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Lungenembolie

Von John H. Newman, MD, Vanderbilt University School of Medicine

Bei einer Lungenembolie wird eine Lungenarterie (Pulmonalarterie) durch eine mit dem Blutfluss eingeschwemmte Ansammlung von Feststoffen (Embolus) plötzlich verschlossen – in der Regel handelt es sich dabei um ein Blutgerinnsel (Thrombus), seltener um andere körperfremde Substanzen.

  • Die Lungenembolie wird meistens durch ein Blutgerinnsel ausgelöst, obwohl auch andere Substanzen einen Embolus bilden und Arterien verstopfen können.

  • Die Symptome sind unterschiedlich, wobei es aber meist zu Kurzatmigkeit kommt.

  • Bei der Diagnose einer Lungenembolie wird oft mithilfe einer Lungenszintigraphie oder einer CT-Angiographie nach einer verstopften Pulmonalarterie gesucht.

  • Blutverdünner (Antikoagulanzien) können Risikopatienten zur Vorbeugung von Lungenembolien gegeben werden.

  • Gerinnungshemmende Arzneimittel werden eingesetzt, damit sich ein bestehender Embolus nicht vergrößert, während das Gerinnsel im Körper aufgelöst wird; andere Maßnahmen (wie z. B. Arzneimittel zur Auflösung von Blutgerinnseln oder auch chirurgische Eingriffe) können bei Patienten notwendig sein, die in Lebensgefahr schweben.

Die Pulmonalarterien führen Blut vom Herzen zur Lunge. Dort nimmt das Blut Sauerstoff aus der Lunge auf und wird zum Herzen zurückgeführt. Danach wird das Blut aus dem Herzen in den Körper gepumpt, wo es das Gewebe mit Sauerstoff versorgt (siehe Austausch von Sauerstoff und Kohlendioxid). Beim Verschluss einer Pulmonalarterie durch einen Embolus kann es sein, dass nicht genügend Sauerstoff ins Blut gelangt. Ein großer Embolus kann zu einer Überanstrengung des Herzens führen, wenn es Blut durch die verbleibenden offenen Pulmonalarterien pumpen muss. Wenn dies geschieht oder wenn das Herz zu wenig Blut pumpen kann, kommt es zu einem Schock mit möglicherweise tödlichen Folgen. Gelegentlich kommt es durch die verminderte Durchblutung dazu, dass Lungengewebe abstirbt (Lungeninfarkt).

Kleinere Blutgerinnsel löst der Organismus in der Regel rasch auf und hält dadurch die Schädigung in Grenzen. Größere Gerinnsel lösen sich hingegen viel langsamer auf und richten daher größeren Schaden an.

Bei etwa einem Prozent aller Patienten, die ins Krankenhaus eingewiesen werden, ist eine Lungenembolie die Ursache. Bei etwa fünf Prozent aller Leichen, die obduziert werden, ist eine Lungenembolie die unerwartete Todesursache.

Ursachen

Am häufigsten wird eine Lungenembolie durch ein Blutgerinnsel ausgelöst, das in einer Bein- oder Beckenvene entsteht (siehe Tiefe Venenthrombose (TVT)), wenn sich der Blutfluss verlangsamt oder stoppt, wie dies bei Beinvenen der Fall sein kann, wenn jemand längere Zeit in derselben Position verharrt. Ein solches Risiko besteht bei Patienten, denen längere Bettruhe verschrieben worden ist oder die sich von einem großen chirurgischen Eingriff erholen. Wer lange sitzt, ohne sich zu bewegen (wie z. B. bei Langstreckenflügen), weist ebenfalls ein leicht erhöhtes Risiko auf. Viel seltener bilden sich Blutgerinnsel in Armvenen oder in der rechten Herzkammer. Wenn sich ein Blutgerinnsel löst, wandert es in der Regel mit dem Blut in Richtung Lunge.

Ungewöhnliche Arten von Embolien

Der plötzliche Verschluss einer Lungenarterie wird nicht nur durch Blutgerinnsel verursacht. Auch andere Substanzen können einen Embolus bilden.

  • Bei einem Knochenbruch oder einer Knochenoperation kann Fett aus dem Knochenmark in den Blutkreislauf gelangen und einen Embolus bilden.

  • Fruchtwasser kann während einer schwierigen Geburt in die Beckenvenen gepresst werden und einen Embolus bilden.

  • Krebszellen können ebenfalls als Klumpen in den Blutkreislauf gelangen und einen Embolus bilden.

  • Luftblasen können eine Embolie verursachen, wenn über einen Zentralvenenkatheter versehentlich Luft in den Blutkreislauf gelangt. Luftembolien können auch bei einem chirurgischen Eingriff an einer Vene (beispielsweise beim Entfernen eines Blutgerinnsels) oder bei Wiederbelebungsmaßnahmen entstehen (durch den starken Druck auf die Brust bei der Herzmassage). Tauchen stellt ebenfalls ein Risiko dar (siehe Pulmonales (Lungen-)Barotrauma).

  • Auch infektiöse Substanzen können einen Embolus bilden und in die Lunge gelangen. Dafür verantwortlich sind u. a. intravenös verabreichte Drogen oder Arzneimittel, gewisse Infektionen der Herzklappen und entzündete Venen mit der Bildung von Blutgerinnseln und Infektionen (septische Thrombophlebitis).

  • Körperfremde Substanzen gelangen in der Regel durch das ungewollte Einspritzen von anorganischen Materialien, wie etwa Talk bei Drogenabhängigen, in den Blutkreislauf, wo sie einen Embolus bilden und in die Lunge vordringen können.

Symptome

Die Symptome hängen immer vom Ausmaß des Verschlusses der Pulmonalarterie sowie vom allgemeinen Gesundheitszustand des Betroffenen ab. So weisen Menschen, die an einer anderen Erkrankung wie z. B. einer chronischen obstruktiven Lungenkrankheit oder einer koronaren Herzkrankheit leiden, möglicherweise stärker behindernde Symptome auf.

Ein kleiner Embolus muss keine Symptome hervorrufen, aber in den meisten Fällen treten Symptome sehr plötzlich auf. Kurzatmigkeit kann das einzige Symptom sein, besonders wenn es nicht zu einem Lungeninfarkt kommt. Häufig beschleunigt sich die Atmung enorm, und die betroffene Person wird unruhig und bekommt Angst. Manche Patienten haben Schmerzen in der Brust. Bei manchen Menschen sind Benommenheit, Ohnmacht und Krampfanfälle die ersten Symptome. Bei älteren Menschen kann Verwirrtheit oder eine Verschlechterung des geistigen Zustands zu den ersten Symptomen gehören. Zu diesen Symptomen kommt es in der Regel, wenn das Herz plötzlich nicht mehr genügend sauerstoffreiches Blut zum Gehirn und zu anderen Organen pumpen kann.

Der Herzschlag beschleunigt sich und/oder wird unregelmäßig. Bei einem sehr großen Embolus nimmt der Blutdruck bis auf gefährlich niedrige Werte ab (Kreislaufschock), die Haut kann eine bläuliche Farbe annehmen (Zyanose), und es kann auch plötzlich der Tod eintreten.

Die Symptome eines Lungeninfarkts entwickeln sich innerhalb von Stunden. Bei einem Lungeninfarkt tritt Husten auf, der von blutigem Auswurf, stechenden Brustschmerzen beim Einatmen und manchmal auch Fieber begleitet sein kann. Die Infarktsymptome halten oft einige Tage an, werden aber in der Regel von Tag zu Tag schwächer.

Bei Menschen mit wiederholten leichteren Lungenembolien werden Symptome wie chronische Kurzatmigkeit, Schwäche und Anschwellen der Knöchel oder Beine über Wochen, Monate oder Jahre hinweg zunehmend stärker.

Diagnose

Der Verdacht auf eine Lungenembolie stützt sich auf die Symptome und Risikofaktoren der jeweiligen Person – etwa eine kürzlich durchgeführt Operation, längere Bettlägerigkeit oder eine vererbte Neigung zur Bildung von Blutgerinnseln Große Lungenembolien können relativ leicht diagnostiziert werden, besonders wenn offensichtliche Vorbedingungen vorliegen, wie z. B. Anzeichen eines Blutgerinnsels in einem Bein. In vielen Fällen liegen aber entweder gar keine oder keine typischen Symptome vor, wodurch sich Lungenembolien oft einer ärztlichen Diagnose entziehen. Es handelt sich dabei gar um eine der am schwierigsten zu erkennenden und zu diagnostizierenden schweren Erkrankungen.

Auf Röntgenaufnahmen des Brustkorbs können die Blutgefäße leicht verändert sein und auch Anzeichen eines Lungeninfarkts aufweisen. Allerdings erscheinen die Aufnahmen oft ganz normal, und selbst wenn Veränderungen sichtbar sind, geben sie nur selten Anhaltspunkte für eine sichere Diagnose.

Auf einem Elektrokardiogramm können auffällige Veränderungen angezeigt werden, die aber oft nur vorübergehend sind und nur auf die Möglichkeit eines Lungenembolie hinweisen.

Die Symptome, Risikofaktoren und Testergebnisse der jeweiligen Person geben Aufschluss über die Wahrscheinlichkeit einer Lungenembolie. Dies beeinflusst wiederum, welche weiteren Tests angeordnet werden. Dabei wird möglichst versucht, Tests einzusetzen, mit denen nicht in den Körper des Patienten eingegriffen werden muss (nichtinvasive Tests), bevor invasive Untersuchungen vorgenommen werden. Nichtinvasive Testmethoden sind in der Regel einfacher in der Anwendung und weniger riskant in Bezug auf Nebenwirkungen. Wenn die Wahrscheinlichkeit einer Lungenembolie gering ist, kann die Untersuchung zum Beispiel auf einen Bluttest zur Messung des D-Dimer-Spiegels beschränkt werden. Wenn die Wahrscheinlichkeit einer Lungenembolie größer oder das Ergebnis des D-Dimer-Tests auffällig ist, können weitere Untersuchungen wie u. a. eine CT-Angiographie, eine Ultraschalluntersuchung der Beine oder eine Lungenperfusionsszintigraphie angeordnet werden. Dies sind alles nichtinvasive Testmethoden. Falls die Diagnose nach diesen nichtinvasiven Tests nach wie vor unklar ist, können invasive Untersuchungen (z. B. eine Lungenangiographie) vorgenommen werden.

Bei einer CT-Angiographie handelt es sich um eine Art Computertomographie (CT). Sie ist besonders bei großen Gerinnseln eine schnelle, nichtinvasive und ziemlich präzise Methode. Bei diesem Test wird ein Kontrastmittel in eine Vene gespritzt. Dieses Mittel gelangt in die Lunge, wo mit einem CT-Gerät das Blut in den Arterien sichtbar gemacht wird, um beurteilen zu können, ob eine Lungenembolie den Blutfluss blockiert. Die CT-Angiographie ist das am häufigsten genutzte bildgebende Verfahren zur Diagnose von Lungenembolien.

Mit einer ebenfalls nichtinvasiven Ultraschalluntersuchung können Gerinnsel in den Beinen erkannt werden, die in der Regel für eine Lungenembolie verantwortlich sind. Wenn mit dieser Methode keine Gerinnsel gefunden werden, kann eine Lungenembolie aber nicht ausgeschlossen werden. Falls aber Blutgerinnsel durch die Ultraschalluntersuchung aufgedeckt werden, wird in der Regel ohne weitere Tests die Behandlung einer Lungenembolie eingeleitet.

Eine Lungenperfusionsszintigraphie ist nichtinvasiv und ziemlich zuverlässig, dauert aber eine Weile. Dabei wird eine geringe Menge eines radioaktiven Stoffes in eine Vene gespritzt, von wo aus die Substanz in die Lunge gelangt, wo sie deren Durchblutung (Perfusion) genau erkennen lässt. Unauffällige Szintigramme deuten darauf hin, dass bei der betroffenen Person keine wesentliche Obstruktion eines Blutgefäßes vorliegt. Auffällige Szintigramme stützen die Möglichkeit einer Lungenembolie, können aber auch auf andere Erkrankungen wie Emphyseme hinweisen, die zu einer Minderdurchblutung des beschädigten Lungengewebes führen können.

In der Regel verbindet man die Perfusionsszintigraphie zur Kontrolle der Lungendurchblutung mit einer Lungenventilationsszintigraphie zur Prüfung der Lungenbelüftung. Dabei inhaliert die betreffende Person ein harmloses Edelgas mit einer Spur radioaktiver Stoffe, die sich im Gesamtbereich der Lungenbläschen (Alveolen) verteilen. Auf dem Bildschirm werden die Bereiche sichtbar, in denen Kohlendioxid abgegeben und Sauerstoff aufgenommen wird. Wird diese Aufnahme mit der Darstellung der Durchblutung aus der Perfusionsszintigraphie verglichen, kann in der Regel beurteilt werden, ob eine Lungenembolie vorliegt.

Eine Angiographie der Lungengefäße (siehe Bildgebende Untersuchungen des Brustkorbs) ist das zuverlässigste Verfahren zur Diagnose einer Lungenembolie, ist aber invasiv, birgt einige Risiken und ist belastender als die anderen Untersuchungsmethoden. Sie wird in der Regel nur dann vorgenommen, wenn die Ergebnisse der anderen Tests keinen schlüssigen Befund zulassen.

Wussten Sie ...

  • Die Lungenembolie ist eine der häufigsten Ursachen für ungeklärte Todesfälle.

Prognose

Die Wahrscheinlichkeit, an einer Lungenembolie zu sterben, ist enorm gering, aber eine massive kann durchaus plötzlich zum Tod führen. Die meisten Todesfälle treten ein, bevor eine Diagnose gestellt werden kann – oftmals innerhalb von ein bis zwei Stunden nach der Bildung des Embolus. Wenn der Patient zum Zeitpunkt der Diagnose noch lebt, hat er eine Überlebenschance von 95 Prozent. Wichtige Faktoren sind die Größe des Embolus, die Größe und Anzahl der verschlossenen Pulmonalarterien und der allgemeine Gesundheitszustand der betroffenen Person. Wer ein schweres Herz- oder Lungenproblem hat, weist auch das größere Risiko auf, an einer Lungenembolie zu sterben. Personen mit normaler Herz- und Lungenfunktion überleben in der Regel, sofern der Embolus nicht mehr als die Hälfte der Pulmonalarterien verstopft.

Vorbeugung

Angesichts der Gefahr von Lungenembolien und der eingeschränkten Behandlungsmöglichkeiten wird versucht, die Bildung von Blutgerinnseln in den Venen von Risikopatienten zu verhindern. Besonders denjenigen von ihnen mit einer erhöhten Gerinnungsneigung wird im Allgemeinen geraten, aktiv zu bleiben und sich so viel wie möglich zu bewegen. Bei längeren Flugreisen beispielsweise sollten sie mindestens alle zwei Stunden aufstehen und sich bewegen.

Antikoagulation

Manchen Patienten werden Gerinnungshemmer (Antikoagulanzien) gegeben. Meistens handelt es sich dabei um Heparin, das in zwei Formen erhältlich ist: als herkömmliches und als niedermolekulares Heparin. Beide Formen scheinen die gleiche Wirksamkeit aufzuweisen. Heparin ist das am weitesten verbreitete Arzneimittel zur Senkung des Risikos einer Bildung von Gerinnseln in den Wadenvenen nach einer großen Operation, insbesondere nach einem chirurgischen Eingriff an den Beinen. Es wird in geringer Dosis kurz vor dem Eingriff unter die Haut gespritzt, worauf idealerweise weitere Dosen gegeben werden, bis der betroffene Patient wieder auf den Beinen ist und gehen kann. Patienten im Krankenhaus, die ein hohes Risiko für eine Lungenembolie aufweisen (wie z. B. bei Herzinsuffizienz, Bewegungsunfähigkeit, krankhaftem Übergewicht oder früheren Blutgerinnseln), profitieren von niedrig dosiertem Heparin auch dann, wenn sie keinen chirurgischen Eingriff vor sich haben. Niedrig dosiertes Heparin erhöht die Häufigkeit von Komplikationen durch größere Blutungen nicht, kann aber dazu führen dass Wunden etwas mehr nässen.

Warfarin, ein oral einzunehmender Gerinnungshemmer, kann Patienten mit einem oder mehreren Risikofaktoren verschrieben werden. Das Mittel wird auch denjenigen Personen gegeben, die sich bestimmten Operationen mit einer besonders hohen Wahrscheinlichkeit von Gerinnseln unterziehen mussten, wie z. B. bei chirurgischen Eingriffen nach einer Hüftfraktur oder für einen Gelenkersatz. Eine Therapie mit Warfarin muss möglicherweise über mehrere Wochen oder Monate fortgeführt werden. Niedermolekulares Heparin eignet sich für Patienten in dieser Situation ebenfalls.

Zu den neueren Antikoagulanzien zählen Hirudin, das die Produktion von Thrombin hemmt (einem Stoff, der die Bildung von Blutgerinnseln fördert), sowie Danaparoid und Fondaparinux, welche die Bildung anderer Stoffe zur Förderung der körpereigenen Gerinnungsbildung hemmen. Diese Arzneimittel haben sich bei der Vorbeugung als wirksam erwiesen, wobei noch immer untersucht wird, ob sie im Vergleich zu Heparin irgendwelche Vorteile aufweisen.

Physikalische Maßnahmen

Besonders bei älteren Menschen kann das Risiko der Bildung von Blutgerinnseln nach einem chirurgischen Eingriff durch elastische Kompressionsstrümpfe, Beinübungen und andere Aktivitäten sowie durch das möglichst rasche Verlassen des Bettes reduziert werden. Für Menschen, die ihre Beine nicht bewegen können, gibt es Geräte, die auf die Beine rhythmisch Druck ausüben und so das Blut in den Beinen im Fluss halten. Allerdings reichen diese Apparate nicht aus, um die Bildung von Blutgerinnseln bei Patienten zu verhindern, die sich einer Hüft- oder Knieoperation unterziehen mussten.

Behandlung

Die Behandlung einer Lungenembolie beginnt mit einer Behandlung der Symptome. Sauerstoff wird gegeben, wenn der Sauerstoffspiegel im Blut niedrig ist. Analgetika werden zur Schmerzlinderung eingesetzt. Bei niedrigem Blutdruck wird intravenös Flüssigkeit gegeben, manchmal auch zusammen mit blutdrucksteigernden Arzneimitteln. Künstliche Beatmung (mit einem Beatmungsschlauch) kann notwendig werden, wenn sich eine respiratorische Insuffizienz einstellt.

Antikoagulation

Gerinnungshemmende Arzneimittel wie Heparin werden vorbeugend eingesetzt, damit sich bestehende Blutgerinnsel nicht vergrößern und keine zusätzlichen Gerinnsel gebildet werden. Für eine rasche Wirkung wird Heparin intravenös verabreicht, wobei die Dosierung sehr sorgfältig eingestellt wird. Dabei wird versucht, innerhalb von 24 Stunden nach Behandlungsaufnahme die volle gerinnungshemmende Wirkung zu erreichen. Niedermolekulares Heparin ist wahrscheinlich ebenso wirksam wie herkömmliches Heparin, muss aber nicht anhand von Bluttests überwacht werden, wie sie für herkömmliches Heparin normalerweise empfohlen werden. Als Nächstes wird Warfarin verabreicht, das ebenfalls die Bildung von Gerinnseln hemmt, wobei es länger dauert, bis sich eine Wirkung zeigt. Da Warfarin oral eingenommen wird, kann es auch langfristig eingesetzt werden. Heparin und Warfarin werden während fünf bis sieben Tagen zusammen gegeben, bis sich aus Bluttests ergibt, dass das Warfarin eine Bildung von Gerinnseln verhindert. Danach wird Heparin abgesetzt.

Wie lange Antikoagulanzien angewendet werden, richtet sich nach der Situation der Betroffenen. Wurde die Lungenembolie etwa durch einen vorübergehenden Risikofaktor wie z. B. einen chirurgischen Eingriff verursacht, wird die Behandlung zwei oder drei Monate fortgesetzt. Handelt es sich bei der Ursache um ein längerfristiges Problem wie anhaltende Bettlägerigkeit, muss die Behandlung drei bis sechs Monate, manchmal aber auch auf unbestimmte Zeit fortgeführt werden. Wer zum Beispiel aufgrund einer vererbten Blutgerinnungsstörung wiederholt Lungenembolien hat, muss in der Regel unbegrenzt Antikoagulanzien einnehmen. Während der Einnahme von Warfarin müssen sich Betroffene von Zeit zu Zeit einer Blutuntersuchung unterziehen, damit die Dosierung überprüft und gegebenenfalls angepasst werden kann.

Die gerinnungshemmende Wirkung von Warfarin kann durch Veränderungen in der Ernährung und den Einsatz anderer Arzneimittel beeinflusst werden. Wenn die Blutgerinnung übermäßig gehemmt wird, können schwere Blutungen in verschiedenen Körperorganen auftreten. Da recht viele Arzneimittel eine Wechselwirkung mit Warfarin eingehen können, sollten Patienten, die Antikoagulanzien einnehmen, unbedingt ihren Arzt konsultieren, bevor sie ein anderes Mittel einnehmen. Dies gilt auch für Arzneimittel, die ohne Rezept erhältlich sind (nicht verschreibungspflichtige Medikamente), wie z. B. Paracetamol oder Aspirin, Kräuterpräparate und Nahrungsergänzungsmittel. Auf Lebensmittel, die viel Vitamin K enthalten (d. h., die einen Einfluss auf die Blutgerinnung haben), wie z. B. Broccoli, Spinat, Grünkohl und anderes grünes Blattgemüse, Leber, Grapefruit und Grapefruitsaft sowie Grüntee, muss möglicherweise verzichtet werden.

Thrombolyse

Thrombolytische Arzneimittel wie Streptokinase oder Alteplase lösen Blutgerinnsel allmählich auf. Sie können bei Patienten eingesetzt werden, die aufgrund einer Lungenembolie in Lebensgefahr sind. Außer in absoluten Notfällen dürfen diese Arzneimittel aber nicht an Patienten verabreicht werden, die in den vergangenen zwei Wochen operiert wurden, schwanger sind, vor kurzer Zeit einen Schlaganfall hatten oder zu hartnäckigen Blutungen neigen.

Physikalische Maßnahmen

In manchen Kliniken wird bei einer massiven Lungenembolie mit Lebensgefahr für den Patienten versucht, den Embolus mithilfe eines in die Pulmonalarterie eingeführten Katheters aufzubrechen. Bei einer schweren Embolie kann ein chirurgischer Eingriff lebensrettend sein, bei dem der Embolus operativ aus der Pulmonalarterie entfernt wird. Auch längere Zeit bestehende Blutgerinnsel in einer Pulmonalarterie, die anhaltende Kurzatmigkeit und pulmonale Hypertonie (hohen Blutdruck in der Pulmonalarterie) verursachen, werden operativ entfernt.

Eine Membran kann chirurgisch in die Hauptvene im Bauchraum eingesetzt werden, die das Blut aus den Beinen und dem Becken zur rechten Herzkammer zurückführt (siehe Schirme: Eine Art der Vorbeugung von Lungenembolie). Ein solcher Filter kann angebracht sein, wenn trotz der Behandlung mit Gerinnungshemmern immer wieder Embolien auftreten oder wenn Antikoagulanzien nicht eingesetzt werden können oder schwere Blutungen auslösen. Da Gerinnsel meist in den Beinen oder im Beckenraum entstehen, kann der Filter in der Regel verhindern, dass sie in die Pulmonalarterien transportiert werden. Neuere Filter lassen sich auch wieder entfernen. Dies beugt Komplikationen vor, die bei einem permanenten Einsatz einer solchen Membran entstehen können.

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