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Rheumatoide Arthritis (RA)

Von Roy D. Altman, MD, University of California, Los Angeles

Rheumatoide Arthritis ist eine entzündliche Gelenkerkrankung, bei der die Gelenke, darunter meist Hand- und Fußgelenke, entzündet sind. Dadurch entstehen Schwellungen und Schmerzen, häufig gefolgt von der Zerstörung des Gelenks.

  • Das Immunsystem greift die Gelenke und das Bindegewebe an.

  • Die Gelenke (normalerweise die kleinen Gliedmaßengelenke) schmerzen und sind nach dem Aufstehen und nach Inaktivität für ca. 60 Minuten steif.

  • Es kann zu Fieber, Schwäche und Schädigung anderer Organe kommen.

  • Die Diagnose basiert hauptsächlich auf den Symptomen, aber auch auf dem Rheumafaktor im Blut und auf Röntgenbildern.

  • Zur Behandlung eignen sich Übungen und Schienen, Medikamente (nichtsteroidale Entzündungshemmer, krankheitsmodifizierende Antirheumatika und Immunsuppressiva) und in einigen Fällen Operationen.

Ca. 1 % der Weltbevölkerung erkrankt an rheumatoider Arthritis, unabhängig von ethnischer Zugehörigkeit oder Herkunftsland. Frauen sind 2 bis 3 Mal häufiger betroffen als Männer. Die Krankheit kann in jedem Lebensalter auftreten, beginnt aber meist zwischen dem 35. und 50. Lebensjahr. Kinder können an einer Erkrankung leiden, die der rheumatoiden Arthritis ähnelt. Symptome und Prognose unterscheiden sich jedoch bei dieser juvenile idiopathische Arthritis genannten Krankheit häufig (siehe Juvenile idiopathische Arthritis (JIA)).

Die genauen Ursachen für eine rheumatoide Arthritis sind unbekannt. Man geht von einer Autoimmunerkrankung aus (siehe Autoimmunerkrankungen), bei der das Immunsystem das die Gelenke auskleidende Gewebe (Synovialgewebe) oder das Bindegewebe an anderen Stellen des Körpers, wie in den Blutgefäßen und der Lunge, angreift. Am Ende werden Knorpel, Knochen und Bänder des Gelenks zerstört, was zu Verformungen, Instabilität und Narbenbildung im Gelenk führt. Der Grad der Gelenkzerstörung ist unterschiedlich. Der Krankheitsverlauf kann von vielen Faktoren wie etwa genetischen Veranlagungen beeinflusst werden. Unbekannte Umweltfaktoren (z. B. Virusinfektionen und Rauchen) werden ebenfalls als relevant eingeschätzt.

Symptome

Eine rheumatoide Arthritis kann leicht verlaufen, mit gelegentlichen Entzündungen und langen beschwerdefreien Zeiträumen, in denen die Erkrankung ruht, oder einen langsam oder schnell voranschreitenden Verlauf aufweisen. Die rheumatoide Arthritis kann sehr plötzlich auftreten, wobei mehrere Gelenke gleichzeitig entzündet sein können. Häufig jedoch beginnt sie schleichend und zieht mit der Zeit verschiedene Gelenke in Mitleidenschaft. Normalerweise ist die Entzündung symmetrisch, indem die Gelenke auf beiden Körperseiten gleichermaßen befallen sind. Rheumatoide Arthritis kann an allen Gelenken auftreten. Die kleinen Gelenke an den Fingern, Zehen, Händen, Füßen, Handgelenken und Ellenbogen sowie die Fesseln entzünden sich jedoch oft zuerst. Auch Hüfte, Knie und Schultern sind häufig betroffen. Die betroffenen Gelenke schmerzen gewöhnlich und sind oft steif, besonders nach dem Aufstehen oder einer längeren Ruhephase. Diese Steifheit bessert sich in der Regel nach ca. 60 Minuten. Manche Patienten fühlen sich müde und schwach, besonders am Nachmittag. Rheumatoide Arthritis kann von Appetitlosigkeit, Gewichtsverlust und leichtem Fieber begleitet sein.

Die betroffenen Gelenke sind häufig berührungsempfindlich, warm, gerötet und vergrößert, da das Weichteilgewebe geschwollen und das Gelenk mit Flüssigkeit gefüllt ist. Es kann schnell zu Gelenkverformungen kommen. Möglicherweise versteifen sie in einer Stellung, in der sie nicht mehr gebeugt und gestreckt werden können, sodass die Beweglichkeit eingeschränkt ist. Die Finger krümmen sich zum kleinen Finger hin, wodurch die Fingersehnen verrutschen oder sich verformen können (siehe Bei einer anormalen Beugung der Finger).

Schwellungen an den Handgelenken können auf einen Nerv drücken. Dieses Karpaltunnelsyndrom ist häufig von Taubheit oder Kribbeln begleitet (siehe Karpaltunnelsyndrom). Zysten hinter dem betroffenen Knie können aufbrechen und im Unterschenkel zu Schmerzen und Schwellungen führen. Bei ca. 30 % der Patienten mit rheumatoider Arthritis bilden sich harte Knoten (rheumatoide Noduli) unter der Haut, meist in einem Bereich, auf den Druck ausgeübt wird (z. B. Rückseite des Unterarms nahe dem Ellenbogen).

In seltenen Fällen führt eine rheumatoide Arthritis zu einer Entzündung der Blutgefäße (Vaskulitis - siehe Übersicht von Vaskulitis). Vaskulitis verringert die Blutzufuhr zum Gewebe und kann Nervenschäden und Beingeschwüre (Ulkus) verursachen. Eine Entzündung des Brustfells (Pleura) und des Herzbeutels (Perikard) sowie eine Lungen- oder Herzbeutelentzündung mit Narbenbildung können zu Schmerzen in der Brust und zu Kurzatmigkeit führen. Bei einigen Betroffenen kommt es zu Lymphknotenschwellungen (Lymphadenopathie), dem Felty-Syndrom (zu wenig weiße Blutkörperchen und eine vergrößerte Milz), dem Sjögren-Syndrom (siehe Sjögren-Syndrom), einer Verdünnung der Lederhaut (Sklera) im Auge sowie Rötung und Reizung der Augen aufgrund einer Entzündung (Episkleritis). Rheumatoide Arthritis kann auch den Nacken befallen. Dabei werden die Knochen instabil und es besteht die Gefahr, dass das Rückenmark gequetscht wird.

Wussten Sie ...?

  • Es kommt selten vor, dass Schübe einer rheumatoiden Arthritis durch bestimmte Lebensmittel ausgelöst werden.

Diagnose

Bei der Diagnose einer rheumatoiden Arthritis werden neben der charakteristischen Symptomatik festgelegte Kriterien berücksichtigt. Wenn die Schwellung der Gelenkinnenhaut (Synovitis) an mehr als einem Gelenk definitiv nicht von einer anderen Erkrankung herrührt, wird zumeist eine rheumatoide Arthritis vermutet. Dasselbe gilt, wenn eine Kombination folgender Kriterien zutrifft:

  • Befall der Gelenke, die typischerweise von einer rheumatoiden Arthritis betroffen sind

  • Ein hoher Rheumafaktor oder Anteil an Antikörper gegen citrullinierte Proteine (Anti-CCP) im Blut, oder beides

  • Ein hoher C-reaktiver Proteinspiegel im Blut, eine erhöhte Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit (BSG), oder beides

  • Anhaltende Symptome über mehr als 6 Wochen

Anhand von Bluttests werden der Rheumafaktor im Blut sowie Antikörper gegen citrullinierte Proteine, C-reaktives Protein und Blutsenkung bestimmt. Außerdem werden Hände, Handgelenke und die betroffenen Gelenke geröntgt. Auf Röntgenbildern lassen sich die für eine rheumatoide Arthritis charakteristischen Gelenkveränderungen erkennen. Eine Magnetresonanztomographie (MRT), ein weiteres bildgebendes Verfahren, zeigt Gelenkanomalien bereits im Frühstadium, ist jedoch häufig nicht erforderlich. Häufig wird auch mit einer Nadel etwas Gelenkflüssigkeit aus dem Gelenk entnommen. Durch eine Untersuchung der Flüssigkeit sollen andere Erkrankungen mit ähnlichen Symptomen wie eine rheumatoide Arthritis ausgeschlossen werden. Die Gelenkflüssigkeit muss untersucht werden, damit eine Person mit rheumatoider Arthritis nicht bei jedem Aufflammen der Erkrankung mit geschwollenen Gelenken untersucht werden muss.

Bluttests

Viele Patienten mit rheumatoider Arthritis haben bestimmte Antikörper im Blut, wie den Rheumafaktor, der bei 70 % aller Patienten mit rheumatoider Arthritis vorhanden ist. (Der Rheumafaktor ist auch bei anderen Erkrankungen anzutreffen, z. B. bei Krebs, systemischem Lupus erythematodes, Hepatitis und einigen anderen Infektionen. Auch bei einigen gesunden Menschen, vor allem bei älteren Erwachsenen, ist der Rheumafaktor im Blut auszumachen.) Je höher der Rheumafaktor im Blut, desto schwerer ist für gewöhnlich die rheumatische Arthritis und desto schlechter die Prognose. Der Rheumafaktor kann sich verringern, wenn die Gelenkentzündungen nachlassen.

Bei mehr als drei Viertel der Patienten mit einer rheumatoiden Arthritis lassen sich Anti-CCP-Antikörper nachweisen, während sie bei Personen ohne rheumatoide Arthritis fast vollständig fehlen.

Personen mit rheumatoider Arthritis haben häufig auch einen hohen Spiegel an C-reaktivem Protein (ein im Blut zirkulierendes Protein, das bei Entzündungen stark ansteigt). Ein hoher C-reaktiver Protein-Spiegel kann auf einen Ausbruch der Krankheit hindeuten.

Bei 90 % aller Personen mit einer aktiven rheumatoiden Arthritis kommt es zu einer erhöhten Blutsenkung (Blutsenkungsgeschwindigkeit oder BSG). Die BSG ist ein Verfahren, bei dem gemessen wird, wie schnell die roten Blutkörperchen auf den Boden des Reagenzglases mit der Blutprobe absinken. Doch eine erhöhte Blutsenkung bzw. ein erhöhter Anteil an C-reaktivem Protein können auch auf andere Erkrankungen hinweisen. Anhand der Blutsenkung oder des Spiegels an C-reaktivem Protein lässt sich erkennen, ob die Erkrankung aktiv ist.

Die meisten Patienten mit rheumatoider Arthritis haben eine leichte Anämie (zu wenig rote Blutkörperchen - siehe Überblick über Anämie). In seltenen Fällen ist die Zahl der weißen Blutkörperchen stark vermindert. Wenn das jedoch der Fall ist und die Milz vergrößert ist, spricht man vom Felty-Syndrom.

Prognose

Der Verlauf der rheumatoiden Arthritis ist nicht vorhersehbar. Die Erkrankung verschlechtert sich am stärksten während der ersten 6 Jahre, vor allem im ersten Jahr. Bei 80 % der Betroffenen kommt es innerhalb von 10 Jahren zu chronischen Gelenkveränderungen. Rheumatoide Arthritis verringert die Lebenserwartung um 3 bis 7 Jahre. Herzerkrankungen (ein Risiko der rheumatoiden Arthritis), Infektionen und Blutungen im Magen-Darm-Trakt sind die häufigsten Todesursachen. Weitere Gründe können Medikamenteneinnahme, Krebs und die Grunderkrankung sein. Eine rheumatoide Arthritis vergeht nur selten von selbst.

Bei 3 von 4 Erkrankten können die Symptome durch eine Behandlung gelindert werden. Doch mindestens 10 % der Betroffenen sind trotz einer vollständigen Behandlung am Ende stark eingeschränkt. Folgende Faktoren können zu einer schlechteren Prognose führen:

  • Angehöriger der weißen Rasse, weiblichen Geschlechts, oder beides

  • Vorhandensein rheumatoider Noduli

  • Beginn der Krankheit in fortgeschrittenem Alter

  • Entzündungen in 20 Gelenken oder mehr

  • Raucher

  • Hoher Blutsenkungswert

  • Ein hoher Rheumafaktor oder Anti-CCP-Spiegel

Behandlung

Behandlungsmaßnahmen sind einfache, herkömmliche Methoden sowie Medikamente und chirurgische Eingriffe. Mit den einfachen Maßnahmen sollen die Symptome gelindert werden. Dazu gehören Schonung, angemessene Ernährung und körperliche Therapien. Da krankheitsmodifizierende Antirheumatika (DMARDs) den Krankheitsverlauf verlangsamen und die Symptome lindern können, werden sie häufig sofort nach der Diagnose verordnet.

Ruhe und Ernährung

Akut entzündete Gelenke werden geschont, weil Bewegung die Entzündung verschlimmert. Regelmäßige Ruhepausen mildern oft die Schmerzen, und manchmal lässt sich mit einer kurzen Phase absoluter Bettruhe das intensivste, schmerzhafteste Stadium eines schweren Rheumaschubs meistern. Sobald der akute Schub abgeklungen ist, ist systematisches Durchbewegen nötig, um zu verhindern, dass die Gelenke versteifen und die Muskeln zu schwach werden.

Auch eine regelmäßige gesunde Ernährung wird empfohlen. Durch ausreichende Mengen an Fisch (Omega-3-Fettsäuren) und Pflanzenöle sowie einen verringerten Verzehr von rotem Fleisch können einige Patienten die Symptome verbessern.. Bei einigen Betroffenen bricht die Krankheit nach Verzehr bestimmter Lebensmittel aus, daher sollten diese vermieden werden. Fälle dieser Art sind jedoch selten. Es konnten bisher keine Lebensmittel als Auslöser ausgemacht werden. Viele Diäten wurden empfohlen, haben sich jedoch nicht als hilfreich erwiesen. Fette Lebensmittel sollten vermieden werden.

Physikalische Behandlung

In Verbindung mit Medikamenten zur Minderung der Gelenkentzündung sollte der Behandlungsplan bei einer rheumatoiden Arthritis nicht medikamentöse Therapien wie Übungen, Physiotherapie (inkl. Massage, Dehnen und Tiefenwärme), Ergotherapie (inkl. Selbsthilfemittel) und in einigen Fällen chirurgische Eingriffe umfassen. Entzündete Gelenke müssen sanft bewegt werden, damit sie nicht versteifen. Die Wärme verbessert die Muskelfunktion, reduziert die Versteifung und löst Krämpfe. Wenn die Entzündung nachlässt, sind regelmäßige aktive Übungen hilfreich. Ein übermäßiges Training bis zur Erschöpfung ist jedoch zu vermeiden. Vielen Patienten fällt es leichter, sich im Wasser zu bewegen.

Steife Gelenke werden mit intensiver Bewegungstherapie und gelegentlich mit Schienen behandelt, um das Gelenk nach und nach zu strecken. Vorübergehend stärker werdende Schmerzen in einem Gelenk lassen sich durch Kälte lindern.

Für Patienten, die durch rheumatoide Arthritis behindert sind, gibt es Hilfsmittel, um den Alltag zu bewältigen. Z. B. speziell angefertigte orthopädische Schuhe und Sportschuhe, mit denen das Gehen weniger schmerzhaft ist, und Greifwerkzeuge, die das feste Zupacken erleichtern.

Chirurgischer Eingriff

Wenn Arzneimittel wirkungslos bleiben, kann eine Operation erforderlich werden. Chirurgische Eingriffe müssen immer mit Blick auf die Gesamterkrankung gesehen werden. Verformte Hände und Arme z. B. erschweren das Gehen an Krücken während der Rehabilitation, und schwer geschädigte Knie und Füße beeinflussen die Genesung nach einer Hüftoperation. Für den einzelnen Patienten müssen erreichbare Ziele festgelegt und die Funktionsfähigkeit berücksichtigt werden. Chirurgische Eingriffe können auch während eines akuten Schubs durchgeführt werden.

Ein künstliches Knie- oder Hüftgelenk stellt die Beweglichkeit und Funktion bei fortgeschrittener Erkrankung eindrucksvoll wieder her. Die Gelenke, vor allem die Fußgelenke, können auch entfernt oder fixiert werden, damit das Gehen weniger Schmerzen bereitet. Die Fixierung des Daumens ermöglicht es dem Patienten zu greifen, und instabile Wirbel im oberen Halsbereich können fixiert werden, damit sie das Rückenmark nicht zusammendrücken.

Eine Gelenkreparatur mithilfe einer Gelenkprothese ist erforderlich, wenn die Funktion durch die Erkrankung stark eingeschränkt ist. Eine Hüft- oder Knie-Totalendoprothese verspricht hier den größten Erfolg.

Arzneimittel bei rheumatoider Arthritis

Medikamente sollen vor allem die Entzündung lindern und so Verschleiß, progressive Verformungen und Einschränkungen der Gelenkfunktionen vermeiden. Rheumatoide Arthritis wird hauptsächlich mit nichtsteroidalen Entzündungshemmern (NSAR), krankheitsmodifizierenden Antirheumatika (DMARD), Kortikosteroiden und Medikamenten behandelt, die die Immunabwehr beeinflussen (Immunsuppressiva). Neuere Medikamente sind Leflunomid, Anakinra (ein Interleukin-1-Rezeptro-Antagonist), Tumor-Nekrosefaktor (TNF)-Hemmer und andere Immunsuppressiva. Diese unterschiedlichen Medikamentenklassen werden zumeist als Kombination verordnet. Doch bestimmte Medikamente (z. B. TNF-Hemmer und Interleukin-1-Rezeptor-Antagonisten) werden nicht miteinander kombiniert, da sie die Infektionsanfälligkeit erhöhen können.

Je stärker das Medikament, desto stärker auch die möglichen Nebenwirkungen, und desto genauer muss der Patient überwacht werden.

Medikamentöse Behandlung der rheumatoiden Arthritis

Medikament

Einige Nebenwirkungen

Anmerkungen

Nichtsteroidale Entzündungshemmer (NSAR)

Diclofenac

Ibuprofen

Naproxen

Viele weitere (siehe Nicht-Opioide : Nicht-steroidale Entzündungshemmer (NSAR))

Magenverstimmung

Magengeschwüre

Erhöhter Blutdruck

Nierenprobleme

Möglicherweise erhöhtes Herzinfarkt- und Schlaganfallrisiko

Alle NSAR beeinflussen die Symptome und lindern die Entzündung, verändern aber nicht den Krankheitsverlauf.

Cyclooxygenase-2 (COX-2)-Hemmer (Coxibe) wie Celecoxib

Nierenprobleme

Erhöhter Blutdruck

Geringeres Risiko von Magengeschwüren wie bei anderen NSAR

Möglicherweise erhöhtes Herzinfarkt- und Schlaganfallrisiko

Krankheitsmodifizierende Antirheumatika (DMARD)

Hydroxychloroquin

Normalerweise leichte Dermatitis (Hautausschlag)

Muskelschmerzen oder -schwäche

Augenprobleme

Alle DMARDs können Gelenkschäden verringern und Schmerzen und Schwellungen nach und nach lindern.

Leflunomid ist effektiver als Methotrexat.

Leflunomid

Hautausschlag

Leberkrankheit

Nervenschäden (Neuropathie)

Durchfall

Haarausfall

Methotrexat

Leberkrankheit

Lungenentzündung

Übelkeit

Neutropenie

Wunde Stellen im Mund

Reduzierte Spermien

Haarausfall

Sulfasalazin

Magenbeschwerden

Neutropenie

Zerstörung der roten Blutkörperchen (Hämolyse)

Leberprobleme

Hautausschlag

Kortikosteroide (oral eingenommen)

Prednison

Bei Langzeitanwendung vielfache Nebenwirkungen im ganzen Körper:

Gewichtszunahme

Diabetes

Bluthochdruck

Knochenverdünnung (Osteoporose)

Prednison kann die Entzündung schnell lindern.

Aufgrund der Nebenwirkungen ist eine langfristige Einnahme nicht empfehlenswert.

Immunsuppressiva

Azathioprin

Cyclosporin

Leberkrankheit

Möglicherweise erhöhtes Krebsrisiko (z. B. Lymphom)

Neutropenie

Bei Cyclosporin verringerte Nierenfunktion, Bluthochdruck und Diabetesrisiko

Azathioprin und Cyclosporin sind ebenso wirksam wie andere DMARDs, jedoch toxischer.

Cyclosporin hat keinen Einfluss auf das Blutbild, kann aber die Nierentätigkeit verringern.

Adalimumab*

Certolizumab pegol

Etanercept

Golimumab

Infliximab

Mögliches Infektionsrisiko (vor allem Tuberkulose und Pilzinfektionen)

Hautkrebs außer Melanome

Reaktivierung von Hepatitis B

Gelegentlich systemischer Lupus erythematodes

Demyelinisierende neurologische Erkrankungen (wie Guillain-Barré-Syndrom oder Multiple Sklerose)

Diese Medikamente haben bei den meisten Patienten eine dramatische, sofortige Wirkung.

Sie können die Schädigung der Gelenke verlangsamen.

Anakinra

Schmerzen und Juckreiz an entzündeter Stelle

Erhöhtes Infektionsrisiko, möglicherweise Krebs

Neutropenie

Anakinra ist möglicherweise weniger wirksam als Adalimumab, Etanercept und Infliximab.

Rituximab

Bei Einnahme des Medikaments:

Juckreiz an entzündeter Stelle

Hautausschlag

Rückenschmerzen

Hoher oder niedriger Blutdruck

Fieber

Nach Einnahme des Medikaments:

Leicht erhöhtes Risiko für bestimmte Infektionen, möglicherweise Krebs

Neutropenie

Rituximab wird verordnet, wenn nach Einnahme eines Tumor-Nekrosefaktor-Hemmers und Methotrexat keine Besserung eintritt.

Abatacept

Lungenprobleme

Erhöhte Infektionsanfälligkeit

Kopfschmerzen

Infektionen der oberen Atemwege

Halsschmerzen

Übelkeit

Abatacept wird nur verordnet, wenn andere Medikamente zu keiner Besserung führen.

Tocilizumab

Möglicherweise schwere Infektion (z. B. Tuberkulose) bis hin zu einer Sepsis

Krebs

Neutropenie

Möglicherweise unterdrückte Blutplättchenproduktion im Knochenmark, in einigen Fällen begleitet von Blutungsanfälligkeit

Multiple Sklerose und chronische entzündliche demyelinisierende Polyneuropathie

Selten Perforation des Darms

Tocilizumab wird nur verordnet, wenn andere Medikamente zu keiner Besserung führen.

Tofacitinib

Infektionen (z. B. Tuberkulose)

Neutropenie

Krebs

Tofacitinib wird verordnet, wenn Methotrexat nicht wirksam genug war

*Adalimumab, Etanercept und Infliximab sind Tumor-Nekrosefaktor-Hemmer.

Eine unterdrückte Produktion der Blutkörperchen im Knochenmark kann zu einer Vermehrung der weißen Blutkörperchen, auch Neutrophile genannt, führen, die Erreger bekämpfen. Dadurch erhöht sich die Infektionsanfälligkeit.

Nichtsteroidale Entzündungshemmer (NSAR)

NSAR (siehe Nicht-Opioide : Nicht-steroidale Entzündungshemmer (NSAR)) werden häufig zur Behandlung der Symptome der rheumatoiden Arthritis eingesetzt. Sie ändern den Verlauf der Schädigung nicht und sollten deshalb nicht zur Erstbehandlung eingesetzt werden. NSAR können Schwellungen und Schmerzen in den Gelenken lindern. Anders als Osteoarthrose kommt es bei einer rheumatoiden Arthritis zu heftigen Entzündungen. Deshalb sind Entzündungshemmer, einschließlich NSAR, anderen Medikamente, die die Schmerzen jedoch nicht die Entzündung lindern, wie Paracetamol, vorzuziehen. Für Patienten mit Magen-Darm-Geschwüren - einschließlich Magen- oder Zwölffingerdarmgeschwüre - sind NSAR (außer Cycloxygenase-Hemmer) nicht empfehlenswert, da sie den Magen reizen können. Protonenpumpenhemmer (wie Esomeprazol, Lansoprazol, Omeprazol, Pantoprazol und Rabeprazol) können das Risiko eines Magen- oder Zwölffingerdarmgeschwürs mindern. Andere mögliche Nebenwirkungen der NSAR sind Kopfschmerzen, Verwirrung, erhöhter Blutdruck, Verschlechterung bei Bluthochdruck, herabgesetzte Nierenfunktion, Schwellungen und eine geringere Blutplättchenfunktion. Patienten, bei denen es nach der Einnahme von Aspirin zu Nesselsucht, Entzündung und Schwellung der Nase kommt, treten diese Symptome auch bei Einnahme von NSAR auf. NSAR können das Herzinfarkt- und Schlaganfallrisiko erhöhen. Dieses Risiko scheint sich bei hochdosierter langfristiger Einnahme noch zu erhöhen. Bei einigen NSAR ist das Risiko größer als bei anderen.

Aspirin wird zur Behandlung der rheumatoiden Arthritis nicht mehr eingesetzt, da eine wirksame Dosis häufig toxisch ist.

Die Cyclooxygenase (COX-2)-Hemmer (Coxibe, z. B. Celecoxib) verhalten sich ähnlich wie die anderen NSAR, sind aber magenschonender. Bei Einnahme zusammen mit Aspirin wird der Magen jedoch ebenso wahrscheinlich angegriffen, wie bei einem anderen NSAR. Bei langfristiger Einnahme von Coxibe und allen NSAR und Patienten mit einem erhöhten Herzinfarkt- und Schlaganfallrisiko ist besondere Vorsicht geboten.

Krankheitsmodifizierende Antirheumatika (DMARD)

DMARDs wie Methotrexat, Hydroxychloroquin, Leflunomid und Sulfasalazin verlangsamen den Verlauf der rheumatoiden Arthritis und werden deshalb in den meisten Fällen verordnet. Diese Medikamente werden zumeist sofort nach Diagnose einer rheumatoiden Arthritis eingesetzt. Häufig müssen sie über Wochen oder Monate eingenommen werden, um eine Wirkung zu zeigen. Auch wenn sich die Schmerzen durch NSAR lindern lassen, wird wahrscheinlich ein DMARD verordnet, da die Erkrankung trotz schwacher oder fehlender Symptome fortschreitet.

Bei etwa zwei Drittel der Betroffenen kommt es zu einer vollständigen Genesung und die Heilungschancen werden immer besser. Der Verlauf der Arthritis kann sich verlangsamen, die Schmerzen bleiben jedoch. Die Patienten sollten gründlich über die Risiken von DMARDs informiert und auf Anzeichen einer Toxizität überwacht werden.

In Kombination können DMARDs wirkungsvoller sein als einzeln. Hydroxychloroquin, Sulfasalazin und Methotrexat sind zusammen effektiver als Methotrexat allein oder eine Kombination der beiden anderen Medikamente. Die Kombination eines bestimmten Immunsuppressivum mit einem DMARD ist häufig effektiver als ein Einzelmedikament oder bestimmte DMARD-Kombinationen. Methotrexat z. B. kann mit einem TNF-Hemmer kombiniert werden.

Methotrexat wird einmal wöchentlich oral eingenommen. Es wirkt in geringen Dosen entzündungshemmend und wird zur Behandlung der rheumatoiden Arthritis eingesetzt. Dieses äußerst effektive Medikament wirkt nach ca. 3 bis 4 Wochen, was für ein DMARD relativ schnell ist. Bei eine Lebererkrankung oder Diabetes und der Einnahme von Methotrextrat sollten regelmäßige ärztliche Untersuchungen und Bluttests erfolgen, um mögliche Nebenwirkungen frühzeitig zu erkennen. Es kann zu Narbenbildung in der Leber kommen, die jedoch häufig erkannt und behandelt werden kann, bevor es zu weiteren Schädigungen kommt. Die Behandelten dürfen keinen Alkohol trinken, um die Gefahr eines Leberschadens gering zu halten. Eine Knochenmarksuppression (Unterdrückung der Produktion der roten und weißen Blutkörperchen und der Blutplättchen) ist möglich. Alle 2 Monate sollte bei allen Patienten, die das Medikament einnehmen, ein Blutbild gemacht werden. Eine Lungenentzündung ist selten, aber potenziell tödlich. Es kann außerdem zu Entzündungen im Mund und Übelkeit kommen. Nach Absetzung von Methotrexat kann es zu einem schweren Arthritisrückfall kommen. Folattabletten (Folsäure) können einige Nebenwirkungen wie Mundgeschwüre lindern. Rheumatische Knoten können sich bei einer Behandlung mit Methotrexat vergrößern.

Hydroxychloroquin wird täglich oral eingenommen. Zu den gewöhnlich nur leichten Nebenwirkungen gehören Hautausschläge, Muskelschmerzen und Augenprobleme. Doch einige Augenprobleme können chronisch werden, sodass die Augen bei Einnahme von Hydroxychloroquin vor Therapiebeginn und während der Behandlung alle 12 Monate von einem Augenarzt untersucht werden sollten. Wenn das Medikament nach 9 Monaten keine Besserung gebracht hat, wird es abgesetzt. Ansonsten kann es so lange wie nötig verabreicht werden.

Leflunomid wird täglich oral eingenommen. Die Wirkungsweise ist ähnlich wie bei Methotrexat, führt aber seltener zu einer reduzierten Blutkörperchenpoduktion im Knochenmark, Leberstörungen oder Lungenentzündung (Pneumonitis). Es kann zusammen mit Methotrexat verabreicht werden. Die häufigsten Nebenwirkungen sind Hautausschläge, Leberstörungen, Haarausfall und Durchfall.

Sulfasalazin-Tabletten werden anfänglich nachts und oral verabreicht. Sie lindern die Symptome und verlangsamen die Gelenkschädigung. Sulfasalazin kann ebenfalls bei leichter rheumatoider Arthritis eingesetzt und mit anderen Medikamenten kombiniert werden, um die Wirksamkeit zu steigern. Die Dosis wird nach und nach gesteigert; gewöhnlich tritt nach 3 Monaten eine Besserung ein. Da Sulfasalazin die Anzahl der weißen Blutkörperchen schnell senken kann (Neutropenie), werden nach den ersten 2 Wochen und dann alle 12 Wochen während der Einnahme Bluttests durchgeführt. Wie die anderen DMARDs kann Sulfasalzin zu Magenbeschwerden, Leberproblemen, Blutkrankheiten und Hautausschlägen führen.

Goldverbindungen werden nicht mehr eingesetzt.

Kortikosteroide

Kortikosteroide wie Prednison sind äußerst starke Entzündungshemmer und lindern die Symptome der rheumatoiden Arthritis im gesamten Körper. Obwohl sie bei einer kurzfristigen Anwendung sehr effektiv wirken, können sie die Gelenkschädigung nicht verhindern und verlieren mit der Zeit ihre Wirksamkeit. Doch eine rheumatoide Arthritis hält oft jahrelang an.

Es ist umstritten, ob Kortison den Krankheitsverlauf der rheumatoiden Arthritis aufhält. Außerdem hat eine Langzeittherapie mit Kortikosteroiden stets viele Nebenwirkungen, die beinahe jedes Organ betreffen können. Deshalb werden Kortikosteroide zumeist anfänglich zur kurzfristigen Behandlung der schwersten Symptome eingesetzt (bis ein DMARD wirksam wird) oder bei starken Ausbrüchen mit Befall vieler Gelenke. Kortikosteroide eignen sich auch, um Entzündungen außerhalb der Gelenke zu bekämpfen, z. B. des Brustfells (Pleura) oder des Herzbeutels (Perikard). Wegen der Nebenwirkungen wird fast immer die geringste wirksame Dosis eingesetzt. Wenn Kortikosteroide in ein Gelenk injiziert werden, treten andere Nebenwirkungen auf als bei einer oralen oder intravenösen Verabreichung. Für eine rasche, kurzfristige Linderung der Schmerzen und Schwellungen können Kortikosteroide direkt in die betroffenen Gelenke gespritzt werden.

Personen mit einem Magen- und Zwölffingerdarmgeschwür, Bluthochdruck, unbehandelten Infektionen, Diabetes oder grünem Star sollten keine Kortikosteroide verordnet werden.

Immunsuppressiva

Obwohl Kortikosteroide das Immunsystem unterdrücken, trifft dies auf andere Medikamente, sogenannte Immunsuppressiva, wesentlich stärker zu. Sie verlangsamen den Verlauf der rheumatoiden Arthritis und begrenzen die Schädigung der Knochen, die an die betroffenen Gelenke grenzen. Da sie in das Immunsystem eingreifen, können Immunsuppressiva das Risiko einer Infektion und bestimmter Krebsarten erhöhen. Zu diesen Medikamenten zählen Azathioprin, Cyclosporin, Tumor-Nekrosefaktor (TNF)-Hemmer, Anakinra, Rituximab, und Abatacept.

Bei der Behandlung einer schweren rheumatoiden Arthritis sind Immunsuppressiva wirksam. Sie unterdrücken die Entzündung, sodass die Kortikosteroiddosen niedrig gehalten werden können oder man ganz auf sie verzichten kann. Doch auch Immunsuppressiva haben potenziell toxische und ernste Nebenwirkungen, wie Lebererkrankungen, Lungenentzündung, erhöhte Anfälligkeit für Infektionen, Verringerung der Produktion von Blutzellen im Knochenmark, und bei Cyclophosphamid Blasenblutungen. Zusätzlich erhöhen Cyclophosphamid und Azathioprin das Krebsrisiko. Frauen, die schwanger werden wollen, sollten Immunsuppressiva nur nach ausführlicher ärztlicher Beratung einnehmen.

Die TNF-Hemmer Etanercept, Infliximab, Golimumab, Certolizumab Pegol und Adalimumab können äußerst wirksam sein, wenn Methotrexat allein nicht ausreicht. Etanercept wird ein oder zweimal wöchentlich unter die Haut gespritzt. Infliximab wird alle 8 Wochen nach der ersten Dosis und dann in 2- und 6-wöchentlichen Dosen intravenös verabreicht. Golimumab wird einmal alle 4 Wochen unter die Haut gespritzt. Certolizumab Pegol wird in Abständen von 2 bis 4 Wochen unter die Haut gespritzt. Adalimumab wird einmal alle 1 bis 2 Wochen unter die Haut gespritzt. TNF ist Teil des körpereigenen Immunsystems. Aus diesem Grund können TNF-Hemmer die Infektionsabwehr des Körpers schwächen, vor allem bei einer reaktivierten Tuberkuloseinfektion. Diese Medikamente sind für Patienten mit einer aktiven Entzündung nicht empfehlenswert, und sie sollten vor großen Operationen abgesetzt werden. Etanercept, Infliximab und Adalimumab können zusammen mit Methotrexat verabreicht werden. Patienten mit schweren Herzerkrankungen sollten Infliximab nicht in hohen Dosen einnehmen.

Anakinra ist ein rekombinanter Interleukin-1 (IL-1) Rezeptor-Antagonist, d. h. es unterbricht die chemischen Hauptwege einer Entzündung. Anakinra wird einmal täglich unter die Haut gespritzt. Die häufigsten Nebenwirkungen sind Schmerzen und Juckreiz an der Injektionsstelle. IL-1 ist Teil des Immunsystems, sodass eine Unterdrückung die Infektionsabwehr des Körpers schwächen kann. Anakinra kann auch die Produktion der weißen Blutkörperchen unterdrücken. Es sollte nicht zusammen mit TNF-Hemmern eingenommen werden.

Rituximab senkt die Anzahl der B-Zellen-Lymphozyten. Diese weißen Blutkörperchen verursachen Entzündungen und bekämpfen Infektionen. Da die Sicherheit von Rituximab nicht so gut belegt ist wie die anderer Medikamente, wird es normalerweise nur verordnet, wenn nach der Einnahme von Methotrexat und einem TNF-Hemmer keine ausreichende Besserung eintritt. Es wird in einem Abstand von 2 Wochen in 2 Dosen intravenös verabreicht. Wie bei anderen Immunsuppressiva zählt zu den Nebenwirkungen auch hier ein erhöhtes Infektionsrisiko. Außerdem kann Rituximab während der Einnahme zu Hautausschlägen, Übelkeit, Rückenschmerzen, Juckreiz oder einem zu hohen oder zu niedrigen Blutdruck führen.

Abatacept beeinflusst die Kommunikation zwischen den Zellen, die die Entzündung bekämpfen. Die erste intravenöse Injektion dauert insgesamt mindestens 30 Minuten. Danach wird das Mittel nach 2 Wochen, nach 4 Wochen und später alle 4 Wochen in die Vene oder unter die Haut gespritzt.

Tocilizumab ist ein rekombinanter Interleukin-6 Rezeptor-Antagonist, d. h. es unterbricht einen der chemischen Hauptwege einer Entzündung. Es wird häufig in Kombination mit Methotrexat verabreicht und alle 4 Wochen intravenös gespritzt.

Tofacitinib beeinflusst die Kommunikation zwischen den Zellen, die die Entzündung bekämpfen, indem es ein Enzym (Janus-Kinase oder JAK-Kinase) hemmt. Dieses Medikament wird verordnet, wenn Methotrexat nicht die erwünschte Wirkung gezeigt hat. Es kann zusammen mit Methotrexat verabreicht werden. Tofacitinib wird zweimal täglich oral eingenommen.

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