Sportarten wie Schwimmen, bei denen die Knochen nicht belastet werden, tun das nicht. Die meisten Fachleute empfehlen ca. 30 Minuten gewichtsbelastende Übungen täglich. Bewegung ist auch wichtig, um den Gleichgewichtssinn zu schulen und Stürze und Knochenbrüche zu verhindern. Ironischerweise kann Leistungssport bei Frauen vor den Wechseljahren die Knochendichte leicht verringern, weil das Training die Produktion von Östrogen in den Eierstöcken dämpft.

Wussten Sie ...

  • Die meisten älteren Frauen benötigen täglich ein Vitamin D-Präparat mit 800 Einheiten, während bei einigen älteren Frauen die Dosis etwas geringer sein kann.

Medikamente

Zur Vorbeugung und Behandlung werden größtenteils dieselben Medikamente verordnet.

Medikamente wie Bisphosphonate (Alendronat, Risedronat, Ibandronat und Zoledronsäure) sind bei der Prävention und Behandlung aller Osteoporose-Formen hilfreich und werden meist zuerst verschrieben. Sie erhöhen die Knochenmasse in Hüfte und Wirbelsäule und verringern die Bruchgefahr. Alendronat und Risedronat können oral eingenommen werden. Zoledronsäure wird intravenös verabreicht. Ibandronat kann oral oder intravenös verabreicht werden.

Ein orales Bisphosphonat muss nach dem Aufstehen mit einem Glas Wasser (ca. 250 ml) eingenommen werden. Während der nächsten 30 Minuten sollte nichts mehr gegessen und getrunken werden, da dies die Aufnahme des Medikaments im Magen beeinträchtigen könnte. Da orale Bisphosphonate die Schleimhaut der Speiseröhre angreifen können, darf man sich nach der Einnahme mindestens 30 Minuten lang nicht hinlegen (60 Minuten bei Ibandronat) und sollte erst etwas essen, bevor man sich hinlegt. Einige Personen, z.B. mit Schluckbeschwerden, Magen-Darm-Beschwerden (wie Sodbrennen oder Übelkeit) und bestimmten Erkrankungen der Speiseröhre oder des Magens dürfen Bisphosphonate nicht oral einnehmen. Ihnen kann Ibandronat oder Zoledronsäure intravenös verabreicht werden. Für folgende Personen sind Bisphosphonate nicht geeignet:

  • Schwangere oder stillende Frauen

  • Personen mit geringem Kalziumspiegel im Blut

  • Personen mit schweren Nierenerkrankungen

Zu dem Zeitpunkt ist dem Arzt die Dauer der Bisphosphonat-Einnahme noch nicht bekannt. Die meisten Patienten müssen diese Medikamente 3 bis 5 Jahre lang einnehmen, andere hingegen bis zu 10 Jahre lang. Der Arzt legt anhand des Gesundheitszustands des Patienten und der Risikofaktoren für einen Knochenbruch fest, wie lange die Medikamente eingenommen werden sollten. Nach der Absetzung überprüft der Arzt regelmäßig, ob die Knochenmasse abnimmt. Wenn dies der Fall ist, kann erneut ein Bisphosphonat oder ein anderes Medikament verordnet werden.

In seltenen Fällen kann es bei der Einnahme von Bisphosphonaten zu einer Osteonekrose des Kiefers ( Kiefernekrose) kommen. Diese Erkrankung führt zu Schäden und Infektionen am Kiefer. Personen mit umfangreichen Zahnbehandlungen oder -verletzungen sowie Patienten, denen Bisphosphonate intravenös verabreicht werden oder die unter einer Krebserkrankung leiden, haben das größte Risiko. Es ist jedoch nicht genau bekannt, ob Bisphosphonate Kiefer-Osteonekrose hervorrufen, und falls ja, welche Medikamente am wahrscheinlichsten dafür verantwortlich sind. Es gibt auch keine Belege dafür, dass die Absetzung der Bisphosphonat-Präparate vor der Zahnbehandlung hilfreich ist.

Durch die langfristige Einnahme von Bisphosphonaten erhöht sich das Risiko ungewöhnlicher Brüche des Oberschenkelknochens (Femur). Wenn Bisphosphonaten jedoch wie verordnet eingenommen werden, verhindern sie mehr Brüche als sie verursachen.

Kalzitonin ist ein weiteres Medikament zur Verhinderung des Knochenabbaus. Es wird jedoch nicht häufig eingesetzt. Kalzitonin verringert das Bruchrisiko scheinbar nicht so effektiv wie andere Medikamente, lindert aber den Schmerz bei Wirbelfrakturen. Kalzitonin wird häufig als Nasenspray verabreicht. Da es den Kalziumspiegel im Blut verringern kann, muss dieser regelmäßig überwacht werden.

Bei Frauen kann eine Hormonbehandlung (z.B. mit Östrogen) die Knochendichte erhalten oder dem Abbau vorbeugen. Diese Therapie ist am effektivsten, wenn sie 4 bis 6 Jahre nach Beginn der Wechseljahre begonnen wird. Doch auch zu einem späteren Zeitpunkt verlangsamt sie den Knochenabbau und verringert das Bruchrisiko. Da eine Hormontherapie für die meisten Frauen jedoch mehr Risiken als Vorteile birgt, wird sie nicht häufig angewandt. Die Entscheidung, ob eine Östrogenersatztherapie nach der Menopause durchgeführt werden soll, ist sehr komplex ( Hormontherapie).

Raloxifen ist ein östrogenartiges Medikament, das bei der Behandlung von Knochenschwund möglicherweise weniger wirksam ist, aber nicht dieselben negativen Nebenwirkungen hat wie Östrogen. Raloxifen wird Patienten verordnet, die keine Bisphosphonate nehmen möchten oder dürfen. Raloxifen kann das Risiko einer Wirbelsäulenfraktur sowie das Brustkrebsrisiko senken.

Bei Männern hat Östrogen keine Wirkung, für sie kann eine Testosteronbehandlung nützlich sein, wenn ihr Testosteron-Spiegel niedrig ist.

Ihnen kann täglich die synthetische Form des Parathormons, Teriparatid genannt, in kleinen Dosen injiziert werden. Teriparatid verstärkt die Knochenneubildung, erhöht die Knochendichte und verringert das Risiko von Knochenbrüchen. Diese Therapie wird bei folgenden Patienten angewandt:

  • Bei denen es während der Bisphosphonat-Behandlung zu Knochenschwund oder neuen Brüchen kommt

  • Die keine Bisphosphonate einnehmen können

  • Die unter ungewöhnlich schwerer Osteoporose oder vielen Brüchen leiden (vor allem Wirbelbrüche)

Behandlung von Brüchen

Brüche aufgrund von Osteoporose müssen behandelt werden. Bei Hüftfrakturen wird die Hüfte für gewöhnlich durch ein Teil- oder Komplettimplantat ersetzt ( Hüftfrakturen). Auch bei einem Bruch des Handgelenks kann eine OP erforderlich sein. Oder das Gelenk muss eingegipst werden. Bei Patienten mit schmerzhaften Wirbelkompressionsfrakturen kommt häufig ein Rückenkorsett zum Einsatz. Kalzitonin kann die durch Wirbelbrüche verursachten Schmerzen lindern.

Ein kollabierter Wirbel kann durch die sogenannte Vertebroplastie wiederhergestellt werden. Bei diesem Vorgang, der pro Wirbel etwa eine Stunde dauert, wird Polymethylmethacrylat (PMMA), ein Knochenzement aus Acryl, in den beschädigten Wirbel gespritzt; das verringert die Schmerzen und die Verformung. Ein ähnlicher Eingriff ist die Kyphoplastie, bei der der Wirbel vor dem Einspritzen des PMMA mithilfe eines orthopädischen Ballons in seine normale Größe und Form gebracht wird. Mithilfe von Vertebroplastie und Kyphoplastie können die Verformungen des Knochens durch eine PMMA-Injektion gemildert werden, aber das Risiko, dass benachbarte Wirbelsäulenknochen oder Rippen brechen, wird dadurch nicht verringert, sondern möglicherweise noch erhöht. Weitere Risiken sind Rippenbrüche, das Auslaufen von Zement sowie Herz- und Lungenprobleme. Es gibt noch keine genauen Empfehlungen zu dieser Art der Behandlung.

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