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Steine in den Harnwegen

Von Glenn M. Preminger, MD, Duke Comprehensive Kidney Stone Center, Duke University Medical Center;Duke University Medical Center

Überall in den Harnwegen können sich harte, steinähnliche Massen bilden (Calculi), die Schmerzen, Blutungen sowie eine Infektion auslösen und den Harnabfluss behindern können.

  • Kleine Steine verursachen keine Symptome, größere Steine jedoch können starke Schmerzen am Rücken (Bereich zwischen den Rippen und der Hüfte) zur Folge haben.

  • In der Regel werden die Steine mittels bildgebender Verfahren und Urinanalyse diagnostiziert.

  • Manchmal kann durch Veränderung der Ernährung und eine vermehrte Flüssigkeitsaufnahme der Bildung von Steinen vorgebeugt werden.

  • Steine, die nicht von selbst ausgespült werden, werden mithilfe der Lithotripsie oder einer endoskopischen Technik entfernt.

Je nachdem, wo sich ein Stein bildet, bezeichnet man ihn als Nieren-, Harnleiter- oder Blasenstein. Der Prozess der Steinbildung wird Urolithiasis (Nephrolithiasis) genannt.

Jährlich werden in den USA 0,1 % der Erwachsenen stationär wegen Steinen im Harntrakt behandelt. Die Steine treten bei Menschen mittleren oder höheren Alters und bei Männern häufiger auf. Die Steine können so klein sein, dass man sie nicht sieht, oder bis zu 2,5 Zentimeter und mehr Durchmesser haben. Ein großer sogenannter Hirschgeweih-Stein (aufgrund der häufig beobachteten Ähnlichkeit mit einem Hirschgeweih), kann nahezu das gesamte Nierenbecken (das zentrale Sammelbecken der Niere) und die zufließenden Kanäle ausfüllen (Kelche).

Im Innern der Niere

Wenn sich Bakterien im Urin oberhalb der Blockierung ansammeln, kann dies zu einer Infektion führen. Wenn Steine lange Zeit die Harnwege blockieren, staut sich der Harn in den Kanälen der Niere und erzeugt Druck, der die Niere erweitern (Hydronephrose oder Stauungsniere—siehe Hydronephrose (Stauungsniere): Eine erweiterte Niere)und sie schließlich schädigen kann.

Arten der Steine

Die Steine bestehen aus kristallisierten Mineralien des Urins. Manchmal wachsen diese Kristalle und es bilden sich Steine Etwa 85 Prozent der Steine bestehen aus Kalzium; der Rest aus Substanzen wie Harnsäure, Zystin und Struvit. Struvitsteine, eine Mischung aus Magnesium, Ammonium und Phosphat, werden auch Infektionssteine genannt, weil sie sich nur in infiziertem Harn bilden.

Ursachen

Sie können entstehen, weil der Urin zu sehr mit Salzen, die Steine bilden können, gesättigt ist, oder weil ihm die normalen Hemmstoffe gegen die Steinbildung fehlen. Zitrat ist ein solcher Hemmstoff, denn es verbindet sich normalerweise mit Kalzium, das häufig an der Steinbildung beteiligt ist.

Steine treten bei Personen mit bestimmten Erkrankungen häufiger auf (z. B. Hyperparathyreoidismus, Dehydration und renal-tubulärer Azidose) sowie bei Menschen, deren Ernährung viele tierische Eiweiße oder Vitamin C enthält oder, die zu wenig Kalzium aufnehmen oder zu wenig Wasser trinken. Menschen mit entsprechender familiärer Vorbelastung neigen eher zur Bildung von Kalziumsteinen, bzw. zu einer häufigeren Bildung von Kalziumsteinen. Auch Menschen die sich einer Operation zur Gewichtsreduktion unterzogen haben (basiatrische Chirurgie) unterliegen einem erhöhten Risiko der Bildung von Steinen.

In seltenen Fällen können auch Medikamente (z. B. Indinavir) und Zusatzstoffe in der Ernährung (z. B. Melanin) Steine verursachen.

Symptome

Steine, besonders die kleinen, können symptomlos bleiben. Steine in der Blase können Schmerzen im Unterbauch verursachen. Solche, die den Harnleiter, das Nierenbecken oder einen Harnleiter verlegen, können Rückenschmerzen und starke kolikartige Schmerzen auslösen. Eine Nierenkolik ist durch sehr starke krampfartige Schmerzen geprägt, in der Regel im Bereich zwischen Rippen und Hüfte, die sich über den Bauch oft bis zu den Geschlechtsorganen und an der Innenseite der Oberschenkel ausbreiten. Die Schmerzen treten in Wellen auf und verstärken sich, bis sie ein Maximum erreichen; im Laufe der folgenden 20 bis 60 Minuten nehmen sie wieder ab. Die Schmerzen können in Richtung Unterleib, Leiste oder Hoden oder Vulva ausstrahlen.

Es können weitere Symptome wie Übelkeit und Erbrechen, Ruhelosigkeit, Schwitzen, und Blut im Urin auftreten. Der Betroffene verspürt einen häufigen Harndrang, vor allem, wenn der Stein durch den Harnleiter abgeht. Manchmal kommen Schüttelfrost, Fieber und Blähungen hinzu.

Diagnose

Bei Patienten mit Nierenkoliken vermuten Ärzte häufig Steine. In manchen Fällen werden bei Menschen, bei denen ohne ersichtlichen Grund eine Druckempfindlichkeit an Rücken und Leiste oder Schmerzen im Genitalbereich auftreten, Steine als Ursache vermutet. Wenn außerdem Blut im Urin festgestellt wird, unterstützt dies die Diagnose. In manchen Fällen sind Symptome und Untersuchungsbefunde so charakteristisch, dass keine weiteren Tests durchgeführt werden müssen, vor allem bei Menschen, die bereits in der Vergangenheit Steine hatten. Bei den meisten Menschen jedoch treten derartig starke Schmerzen auf, wobei die Symptome und Untersuchungsbefunde auch andere Ursachen für die Schmerzen zulassen, sodass weitere Tests durchgeführt werden müssen.

Eine Helix-Computertomographie (oder Spiral-Computertomographie), bei der auf den Einsatz von Kontrastmitteln verzichtet wird, ist in der Regel das am besten geeignete Diagnoseverfahren. Bei der CT-Untersuchung kann ein Stein lokalisiert werden sowie das Ausmaß der Blockierung durch den Stein im Harntrakt. Mittels CT können auch viele andere Erkrankungen, die ähnliche Schmerzen wie die Steine verursachen, erkannt werden. Der größte Nachteil der Computertomographie ist die Strahlenbelastung während der Untersuchung. Dieses Risiko ist jedoch dann durchaus vertretbar, wenn möglicherweise eine ernsthafte Erkrankung wie ein Aortenaneurysma oder eine Blinddarmentzündung als Ursache zugrunde liegt und auf diese Weise erkannt werden kann. Manchmal werden innovativere CT-Geräte mit einer geringeren Strahlenbelastung eingesetzt.

Ultraschall ist eine Alternative zur CT und verursacht keinerlei Strahlenbelastung. Beim Ultraschall sind jedoch, im Gegensatz zur CT, häufig kleine Steine (insbesondere, wenn sich diese im Harnleiter befinden) nicht sichtbar. Auch Obstruktionen der Harnwege und andere ernsthafte Erkrankungen, die die Symptome verursachen könnten, werden möglicherweise nicht entdeckt.

Wussten Sie ...

  • Menschen mit häufiger auftretenden Nierensteinen sollten darüber nachdenken, die CT-Untersuchungen möglichst einzuschränken, um eine übermäßige Strahlenbelastung zu vermeiden.

Bei Röntgenuntersuchungen ist die Strahlenbelastung deutlich geringer, wobei diese bei der Diagnose von Steinen nicht so präzise sind und nur Kalzium-Steine sichtbar machen. Wenn bei einem Patienten Kalzium-Steine vermutet werden, ist eine Röntgenuntersuchung eine mögliche Alternative, um diese zu lokalisieren oder um festzustellen, wie weit sich diese im Körper fortbewegt haben.

Bei einer exkretorischen Urographie (früher intravenöse Urographie oder intravenöse Pyelographie) wird eine Reihe von Röntgenaufnahmen gemacht, nachdem ein Kontrastmittel in die Vene gespritzt wurde. Mittels dieses Verfahrens können Steine lokalisiert werden und es kann festgestellt werden, in welchem Ausmaß diese die Harnwege blockieren. Dieses Verfahren ist jedoch sehr zeitaufwändig und ist aufgrund des Einsatzes von Kontrastmitteln mit gewissen Risiken verbunden (z. B. allergische Reaktionen oder Verschlimmerung des Nierenversagens). Die exkretorische Urographie wird selten eingesetzt, wenn CT oder Ultraschall verfügbar sind.

In der Regel erfolgt auch eine Urinanalyse. Es werden möglicherweise Blut oder Eiter im Urin festgestellt, unabhängig davon, ob Symptome auftreten.

Wenn Steine bereits diagnostiziert wurden, werden häufig Tests durchgeführt, um deren Art zu bestimmen. Steine, die über den Harn ausgeschieden werden, sollten nach Möglichkeit aufgefangen werden. Dies ist möglich, indem man den Urin durch ein Papier oder einen Maschenfilter siebt. Diese Steine können nun analysiert werden. Je nach Art des Steins, sind Urinuntersuchungen und Tests zur Messung der Konzentration an Kalzium, Hormonen und anderen Substanzen im Blut durchzuführen.

Vorbeugung

Bei Personen, die erstmals in ihrem Leben einen Kalziumstein ausgeschieden haben, liegt das Risiko der erneuten Steinbildung innerhalb des ersten Jahres bei 15 %, innerhalb von 5 Jahren bei 40 % und innerhalb von 10 Jahren bei 80 %. Mit welchen Maßnahmen sich die Bildung neuer Steine verhindern lässt, hängt von ihrer Zusammensetzung ab.

Eine reichliche Flüssigkeitsaufnahme, 8 bis 10 Gläser (à 300 ml) pro Tag, wird empfohlen, um der Bildung neuer Steine vorzubeugen. Weitere vorbeugende Maßnahmen hängen in gewisser Weise von der Art des Steins ab.

Viele Menschen mit Kalziumsteinen scheiden mit dem Urin überschüssiges Kalzium aus (Hyperkalzurie). Bei den Betroffenen sind Maßnahmen zur Verringerung der Kalziummenge im Urin sinnvoll, um der Bildung neuer Steine vorzubeugen. Hierzu gehört die natriumarme und kaliumreiche Ernährung. Die Kalziumaufnahme sollte im Normalbereich liegen, bei 1000 bis 1500 Milligramm pro Tag (siehe Kalzium im Überblick). Bei zu geringer Kalziumaufnahme ist das Risiko, dass sich neue Steine bilden sogar höher, deshalb sollte Kalzium auf keinen Fall aus dem Speiseplan gestrichen werden. Dennoch sollten Produkte vermieden werden, die extrem viel Kalzium enthalten wie Antazida. Auch Thiaziddiuretika wie Chlorthalidon oder Indapamid können bei den Betroffenen die Kalziumkonzentration im Urin verringern. Bei niedrigen Zitratwerten im Urin kann Kaliumzitrat (eine Substanz, die die Bildung von Kalziumsteinen hemmt) verabreicht werden, um diese Werte zu erhöhen. Auch eine Verringerung der tierischen Eiweiße kann die Kalziumkonzentration im Urin, und das damit verbundene Risiko der Bildung von Kalziumsteinen vermindern.

Wussten Sie ...

  • Menschen mit Kalziumsteinen haben ein höheres Risiko auch andere Steine zu bilden, wenn zu viel oder zu wenig Kalzium über die Nahrung aufgenommen wird.

Eine zu hohe Oxalatkonzentration im Urin, ein weiterer Risikofaktor für die Bildung von Kalziumsteinen, kann durch übermäßigen Verzehr von Nahrungsmitteln wie Rhabarber, Spinat, Kakao, Nüsse, Pfeffer und Tee oder bei bestimmten Darmerkrankungen (einschließlich verschiedene Operationen zur Gewichtsreduktion) auftreten. Kalziumzitrat, Cholestyramin und eine fett- und oxalatarme Ernährung können dazu beitragen, die Oxalatkonzentration im Urin zu senken. Manchmal verringert auch Pyridoxin die vom Körper produzierte Oxalat-Menge.

In seltenen Fällen werden die Kalziumsteine durch Krankheiten wie Nebenschilddrüsenüberfunktion, Sarkoidose, Vitamin D-Überdosierung, renal-tubuläre Azidose und Krebs verursacht, und es ist die als Ursache zugrunde liegende Erkrankung zu behandeln.

Bei Harnsäuresteinen wird empfohlen, wenig Fleisch, Fisch und Geflügel zu essen, weil tierische Eiweiße die Harnsäurewerte erhöhen. Wenn eine Ernährungsumstellung keine Wirkung zeigt, kann zur Verringerung der Harnsäure Allopurinol verabreicht werden. Wenn Harnsäuresteine vorliegen, sollte Kaliumzitrat zur Säureverminderung (Urin wird dadurch alkalisiert) verabreicht werden, denn Harnsäuresteine bilden sich vorwiegend dann, wenn der Säuregehalt im Harn hoch ist. Auch auf eine ausreichende Flüssigkeitsaufnahme sollte geachtet werden.

Wenn sich Zystinsteine gebildet haben, muss die Zystinkonzentration durch eine reichliche Flüssigkeitsaufnahme und manchmal mithilfe von alpha-Mercaptopropionylglycin (Tiopronin) oder Penizillamin niedrig gehalten werden.

Menschen mit wiederholt auftretenden Struvitsteinen sollten unter Umständen Antibiotika nehmen, um Harnwegsinfekten vorzubeugen. Auch Acethydroxamsäure kann bei Struvitsteinen helfen.

Behandlung

Kleine Steine, die weder Symptome noch Obstruktionen der Harnwege oder Infektionen verursachen, müssen normalerweise nicht behandelt werden und werden häufig von selbst ausgeschieden. Bei größeren Steinen (über 5 mm) und jenen, die sich näher im Bereich der Nieren befinden, ist die Wahrscheinlichkeit geringer, dass diese von selbst ausgeschieden werden.

Die Nierenkolikschmerzen können mit starken Schmerzmitteln gelindert werden. Bei extrem starken Schmerzen kann der Einsatz von Opioiden erforderlich werden.

Trinken von reichlich Flüssigkeit oder eine große Menge intravenös zugeführte Flüssigkeiten wurde bislang empfohlen, um das Ausscheiden der Steine zu erleichtern, es ist jedoch unklar, ob diese Maßnahmen die gewünschte Unterstützung bringen. Auch Alpha-adrenerge Blocker (wie Tamsulosin) können bei der Ausscheidung unterstützen. Sobald der Stein ausgeschieden wurde, ist keine weitere akute Behandlung erforderlich.

In manchen Fällen, bei einer sehr massiven Obstruktion, wird vorübergehend in die Harnleiter ein Röhrchen (Stent) eingesetzt, um die Obstruktion zu umgehen. Der Arzt führt ein katheterförmiges Instrument mit optischem System (Zystoskop) in die Blase ein und schiebt den Stent durch dieses in die Harnleiteröffnung. Der Stent wird hinaufgeschoben, vorbei an dem blockierenden Stein. Der Stent verbleibt so lange in den Harnwegen, bis der Stein entfernt werden kann (z. B. durch Operation). Alternativ kann die blockierte Region über einen Drainagekatheter, der über die Haut in das Sammelbecken der Niere eingeführt wird, abgelassen werden.

Manche Arten von Steinen können, wenn ihr Durchmesser weniger als 1 Zentimeter beträgt, im Nierenbecken oder dem oberen Teil des Harnleiters mit Stoßwellen zertrümmert werden (extrakorporale Stoßwellenlithotripsie). Der Steinsand geht dann mit dem Urin ab. Manchmal wird ein Stein nach einem kleinen Schnitt in die Haut mithilfe von Endoskop und Greifzange entfernt oder der Stein wird per Lithotripsie, durch sondengestützte Erzeugung von Stoßwellen, zertrümmert, sodass die einzelnen Fragmente später über den Harn ausgeschieden werden können. Häufig wird der Stein mithilfe eines Lasers zerbrochen. Dieses Verfahren wird Holmium-Laser-Lithotripsie genannt.

Nierensteinzertrümmerung mit Schallwellen

Manche Nierensteine lassen sich durch Schallwellen zertrümmern, die von einem Lithotripter erzeugt werden (Stoßwellenlithotripsie). Nachdem der Stein im Ultraschallbild oder mittels Fluoroskop lokalisiert wurde, wird der Lithotripter gegen den Rücken gedrückt und die Stoßwellen werden auf den Stein gebündelt und zertrümmern ihn. Nun muss der Patient viel trinken, um die Bruchstücke des Steins aus der Niere herauszuspülen und ihre Ausscheidung mit dem Urin zu unterstützen. Manchmal ist Blut im Harn oder der Bauch ist nach dem Eingriff geschwollen, aber ernste Probleme sind selten.

Kleine Steine im unteren Teil des Harnleiters können durch eine Art Endoskop, einen dünnen, biegsamen Schlauch, der durch die Harnröhre und Blase eingeführt wird (Ureteroskop), entfernt werden. Manchmal wird das Ureteroskop zusammen mit einer Vorrichtung eingesetzt, die Steine zertrümmert; diese Bruchstücke können dann endoskopisch entfernt oder mit dem Urin ausgespült werden (intrakorporale Lithotripsie). Am häufigsten wird die Holmium-Laser-Lithotripsie verwendet.

Harnsäuresteine lassen sich manchmal allmählich auflösen, indem man den Urin alkalisiert (z. B. mit Kaliumzitrat, das 4 bis 6 Monate lang oral einzunehmen ist); andere Steine lassen sich jedoch auf diese Weise nicht auflösen. Größere Steine, die die Harnwege blockieren, müssen manchmal chirurgisch entfernt werden.

Struvitsteine müssen in der Regel durch endoskopische Chirurgie entfernt werden. Solange die Steine nicht entfernt worden sind, sind Antibiotika gegen Harnwegsinfekte nutzlos.

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