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Osteonekrose

(Avaskuläre Knochennekrose; Aseptische Knochennekrose; Ischämische Knochennekrose)

Von Marvin E. Steinberg, MD, University of Pennsylvania School of Medicine

Bei der Osteonekrose, häufig auch avaskuläre, aseptische oder ischämische Knochennekrose genannt, stirbt ein Knochensegment aufgrund einer gestörten Blutversorgung ab.

  • Diese Erkrankung kann durch eine Verletzung oder spontan ausgelöst werden.

  • Typische Symptome sind Schmerzen, eingeschränkte Beweglichkeit des betroffenen Gelenks und, wenn ein Bein betroffen ist, Humpeln.

  • Die Diagnose erfolgt anhand der Symptome, das Osteonekrose-Risiko des Patienten sowie der Ergebnisse der Röntgen- und MRT-Untersuchungen.

  • Durch Einstellung des Zigaretten- und Alkoholkonsums und eine geringere Dosis an Kortikosteroiden kann das Erkrankungsrisiko verringert werden.

  • Wenn die Symptome durch nicht-chirurgische Verfahren (Ruhigstellung, Physiotherapie und Schmerzmittel) nicht gelindert werden können, stehen verschiedene operative Maßnahmen zur Auswahl.

Ursachen

Bei der Osteonekrose oder avaskulären Nekrose handelt es sich nicht um eine spezifische Erkrankung, sondern um das Absterben eingegrenzter Knochenbereiche. Es gibt zwei Hauptarten von Osteonekrose: die traumatische und die nicht-traumatische.

Die traumatische Osteonekrose kommt am häufigsten vor. Die häufigste Ursache für eine traumatische Osteonekrose ist ein verschobener Bruch, vor allem der Hüfte, bei älteren Menschen. Ein verschobener Bruch kann die Blutgefäße beschädigen, die das obere Ende des Oberschenkelknochens (Femurkopf) versorgen, wodurch der Knochen abstirbt. In anderen Körperregionen kommt es seltener zum Absterben der Knochensubstanz.

Die nicht-traumatische Osteonekrose tritt ohne direkte Traumata oder Verletzungen auf. Ursache können Erkrankungen sein, bei denen die kleinen Blutgefäße, die bestimmte Knochenbereiche versorgen, blockiert werden. Am häufigsten sind davon der Femurkopf als Teil des Hüftgelenks, das Knie und der Oberarm an der Schulter betroffen. Am ehesten erkranken Männer und Personen im Alter von 30 und 50 Jahren. Dabei sind sowohl Hüfte als auch Schulter gleichermaßen betroffen. Die häufigsten Ursachen sind Kortikosteroide in hohen Dosen (vor allem, wenn sie über einen längeren Zeitraum verabreicht werden) und regelmäßiger, übermäßiger Alkoholgenuss. Es wurden noch weitere Auslöser erkannt, die jedoch seltener auftreten. Dazu gehören bestimmte Blutgerinnungsstörungen, Sichelzellenanämie, Lebererkrankungen, Tumoren, Morbus Gaucher, Bestrahlung und die Dekompressionskrankheit (hervorgerufen durch zu schnelles Auftauchen – siehe Dekompressionskrankheit). Etliche Erkrankungen, die mit hohen Dosen an Kortikosteroiden behandelt werden, können ebenfalls Osteonekrose auslösen. In diesen Fällen lässt sich der Einfluss der Kortikosteroide jedoch nicht klar nachweisen.

Bei ca. 20 % der Osteonekrose-Patienten ist die Ursache unbekannt. Hierbei spricht man von einer idiopathischen Osteonekrose. Wenn ein Knochen von nicht-traumatischer Osteonekrose befallen ist, ist derselbe Knochen auf der anderen Körperseite zu ca. 60 % ebenfalls davon betroffen, auch wenn keine Symptome auftreten.

Spontane Osteonekrose des Knies (SPONK) kann bei älteren Frauen (gelegentlich auch bei Männern) auftreten, obwohl für diese Erkrankung keine Risikofaktoren vorliegen. Man geht davon aus, dass SPONK durch einenErmüdungsbruch verursacht wird. Ein Ermüdungsbruch entsteht durch den normalen Verschleiß des an Osteoporose erkrankten Knochens. SPONK tritt ohne direkte Traumata oder Verletzungen auf.

Symptome

Mit fortschreitender Osteonekrose können immer mehr winzige Frakturen auftreten, vor allem an gewichttragenden Knochen, wie der Hüfte. Dadurch bricht der Knochen Wochen oder Monate nach Unterbrechung der Blutversorgung zusammen. Häufig steigert sich der Schmerz langsam, während der Knochen zusammenbricht. Gelegentlich kann sich der Schmerz jedoch plötzlich verstärken, wenn sich der Druck in und um den betroffenen Knochenbereich erhöht. In jedem Fall verstärkt sich der Schmerz, wenn der betroffene Knochen bewegt wird, und lässt in Ruhestellung nach. Um Schmerzen zu vermeiden, bewegt der Patient das Gelenk so wenig wie möglich.

Wenn ein Beinknochen betroffen ist, verstärkt sich der Schmerz beim Stehen und Gehen, was ein Humpeln zur Folge hat.

Bei einer Hüftnekrose schmerzt normalerweise die Leiste, manchmal bis hinunter in den Schenkel oder das Gesäß.

Bei SPONK kommt es zu plötzlichen Schmerzen am inneren Knie. Möglicherweise ist dieser Bereich berührungsempfindlich und das Gelenk schwillt durch die Flüssigkeitsansammlung an.

Eine Schulternekrose verursacht oft weniger Symptome als eine Osteonekrose in anderen Knochen.

Zur Osteoarthrose(siehe Gelenkerkrankungen) kommt es, wenn ein größerer Knochenbereich zusammenbricht.

Diagnose

Da die Osteonekrose zuerst häufig schmerzfrei verläuft, wird sie im Frühstadium selten diagnostiziert. Wenn Patienten sich nicht zufriedenstellend von bestimmten Brüchen erholen, geht der Arzt von einer Osteonekrose aus. Derselbe Verdacht trifft auf Patienten mit unerklärlichen Schmerzen in Hüfte, Knie oder Schulter zu, vor allem bei einem hohen Osteonekrose-Risiko.

Außer im Frühstadium der Erkrankung lässt sich die Osteonekrose normalerweise auf Röntgenaufnahmen erkennen. Bei einem unauffälligen Röntgenbild kann auch eine Magnetresonanztomographie (MRT) durchgeführt werden, da eine Osteonekrose hier bereits im Frühstadium erkannt werden kann, noch bevor Veränderungen auf dem Röntgenbild sichtbar sind. Durch Röntgenbilder und MRT lässt sich auch erkennen, ob der Knochen bereits zusammengebrochen ist, wie weit die Erkrankung fortgeschritten ist und ob das Gelenk von Osteoarthrose befallen ist. Wenn der Arzt in einer Hüfte eine nicht-traumatische Osteonekrose diagnostiziert, wird er auch die andere Hüfte röntgen oder mit einem MRT untersuchen.

Vorbeugung

Um das Osteonekrose-Risiko durch Kortikosteroide zu minimieren, werden diese Medikamente nur im Bedarfsfall ärztlich verschrieben, in einer möglichst geringen Dosis und über einen möglichst kurzen Zeitraum. Um Osteonekrose aufgrund der Dekompressionskrankheit zu vermeiden, sollten sich die Betroffenen während des Tauchgangs oder bei Arbeiten in Überdruckumgebungen an die festgelegten Regeln halten (siehe Dekompressionskrankheit : Vorbeugende Maßnahmen). Übermäßiger Alkoholkonsum und Rauchen sind zu vermeiden. Der Einsatz verschiedener Medikamente (wie Blutgerinnungshemmer, zur Erweiterung der Blutgefäße oder Senkung des Lipidspiegels) zur Behandlung von Patienten mit hohem Osteonekrose-Risiko wird geprüft.

Behandlung

Bei einigen nekrotischen Knochenbereichen reicht eine nicht-chirurgische Behandlung, um die Symptome zu lindern. Bei anderen Bereichen ist ein operativer Eingriff erforderlich.

Nicht-chirurgische Eingriffe

Die Symptome der Osteonekrose lassen sich durch einige nicht-chirurgische Eingriffe behandeln. Entzündungs- und schmerzstillende Mittel, Ruhigstellung und wenig Belastung (z.B. Gewichtheben bei Hüft- und Knienekrose) sowie Physiotherapie lindern die Symptome, führen jedoch nicht zur Heilung oder Veränderung des Krankheitsverlaufs. Diese Maßnahmen können aber bei Erkrankungen der Schulter, des Knies, SPONK und geringfügiger Hüftnekrose auch ohne Behandlung zu einer Heilung führen.

Chirurgische Eingriffe

Der Krankheitsverlauf kann durch zahlreiche chirurgische Eingriffe unterbrochen oder verlangsamt werden. Sie sind im Frühstadium besonders vielversprechend, vor allem an der Hüfte, wenn der Knochen noch nicht zusammengebrochen ist.

Die einfachste und am häufigsten durchgeführte Methode ist die Kerndekompression. Dabei wird an der betroffenen Stelle mindestens ein Knochenstück entnommen oder es werden viele kleine Löcher (Perforationen) in den Bereich gebohrt, um den Druck im Knocheninneren zu verringern. Die Kerndekompression lindert häufig die Schmerzen und fördert die Heilung. Bei etwa 65 % der Patienten lässt sich mit diesem Verfahren der Hüftaustausch vermeiden oder verzögern. Bei jüngeren Menschen kann eine Kerndekompression auch dann erfolgreich sein, wenn bereits kleine Knochenpartien zusammengebrochen sind. Das Verfahren ist relativ einfach, verursacht kaum Komplikationen und der Patient muss lediglich ca. 6 Wochen lang an Krücken gehen.

Eine andere Methode ist die Knochentransplantation (Übertragung von Knochensubstanz von einer Seite auf die andere). Bei einer Hüftnekrose kann dabei der abgestorbene Knochenbereich entfernt und durch gesunde Knochensubstanz aus einem anderen Körperteil ersetzt werden. Dieses Transplantat stützt den geschwächten Knochenbereich und regt den Körper zur Bildung neuer, lebender Knochensubstanz im betroffenen Bereich an. Die Osteotomie ist ein weiteres Verfahren zum Erhalt des betroffenen Gelenk. Diese Methode wird vor allem an der Hüfte angewandt, und eignet sich besonders für jüngere Patienten, bei denen es bereits zu Knochenzusammenbrüchen gekommen ist, und bei denen somit eine Kerndekompression oder ein anderes Verfahren nicht durchgeführt werden kann. Normalerweise wird der gewichtsbelastete Teil des Femurkopfes von einer Osteonekrose befallen. Knochentransplantationen und Osteotomien sind schwer durchzuführen und werden daher in den Vereinigten Staaten nur selten angewandt. Die Patienten müssen nach einem solchen Eingriff bis zu 6 Monate an Krücken gehen. Diese Eingriffe werden nur in speziellen Krankenhäusern durchgeführt, die über die notwendige chirurgische Erfahrung und Ausrüstung verfügen.

Bei umfangreichen Knochenzusammenbrüchen aufgrund von Osteonekrose und Arthrose sind eine Gelenkvollprothese oder eine andere Gelenkaustauschmethode (Arthroplastie) der einzige Weg, die Schmerzen effektiv zu lindern und die Beweglichkeit wiederherzustellen. Ca. 95 % der Patienten profitieren von einer Vollprothese der Hüfte oder des Knies. Dank der modernen Techniken und Geräte sollten sie mindestens 15 bis 20 Jahre halten. Bei jüngeren Osteonekrose-Patienten muss die Gelenkprothese später jedoch überarbeitet oder ausgetauscht werden. Aus diesem Grund bevorzugen einige Chirurgen bei jüngeren Patienten mit Hüftnekrose ein weniger aufwändiges Verfahren, die so genannte Oberflächenarthroplastik. Bei diesem Verfahren wird eine Metallkappe über den Femurkopf gelegt, anstatt das ganze Gelenk auszutauschen, wie bei einer herkömmlichen Hüftvollprothese. Wenn auch die Hüftpfanne betroffen ist, wird eine zweite Metallkappe an der Pfanne angebracht. Doch inzwischen werden diese Verfahren seltener angewandt als noch vor einigen Jahren, da die lokalen Beschwerden (in oder nahe der Hüfte) und Versagen der Prothese (d. h. das ausgetauschte Gelenk funktioniert nicht mehr) zugenommen haben. Gelegentlich muss bei einer fortgeschrittenen Osteonekrose, die nicht gut auf nicht-chirurgische Behandlung anspricht, eine stark schmerzende Schulter teilweise oder vollständig ausgetauscht werden.

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